抗生素的合理运用

关于抗生素的合理运用第1页，课件共74页，创作于2023年2月永恒的话题-抗感染与耐药古老的问题永远的思考第2页，课件共74页，创作于2023年2月2011年，WHO世界卫生日主题抗菌素耐药性“今天不采取行动，明天就无药可用”细菌耐药已成为全球性公共卫生问题VRE万古霉素耐药肠球菌碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌泛耐药革兰阴性杆菌(NDM-1,CRE)MRSA第3页，课件共74页，创作于2023年2月在美国买枪易而购抗生素难在中国买枪难而购抗生素易第4页，课件共74页，创作于2023年2月抗生素滥用的现状各种药店均可随意购买抗生素饲料中添加抗生素医疗处方中常开抗生素家庭药箱中常备抗生素感冒发烧先服抗生素第5页，课件共74页，创作于2023年2月发热性疾病感染

41%肿瘤18%风湿免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%第6页，课件共74页，创作于2023年2月感染性疾病

根据资料统计在感染性疾病中,细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占50%左右第7页，课件共74页，创作于2023年2月滥用抗生素的方式对病原体或感染无效或疗效不强的药物剂量不足或过大用于无细菌并发症的病毒感染给药时间或途径不当感染已控制仍用第8页，课件共74页，创作于2023年2月抗生素滥用的后果抗菌素合理应用－药－治病救命应用不当－毒,可致药源性疾病,如毒性反应、变态反应、二重感染、细菌耐药第9页，课件共74页，创作于2023年2月过分依赖抗菌素而忽视机体或其它,如外科引流、清创产生耐药或多重感染未改用他药无指征预防用药第10页，课件共74页，创作于2023年2月给何人用药？何时用药？用何种药？如何用药及用多少？用多长时间？热点问题第11页，课件共74页，创作于2023年2月给何人用药？Whotogiveto?正确的判断疾病诊断病原确定病情判断标本采取抗生素选择第12页，课件共74页，创作于2023年2月重视无菌部位的标本：血培养当前血培养存在的问题：报告不及时阳性率采样时污染培养一次（单部位）作为诊断依据采血量不够（与培养基比例不正确）采样时间不正确少（不）做厌氧培养第13页，课件共74页，创作于2023年2月掌握血培养的指证发热≥38℃或低温≤36℃，寒战，白细胞增多（计数大于10.0×109/L，特别有“核左移”时），皮肤粘膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等，或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。新生儿可疑BSI，应该同时做尿液和脑脊液培养。对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做血培养。第14页，课件共74页，创作于2023年2月确定炎症的血清学指标CRPPCT脓毒症生物标记第15页，课件共74页，创作于2023年2月这个问题容易回答

尽快何时用药？Whentogive?第16页，课件共74页，创作于2023年2月用何种药？

Whattogive?耐药性的地域性变化及特点抗生素特性单药或双重覆盖第17页，课件共74页，创作于2023年2月抗生素特性用何种药？Whattogive?

第18页，课件共74页，创作于2023年2月-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、头霉素、碳青霉烯等

氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、阿米卡星等

四环素类：四环素等

氯霉素类：氯霉素等

大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、螺旋霉素等

林可霉素和克林霉素类：克林霉素等

多肽类：万古霉素、替考拉宁、多粘菌素等

利福霉素类：利福霉素等

其他抗菌药物：磷霉素等

化学合成药物：喹诺酮、磺胺类、噁唑烷酮、呋喃类、甲/替硝唑等抗菌药物的分类第19页，课件共74页，创作于2023年2月-内酰胺类抗生素ORSCOOHNORCCOOHNRORSCOOHNR第20页，课件共74页，创作于2023年2月

青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类抗生素β-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类头霉素类单环类氧头孢烯类-内酰胺类抗菌药物的分类第21页，课件共74页，创作于2023年2月青霉素类penecillins特点:

杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青霉素G大剂量CSF浓度高过敏反应率高ORSCOOHN第22页，课件共74页，创作于2023年2月类别代表药物抗菌谱适用感染天然青霉素类青霉素G青霉素V钾G+球菌：除肠球菌外的G+球菌，对产酶葡萄球菌无效G-杆菌：无效社区感染广谱青霉素类氨苄西林阿莫西林G+球菌：除肠球菌外的G+球菌，对产酶葡萄球菌无效G-杆菌：主要是肠杆菌科细菌对绿脓杆菌无效社区感染及部分医院感染耐酶青霉素类苯唑西林氯唑西林G+球菌：除肠球菌外的G+球菌，对产酶葡萄球菌有效G-杆菌：无效葡萄球菌引起的社区感染及医院感染酰脲类青霉素哌拉西林美洛西林G+球菌：除肠球菌外的G+球菌，对产酶葡萄球菌无效G-杆菌：对包括绿脓杆菌在内的大多数G-杆菌有效社区感染及医院感染第23页，课件共74页，创作于2023年2月类别代表药物抗菌作用特点葡萄球菌链球菌大肠杆菌绿脓杆菌第一代头孢氨苄头孢唑林++UrineonlyR第二代头孢呋辛头孢丙烯+++R第三代头孢曲松头孢噻肟R++R头孢哌酮头孢他啶R+-++第四代头孢匹罗头孢吡肟++++头孢菌素类

Cephalosporins第24页，课件共74页，创作于2023年2月第一代头孢菌素特点对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性对ß-内酰胺酶不稳定半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性品种头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶头孢烯第25页，课件共74页，创作于2023年2月第一代头孢菌素适应证头孢唑啉血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶抗菌谱及适应证同头孢氨苄第26页，课件共74页，创作于2023年2月第二代头孢菌素特点对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对ß-内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯适应证敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染第27页，课件共74页，创作于2023年2月第三代头孢菌素特点对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-

菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好对ß-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹胺第28页，课件共74页，创作于2023年2月第四代头孢菌素

特点与三代头孢相比抗菌谱更广对G－菌作用强，对肠杆菌属等G－菌产生的AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强对细胞膜的通透性强

几乎全部经肾脏排泄

适应证多重耐药菌所致的医院内感染中性粒细胞减少致难治性感染耐药肺炎链球菌感染品种头孢吡肟Cefpirome、头孢匹罗等。四价氮原子第29页，课件共74页，创作于2023年2月ß-内酰胺酶抑制剂合剂

βlactam/βlactamaseinhibitor

酶抑制剂品种舒巴坦（Sulbactam)克拉维酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性对多数质粒介导的和部分染色体介导的ß-内酰胺酶有强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦>舒巴坦>克拉维酸合剂的抗菌作用主要取决于β内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性合剂不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性第30页，课件共74页，创作于2023年2月ß-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证

产β内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗需氧菌、产酶菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于β内酰胺类敏感菌感染、非产β内酰胺酶耐药菌感染第31页，课件共74页，创作于2023年2月品种亚胺培南Imipenem、美罗培南Meropenem

帕尼培南Panipenem、厄他培南Ertapenem

比阿培南Biapenem抗菌谱－极广需氧G+菌：链球菌属、MSSA等肠杆菌科，对ESBL稳定性高铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）厌氧菌适应证多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗不良反应亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染1碳青霉烯类

Carbapenems第32页，课件共74页，创作于2023年2月头霉素类

Cephamycins品种头孢西丁Cefoxitin，头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan抗菌活性与第二代头孢菌素相似也有将头霉素类归入第二代头孢菌素抗菌特点对ESBL稳定对厌氧菌、军团菌有效适应证敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药7α第33页，课件共74页，创作于2023年2月单酰胺类

Monobactams品种

氨曲南Aztreonam抗菌谱

窄对肠杆菌科和绿脓具强大作用对G＋菌无抗菌活性适应证

适用于各类G－菌感染不良反应

少与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者第34页，课件共74页，创作于2023年2月氨基糖苷类

第35页，课件共74页，创作于2023年2月氨基糖苷类

Aminoglycosides特点：抗菌谱广主要作用于G-菌对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用品种：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星链霉素链霉胍第36页，课件共74页，创作于2023年2月大环内酯类

第37页，课件共74页，创作于2023年2月大环内酯类

Macrolides品种14元环红霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin罗红霉素Roxithromycin地红霉素Dirithromycin15元环：阿奇霉素Azithromycin16元环:麦迪霉素Midecamycin乙酰麦迪霉素Acetylmidecamycin,Miocamycin乙酰螺旋霉素Acetylspiramycin交沙霉素Josamycin红霉素第38页，课件共74页，创作于2023年2月特点抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌国内肺炎链球菌等G＋菌对其耐药性高（>70%）不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎大环内酯类

