脓毒血症指南

关于脓毒血症指南第1页，课件共39页，创作于2023年2月脓毒症管理指南背景2016严重脓毒症和脓毒症休克指南简介我科重症患者分层管理管理方案目录第2页，课件共39页，创作于2023年2月脓毒症管理指南背景脓毒症定义

感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。第3页，课件共39页，创作于2023年2月脓毒症管理指南背景全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者：

体温＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg或机械通气白细胞计数〉12*109/L或<4*109/L脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。第4页，课件共39页，创作于2023年2月脓毒症管理指南背景严重脓毒症：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。脓毒症诱发的低血压：收缩压＜90mmHg和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。第5页，课件共39页，创作于2023年2月脓毒症管理指南背景指南制定背景：美国每年约有75.1万例严重脓毒症患者，全球估计每年1800万例，每年以1.5%速度增加。脓毒症患者总体病死率28.6%，严重脓毒血症和脓毒症休克患者病死率分别为25-30%和40-70%，治疗耗资巨大，占总消费的40%。第6页，课件共39页，创作于2023年2月危重病的医师面对sepsis挑战对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前没有被广泛接受sepsis定义没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊sepsis迫切需要更早期诊治sepsis需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作

6.缺乏sepsis诊治方面专业的培训第7页，课件共39页，创作于2023年2月脓毒症管理指南背景巴塞罗那宣言：2002年10月---全球拯救脓毒症运动倡议，发表了《巴塞罗那宣言》。2003年12月制订了第一个国际公认的指南----2004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南。2006—2007年，在2004版指南基础上，采用改良Delphi方法，证据质量采用已确定的推荐、鉴定、研制、评价分级标准。指南推荐应用范围1）明确针对严重脓毒症患者2）针对极有可能发展为脓毒症的危重患者3）儿科患者证据质量的划分第8页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南指南内容包括:早期（6h内）复苏诊断方法抗生素应用、控制感染源液体治疗（升压药、正性肌力药物治疗、内固醇激素、重组人活化蛋白C、血液制品应用、机械通气治疗、血糖控制等）第9页，课件共39页，创作于2023年2月最新的sepsis处理策略及时鉴别和诊断病人；快速确定病原菌，及时、适当地采用抗

菌治疗；改善通气技术（低压力通气）；适当的（目标指导性的）血液动力学支持；针对性的药物治疗（[活性的]drotrecoginalfa）；免疫治疗；控制血糖（加强胰岛素治疗）；适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和透析治疗）；技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程第10页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症管理指南概况2016严重脓毒症解读我科临床管理方案目录第11页，课件共39页，创作于2023年2月2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（一）液体复苏和血管活性药物的应用Ⅰ早期复苏：定义复苏目标1）中心静脉压8~12mmHg2)平均动脉压≥65mmHg3)尿量≥0.5ml.Kg-1.h-14)ScvO2≥70%或者SvO2≥65%第12页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（一）液体复苏和血管活性药物的应用Ⅰ早期复苏

EGDT（在作出严重脓毒症诊断后最初6h内达到血流动力学最适化并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标（goldenhourandsilverday)第13页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（一）Ⅱ液体治疗

1、推荐应用天然胶体或晶体液进行液体复苏

2、推荐液体复苏的早期目标为CVP至少8mmHg3、血管升压药和正性肌力药物使用推荐第14页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（二）病原学诊断和抗生素的应用Ⅰ病原学诊断标本送检（至少留取两份血培养标本）留取标本后尽快进行抗生素治疗（降阶梯治疗）至少做一次血培养经皮肤取标本＞48h的静脉输液导管部位取1次血培养第15页，课件共39页，创作于2023年2月2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（二）病原学诊断和抗生素的应用根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院(≥5天)、从健康护理机构(healthcare-relatedfacility)入院以及近期长期应用抗生素治疗。特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加死亡率。第16页，课件共39页，创作于2023年2月1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604.可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗7~8天，再进行评价考虑停用抗生素调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性是否48~72小时是否有临床改善在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）根据治疗规范以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查抗生素治疗策略多重耐药菌风险？否是广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌的头孢菌素/碳青霉烯类/β内酰胺-β内酰胺酶抑制剂+抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类/氨基糖苷类+万古霉素/利奈唑胺相对窄谱的抗生素治疗(头孢曲松/喹诺酮类/氨苄西林-舒巴坦/厄他培南

