小儿咳嗽的诊疗

小儿咳嗽的诊疗第一页，共31页。概述小儿咳嗽是非常常见的临床症状，是儿童呼吸科就诊者中最常见的主诉之一咳嗽、咳痰、喘息为儿童呼吸系统疾病的三大症状咳嗽不仅传播病原微生物，同时影响睡眠和生活质量咳嗽的频度、强度及特点也常反映疾病的程度和特点第二页，共31页。小儿咳嗽的特点小儿咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不畅，出现气道梗阻，尤其小婴儿；小儿咳嗽有些伴有喘息，特别小婴儿如喘息性支气管炎、毛细支气管炎等吼喘较明显；咳嗽性质：呼吸道感染早期多为干咳，疾病进展常伴有痰的咳嗽；第三页，共31页。咳嗽的有利作用■防止异物、细菌等进入下呼吸道■清除已进入气道的异物■清除过多的分泌物（排痰功能）■在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等■防止感染扩散第四页，共31页。咳嗽的有害影响胸内压增高产生暂时性大脑缺血，咳嗽晕厥、头痛等面颈部小静脉出血增加食道返流、气胸、嵌顿疝的发生等第五页，共31页。咳嗽反射咳嗽是一种复杂的高协调的防御反射气道分泌物的积聚，刺激末梢神经感受器→传入神经→延髓咳嗽中枢→传出神经→呼吸道肌群→咳嗽第六页，共31页。痰液组成成分粘液、酸性糖蛋白电解质上皮细胞和白细胞DNA第七页，共31页。咳嗽分类和定义儿科咳嗽分类：■急性咳嗽；■慢性咳嗽（慢性≥4周）；■咳嗽性质：临床又分为干咳、痉挛性咳、阵挛性咳、犬吠样咳嗽、百日咳样咳嗽等；■咳嗽伴随症状：咽痛、耳痛、流涕、发热、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困难、喘息等；第八页，共31页。小儿咳嗽的常见病因急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃体炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎、哮喘、吸入综合征、过敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽：反复呼吸道感染、哮喘相关性咳嗽[咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽]、胃食管返流性咳嗽、上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征如鼻炎、鼻窦炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等，即鼻腔分泌物通过鼻后孔倒流引起的咳嗽）等第九页，共31页。小儿咳嗽的病因诊断在治疗咳嗽时应注意查明病因，认真询问病史和查体急性咳嗽：急性咳嗽病因相对容易明确；慢性咳嗽：明确病因诊断有时较困难，需详细了解病史，询问症状的起始和发展及用药情况，仔细查体；进行对诊断有帮助的辅助检查；第十页，共31页。不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因婴儿幼儿少儿胃食道反流（GER）病毒感染后气道高反应哮喘感染先天畸形先天畸形哮喘PNDS咽扁桃体炎先心病被动吸烟环境污染被动吸烟GER气道异物异物吸烟支气管扩张喘息支气管扩张心因性咳嗽结核第十一页，共31页。咳嗽的诊断程序■病史、体检、血常规、胸部X线片■肺功能、扩张试验、激发试验■过敏原、IgE测定■日夜峰流速监测■耳鼻喉科和咽喉镜检查■鼻窦X线摄片/CT检查■食道钡餐和24小时食道下端PH值监测（胃食道反流）■纤支镜、痰细胞学和心脏检查■免疫功能第十二页，共31页。慢性咳嗽-误诊、漏诊原因临床资料不全面、不完整、不正确临床思维和判断不当病情不典型、罕见病设备条件和开展项目的限制病人依从性差第十三页，共31页。慢性咳嗽常见病因及临床特点1、后鼻道分泌物滴漏综合征：PND引起的慢性咳嗽在临床上极为常见,约占儿科慢性咳嗽的30%--50%。PND通过鼻后部下滴的分泌物刺激咽喉部咳嗽感受器引起而咳嗽。慢性过敏性、血管运动性鼻炎,鼻咽部的急性炎症,副鼻窦炎等均可引起后鼻道分泌物下滴。患儿常表现为喉部发痒、疼痛、咳嗽,咳嗽往往在入睡前后比较明显。痰呈黏液性。部分患儿喉部有分泌物流动感,常因咽喉部不适出现反复的清喉动作。咽后壁可见分泌物和结节状淋巴滤泡增生。