Macrolides第39页，课件共74页，创作于2023年2月糖肽类

第40页，课件共74页，创作于2023年2月糖肽类

Glycopeptides品种万古霉素Vancomycin去甲万古霉素Norvancomycin替考拉宁Teicoplanin特点主要作用于各种G＋菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性C66H75Cl2N9O24·HCl

MW1485Vancomycin第41页，课件共74页，创作于2023年2月糖肽类Glycopeptides适应证万古霉素及去甲万古霉素金葡菌（包括MRSA)及肠球菌所致败血症、心内膜炎、异物相关感染PRSP所致脑膜炎粒细胞缺乏者感染口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎替考拉宁MRSA及MRSE所致败血症、骨髓炎、肺炎、异物感染链球菌属及肠球菌属所致严重感染粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染第42页，课件共74页，创作于2023年2月多肽类

第43页，课件共74页，创作于2023年2月多粘菌素类Polymyxins主要品种：多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（粘菌素，colistin）药效学对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性多粘菌素B优于多粘菌素E药动学：主要由肾脏排出，t1/26h不良反应：肾毒性22％（多粘菌素B较E明显）神经毒性第44页，课件共74页，创作于2023年2月磷霉素类

第45页，课件共74页，创作于2023年2月磷霉素Fosfomycin特点抗菌谱广，对MRS等耐药菌有效与其他抗菌药无交叉耐药及交叉过敏不良反应少见1g磷霉素含钠0.32g，控制钠盐摄入者需注意适应证常与其他抗菌药合用治疗多重耐药菌感染如与万古霉素联合治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染磷霉素氨丁三醇口服用于治疗单纯下尿路感染、肠道感染第46页，课件共74页，创作于2023年2月化学合成抗菌药物第47页，课件共74页，创作于2023年2月喹诺酮类Quinolones

常用品种第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星、左氧氟沙星第四代：新喹诺酮类（newerquinolones）加替沙星、莫西沙星、吉米沙星环丙沙星第48页，课件共74页，创作于2023年2月

特点抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其对GNB具有强大抗菌活性。体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度。半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便。多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗。喹诺酮类Quinolones第49页，课件共74页，创作于2023年2月喹诺酮类Quinolones不良反应胃肠道反应：最常见中枢神经系统反应：失眠、头晕、头痛较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作肌肉骨骼系统：不用于<18岁儿童其他：肝肾功能损害、光敏反应、过敏反应等适应证敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织、骨关节、腹腔胆道感染伤寒的成人首选药物耐药结核的二线用药第50页，课件共74页，创作于2023年2月噁唑烷酮类oxazolidinones利奈唑胺（Linezolid）作用于核糖体50S亚单位，抑制蛋白合成对革兰阳性菌包括MRSA、VRE、PRSP具良好抗菌作用主要由肾脏排出,t1/2ß4.5~5.5h适用于：成人及儿童的医院及社区获得性肺炎单纯性及复杂性皮肤软组织感染万古霉素耐药肠球菌感染糖尿病足感染不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升高、肌酐升高等

第51页，课件共74页，创作于2023年2月四环素类---替加环素抗菌药物革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌MRSAMRCNSVRE其他ESBLCR-ABCREPA其他替加环素√√√√√√√×√√万古霉素√√×√×××××√利奈唑胺√√√√×××××√碳青霉烯×××√√××√√√MRSA:耐甲氧金黄色葡萄球菌；

MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌；

VRE:耐万古霉素肠球菌；ESBL:产超广谱β-内酰胺细菌；CR-AB:耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌；CRE：耐碳青霉烯肠杆菌；PA：铜绿假单胞菌。√：具有抗菌活性；×：无抗菌活性。替加环素（原研）SFDA批准说明书；热病，第41版第52页，课件共74页，创作于2023年2月