)第17页，课件共39页，创作于2023年2月可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌

大肠埃希菌

肺炎克雷伯菌

肠道杆菌属

变形杆菌属

粘质沙雷菌早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者嗜肺军团菌*耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不动杆菌属抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）联合抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）联合利奈唑胺或万古霉素早发性HAP致病菌和MDR菌推荐的抗生素可能的病原菌晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.*如疑有嗜肺军团菌，联合方案应包括一种大环内酯类(如阿奇霉素)或应用一种氟喹诺酮类（如左氧氟沙星或环丙沙星）而非氨基糖苷类第18页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（二）病原学诊断和抗生素的应用抗生素应用在诊断脓毒症和脓毒症休克的1h内，尽早开始静脉应用抗生素抗菌谱广，选择一种或多种对可能的细菌/真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素每天再次评估抗生素治疗效果，以达到理想抗菌效果一般使用时间为7~10d第19页，课件共39页，创作于2023年2月2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品糖皮质激素（在成年脓毒血症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松，不适用ACTH刺激试验）氢化可的松剂量≤300mg/d第20页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品rHAPC（在成年脓毒症患者引起器官功能不全，临床评估死亡风险系数高，多数患者APACHEⅡ≥25或出现多器官功能衰竭时，如无禁忌症应使用rhAPC.）有严重脓毒症而低死亡风险的患者不应用rhAPC治疗第21页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品血液制品的应用当血红蛋白＜7.0g/dl时，应输入红细胞使血红蛋白达7.0~9.0g/dl不适用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫血不适用溶栓治疗第22页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（三）脓毒症诱导急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症的机械通气治疗Ⅰ肺保护性通气策略推荐对ALI/ARDS患者的目标潮气量为6ml/KgⅡ预防VAP（床头抬高）ⅢNIV的应用Ⅳ撤机方案Ⅴ肺动脉导管的应用和液体管理第23页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（四）镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾脏替代治疗机械通气的脓毒症患者需要镇静时，推荐具有镇静目标的方案（间断或持续镇静）推荐严重脓毒症和高血糖患者应接受胰岛素以降低血糖水平（使低于8.3mmol/L)对重症感染感染和急性肾功能衰竭患者，建议选择持续肾脏代替治疗或间歇血透第24页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读碳酸氢盐治疗治疗低灌注所致乳酸酸中毒，当PH≥7.15时，不适用碳酸氢盐改善血流动力学状态或减少升压药使用第25页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（四）预防深静脉血栓、应激性溃疡、选择性消化道去污和儿童脓毒症预防深静脉血栓形成推荐应用小剂量普通肝素每日2~3次或低分子肝素SUP预防SDD（无推荐意见）第26页，课件共39页，创作于2023年2月2016严重脓毒症和脓毒症管理指南概况2016严重脓毒症解读我科重症患者分层管理方案目录第27页，课件共39页，创作于2023年2月庐江县人民医院感染科重症患者分层管理病房运行策划方案一、背景肺部感染是呼吸内科最常见的多发病，常导致严重脓毒血症及感染性休克的发生。由于在早期未及时采取适当的治疗措施和对病情进行全面的评估，常导致病情加重，最终造成患者的死亡。现有的研究表明，严重脓毒症发病第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施极有可能影响患者的预后。为提高对严重脓毒血症及感染性休克的治疗水平、降低死亡率，我们依据全球2016年拯救严重脓毒血症及感染性休克治疗指南，引进美国CodeSmart管理理念，规范重症患者诊治行为，结合医院和我科具体情况，拟成立重症患者分层管理病房。第28页，课件共39页，创作于2023年2月重症患者分层管理病房运行策划二、重症患者分层管理病房运行策划方案（一）组织结构及人员安排