第十四页，共31页。2、高反应性呼吸道疾病是一个以反复咳嗽或喘息发作为主的临床症候群,原因较复杂,且咳嗽持续时间和程度有很大的差异,也是引起慢性咳嗽常见的原因之一。高反应性呼吸道疾病有一定的遗传倾向,可能通过平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器所致。临床表现为长期或反复的咳嗽过程,清晨和深夜咳嗽较重,白天剧烈或哭吵后会加重,有时有喘息发作。抗生素治疗往往无效,而对支气管扩张剂有较好的反应。第十五页，共31页。年长儿高反应性呼吸道疾病主要为咳嗽变异性哮喘,部分存在呼吸道过敏,有一定的季节性。引起高反应性呼吸道的因素,除了过敏与病毒感染外,一些非特异性刺激,如被动吸烟、家庭装璜污染等;一些宫内肺部感染,以及肺发育不良、早产儿等肺部发育异常;这些患儿如有一些因素诱发,咳嗽会持续较长时间第十六页，共31页。3.吸入综合征主要是指呼吸道反复、少量吸入液体(胃酸、奶汁或上呼吸道分泌物等)或固体物质(胃内容物),长期刺激呼吸道引起慢性咳嗽。其中较为常见胃食管反流,GER可引起慢性咳嗽,约占慢性咳嗽的10%--20%。胃内容物反流可以刺激食管远端黏膜咳嗽感受器,也可吸入呼吸道造成剧烈咳嗽。GER的病因可以是胃食道的结构性异常,也可以由于使用一些药物(如氨茶碱、B受体兴奋剂、红霉素等)、食物(巧克力、咖啡)引起。大部分患儿有回乳或食道烧灼感,婴幼儿往往在饱食平卧后出现咳嗽,甚至喘息发作。24h食管pH值测定是诊断GER最有价值的方法,也可用放射同位素检查。第十七页，共31页。4.慢性迁移性或局灶性感染婴幼儿期的支原体感染,由于免疫功能不成熟,机体清除病原体能力不足,造成长期携带状态;临床上出现反复咳嗽,甚至喘息发作;X线胸片表现出间质性改变。肺部结核杆菌感染,特别是原发感染,临床表现不典型,以长期咳嗽为主要表现,应及时摄胸部正侧位片和结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)皮试。百日咳杆菌、类百日咳杆菌感染引发的咳嗽比较剧烈,未经适当的治疗,症状会持续一段时间。此外,局灶性感染病灶如慢性扁桃体炎、各种原因引起的支气管扩张、肺脓肿等均可成为慢性咳嗽的病因。第十八页，共31页。5.心因性或习惯性咳嗽随着学习压力的增加,或者一些慢性病灶的长期刺激,一些患儿出现心因性或习惯性咳嗽,咳嗽往往激烈、持续不断,动作比较夸张,但改变环境或注意力以及入睡后咳嗽消失,诊断本病必须排除其他引起慢性咳嗽的原因第十九页，共31页。小儿咳嗽疾病的处理一般治疗：休息、多饮水、清淡饮食、注意呼吸道隔离；病因治疗：抗病毒、抗细菌感染（防止滥用抗生素）、抗过敏；第二十页，共31页。小儿咳嗽疾病的处理对症治疗：针对发热、鼻塞、咽痛、热性惊厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、镇静、雾化吸入等；免疫调节剂；第二十一页，共31页。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用常用祛痰药愈创木酚甘油醚：口服后通过刺激胃粘膜，反射性引起痰液分泌增加，降低痰液粘稠度，易于咳出；本品有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎和肾炎患者。氨溴索：是必嗽平体内代谢物，是痰液稀化药物，降低痰液粘度；第二十二页，共31页。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用常用减充血药：盐酸伪麻黄碱；适用于减轻感冒、过敏性鼻炎、鼻炎及鼻窦炎引起的鼻充血症状。第二十三页，共31页。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用常用镇咳剂氢溴酸右美沙芬：中枢性镇咳药，2岁以下无剂量；喷维托林：又称咳必清，5岁以下儿童不建议使用；可待因：镇咳作用强而迅速，儿童不宜使用；第二十四页，共31页。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用常用镇咳剂福尔可定：中枢性镇咳药；

（1）.福尔可定：具有中枢性镇咳作用。福尔可定成瘾性比可待因小，在人体内不会代谢产生吗啡。（2.）盐酸苯丙烯啶：有中枢镇静作用的抗过敏药物。（3）.盐酸伪麻黄碱：为拟肾上腺素药，可收缩鼻粘膜血管，减轻鼻塞、流涕症状。（4.）愈创木酚甘油醚：为恶心祛痰剂，通过刺激胃粘膜，引起轻微的恶心而反射性地使呼吸道腺体分泌增加，痰液稀释而易于咳出。（5）.海葱流浸液：为草本植物提取液，有催吐化痰作用。（6）.远志流浸液：为草本植物提取液，具有反射中枢神经作用，使肺部小支气管扩大，使痰液能顺利吐出，有化痰作用。第二十五页，共31页。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用常用支气管扩张剂氨茶碱：直接松弛呼吸道平滑肌，不良反应烦躁、恶心呕吐、心动过速、惊厥或呼吸心跳抑制等；沙丁胺醇：舒喘灵，为选择性β2受体激动剂，有较强的支气管扩张作用。口服，雾化吸入；特布他林：博利康尼，支气管扩张作用较沙丁胺醇弱；第二十六页，共31页。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用常用支气管扩张剂丙卡特罗：美普清，支气管扩张作用更强，同时又抗组胺、抗过敏作用。﹤6岁安全性尚有争议；克仑特罗：易坦净中含有，有较强的支气管扩张作用，口服，雾化吸入；儿童剂量和安全性尚待积累；以上快速类支气管扩张剂，常见不良反应有肌肉震颤、心率增快、或头晕、头痛、失眠呕吐等，用药时应密切观察；第二十七页，共31页。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用常用支气管扩张剂沙美特罗：可持续12小时支气管扩张作用，常与激素同用，用于4岁以上儿童；福莫特罗：安通克，有较快速的支气管扩张作用；以上两类为长效类支气管扩张剂，常见副作用同短效类，有肌肉震颤、心率增快、高血压等，

建议不宜单独用，主要与吸入激素合用；第二十八页，共31页。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用常用抗组胺药马来酸氯苯那敏：抗组胺、抗胆碱作用，口干、嗜睡；异丙嗪：抗组胺、止吐、镇静催眠，不良反应有口干、痰粘稠、嗜睡，小婴儿呼吸抑制作用；西替利嗪：属第二代抗组胺药，不良反应