如何用、用多少

-Howandhowmuch?抗菌治疗的影响因素抗菌药物的PK/PD第53页，课件共74页，创作于2023年2月抗菌治疗效果的影响因素抗菌药物/微生物相互关系（Bug/Drug)药物种类、给药方式；细菌种类、敏感性、毒力等药物对人体作用（Bod/Drug)毒性患者的免疫状况（Body/Bug)种族、年龄、基础疾病等心理因素患者、家庭、朋友心理因素社会因素第54页，课件共74页，创作于2023年2月

高于MIC时接近固定杀菌率与药物浓度无关

达到MIC时开始具有杀菌能力血药浓度大于最低抑菌浓度的时间通常表示为给药间隔的%，或24小时的%T>mic

Pharmacokinetics/PharmacodynamicsCmaxAUCT>mic第55页，课件共74页，创作于2023年2月ß-内酰胺类:Time>MIC氨基糖苷类:剂量依赖万古霉素:?Time>MIC氟喹诺酮类:Peak/MICAUC/MIC时间依赖浓度依赖杀菌特性第56页，课件共74页，创作于2023年2月时间与浓度依赖性抗菌药物的区分投药方法代表药物特点与分类时间依赖杀菌作用非浓度依赖无PAE青霉素类，四环素第一、二、三代头孢氨曲南,阿齐霉素，缩短投药间隔，尽量延长超MIC时间浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好PAE氨基甙类，甲硝唑喹诺酮类提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日一次（介于二者之间杀菌作用非浓度依赖有一定PAE第四代头孢碳青霉烯类，万古霉素大环内酯，林可霉素介于二者之间第57页，课件共74页，创作于2023年2月浓度依耐性抗生素抗生素的活性随药物浓度增加而增加临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC>10;AUC/MIC≥125(FQ)这类药物有：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素第58页，课件共74页，创作于2023年2月浓度非依耐性抗菌药物抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上这类药物有：β-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、可林霉素、恶唑烷酮第59页，课件共74页，创作于2023年2月青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济第60页，课件共74页，创作于2023年2月合理应用抗生素

根据药代动力学和感染部分选药化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类危重病合并金葡菌、绿脓杆菌：万古霉素、复达欣、泰能、罗氏芬+丁安卡那联合用药对绿脓杆菌有协同作用第61页，课件共74页，创作于2023年2月合理应用抗生素

制定抗生素应用指南膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素病情轻可口服，中度可肌肉注射，病重可联合静点2-3种抗生素用抗生素前必须清除病灶，如脓肿引流或切开各级医师开药范围低年资住院医师用二代头孢菌素，主治医师可用三代头孢或联合其他抗生素，副主任医师以上可用第四代头孢菌素或泰能，美罗培南第62页，课件共74页，创作于2023年2月合理应用抗生素

原则上使用窄谱抗生素广谱抗生素需控制用药时间，重症感染可联合应用2-3个窄谱抗生素抗生素应用3天，不好则换，有效可再连续应用3-4天预防用药和治疗用药有区别预防用药是指在清洁手术时使用抗生素，有感染者称治疗用药。第63页，课件共74页，创作于2023年2月抗生素在老年人中的应用尽量避免使用毒性大的抗菌药物可减量应用毒性低的ß－内酰胺类抗生素宜用杀菌剂第64页，课件共74页，创作于2023年2月抗菌药物在孕妇的应用禁用有致畸或明显毒性的药物，如四环素类、磺胺类、TMP、氯霉素、甲硝唑、利福平药物对母体和胎儿有一定的毒性作用或影响者，应避免在妊娠期应用，如氨基糖甙类、万古霉素、喹喏酮类、异烟肼等第65页，课件共74页，创作于2023年2月创伤时抗菌素应用选择广谱，有效(杀菌而非抑菌)，能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌素，兼顾安全、价廉心血管头颈胸腹壁四肢主要为葡萄球菌，选用第一代头孢菌素，如头孢唑啉，头孢拉定腹盆腔手术主要为G-菌，选头孢二代，头孢三代，如头孢呋辛，头孢噻肟第66页，课件共74页，创作于2023年2月创伤时抗菌素应用下消化道、妇产科、口咽手术易有厌氧菌感染，第２、３代头孢菌素加甲硝唑，或用同时具有抗厌氧菌的哌拉西林肝胆手术可用在肝胆组织中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮第67页，课件共74页，创作于2023年2月

初始治疗用青霉素第一时间选择正确花费少剂量低一开始就重拳出