1、成立重症患者分层管理病房诊疗小组

2、职责

3、需要新进护理人员2名，医师2名，才能有效运转（二）建立重症患者分层管理病房第29页，课件共39页，创作于2023年2月重症患者分层管理病房运行策划（三）运行计划1、2017年5月中旬开始试点2、用3-6个月时间进行试运行、总结经验3、2017—2018年健全、规范（四）启动准备1、医务人员培训2、制定出、入室标准3、制定、印制评价表单4、制定诊治流程5、协调检验科、ICU、心内科等科室的支持与配合。第30页，课件共39页，创作于2023年2月

患者入院（感染科）（五）诊治流程详细询问病史、查体，进行必要的实验室检查（血常规、生化、血气分析等）按评估严重败血症筛选工具进行评估、预后判断、APACHEⅡ评分（具体评分表见附表1）是否严重脓毒血症和感染性休克者是否转ICU感染科监护室感染科普通病房符合病人按方案进行诊断、治疗（早期使用抗生素、液体复苏、无创通气、器官保护等）（具体诊治流程见附表2）第31页，课件共39页，创作于2023年2月评估严重脓毒血症筛选工具

1.脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症（SIRS）。全身炎症反应综合症（SIRS），即符合下列2项及以上者：□体温＞38℃()或＜36℃（）□心率>90次/分□呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg或机械通气□白细胞〉12*109/L或<4*109/L2、脓毒症病人符合低血压（收缩压＜90mmHg和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg)，对静脉输注剂量20-40mL/kg晶体液无反应，按脓毒症休克处理。第32页，课件共39页，创作于2023年2月严重脓毒血症和脓毒症休克诊治流程

1、入选严重脓毒血症监护室标准

严重脓毒症：低灌注和乳酸酸中毒（乳酸≥4mmol/L）意识改变急性呼衰、肾衰、心衰或肝衰新发凝血功能障碍或血小板减少症脓毒症休克：脓毒症合并MAP＜70mmHg或SBP＜90mmHg，对静脉输注剂量20-40mL/kg晶体液无反应，血乳酸≥4mmol/L）。第33页，课件共39页，创作于2023年2月2、早期诊治流程图t-sepsis:诊断严重脓毒症和脓毒休克症的时间t-resuscitation:开始液体复苏时间T-ICU：进入脓毒症重症监护室的时间1hritems:

入院1小时需查全血球计数、肝功能、肾功、电解质、血乳酸、血气分析、全血球计数、凝血酶原时间(PT)/部分凝血活酶时间（PTT）/国际标准化比率（INR），皮质醇水平,给予抗生素前，进行两次血培养、尿液分析或尿培养及适当的伤口分泌物培养，肌酸磷酸激酶（CPK)，肌钙蛋白，B型尿钠肽（BNP）。2hritems:

入院2小时需行中心静脉置管，监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、CVP、MAP、SpO2。4hritems:

入院4小时首剂抗生素使用及行保护性通气策略6hritems:

入院6小时达到CVP:8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65-90mmHg或收缩压≥90mmHg；ScvO2≥70%或SvO2≥65%；心率＜120次/分。24hritems:入院24小时血糖＜150mg/dl,高压＜30cmH2o。

第34页，课件共39页，创作于2023年2月3.特殊检查（影像学检查、心电图等）4.静脉输液（液体复苏）：在最初复苏的6小时内达到复苏目标：CVP:8-12mmHg；平均动脉压（MAP）≥65mmHg或收缩压≥90mmHg；ScvO2≥70%或SvO2≥65%.；尿量≥0.5ml.kg-1.h-1。

5、静脉输液后仍持续性低血压（感染性休克）和\或乳酸＞4mmol/L,加用血管活性药物6、强心剂治疗（用于心脏