动脉粥样硬化性心血管疾病的诊治进展

动脉粥样硬化性

心血管疾病诊治进展

ASCVD指南对确诊ASCVD的定义心肌梗死病史稳定或不稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA外周动脉粥样硬化疾病其他动脉粥样硬化性疾病肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块影像学研究中的动脉粥样硬化证据冠状动脉或CT血管造影负荷超声心动图或核医学成像冠状动脉钙化评分≥300单位，

或考虑年龄、性别和种族时≥第75百分位数2013ACC/AHA指南2014NLA指南(草案)StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002/patient-centered动脉粥样硬化——应尽早关注泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞迁移，胶原增生血栓出血PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.百年胆固醇探索，

证实了胆固醇与ASCVD的关系时间人物事件1904FelixMarchand第一次提出“动脉粥样硬化”1908A.I.Ignatowski提出高脂饮食和实验性动脉粥样硬化的关系1910AdolfWindaus提出动脉粥样硬化病变中胆固醇含量高1913NikolaiN.Anichkov提出胆固醇能独立导致动脉粥样硬化病变NikolaiN.Anichkov(1885–1964)早期动脉粥样硬化认识大事记TexHeartInstJ.2006;33(4):417–423

他汀类药物的问世，

为ASCVD的防治提供了解决之道单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的

LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓形成氧化炎症反应内皮功能不良CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.他汀ASCVD对临床的意义对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性直击ASCVD“三部曲”识别ASCVD患者：知晓与认识ASCVD；了解哪些患者属于ASCVDASCVD高危人群：评估ASCVD风险治疗强调在高危患者中，立即启动适当强度的他汀治疗LDL-c水平用于评估患者依从性管理患者教育：提高ASCVD关注，提升治疗意愿与依从性疾病管理：以降低ASCVD风险为最终目标1，识别：聚焦ASCVD极高风险/高风险

--NLA指南(草案)对ASCVD的危险分层危险分层标准治疗目标考虑药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dL低风险0-1个ASCVD主要风险因素考虑已知的其他风险指标<130（<100）≥190（≥160）中等风险2个ASCVD主要风险因素建议定量风险评分考虑其他风险指标<130（<100）≥160（≥130）高风险≥3个ASCVD主要风险因素1型或2型糖尿病*伴0-1个其他ASCVD主要风险因素；同时无终末靶器官损伤证据3期或4期慢性肾病LDL-C≥190mg/dL10年内发生CHD事件的风险≥10%<130（<100）≥130（≥100）极高风险确诊ASCVD1型或2型糖尿病*≥2个其他主要ASCVD风险因素；伴有终末靶器官损伤证据<100（<70）≥100（≥70）注：对于患有ASCVD或糖尿病的患者，无论其致动脉粥样硬化性胆固醇的基线水平如何，均应给予中等强度或高强度他汀类药物治疗。/patient-centered3.高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值<100mg/dL2.糖尿病：糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+≥1危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值<70mg/dLLDL-C目标值<100mg/dL1.确诊的ASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)中-高强度他汀LDL-C目标值<70mg/dL疾病管理患者教育1

ASCVD和ASCVD高危人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022DiabetesCareVolume2014;37Suppl1:S14-803./patient-centered识别治疗管理识别治疗管理识别治疗管理2，治疗：他汀类药物的问世，

为ASCVD的防治提供了解决之道单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的

LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓形成氧化炎症反应内皮功能不良CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.他汀2治疗：对于不同类型的ASCVD患者，

选择被证实广泛获益的他汀他汀ACSCHD卒中伴高胆固醇血症糖尿病合并高胆固醇血症高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素阿托伐他汀MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）SPARCL（+）CARDS（+）ASCOT-LLA（+）辛伐他汀AtoZ（-）4S（+）无HPS（+）无普伐他汀PACT（-）LIPID（+）

CARE（+）ALLHAT-LLT（-）无无氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）无无无*”+”表示研究结果为阳性;”-”表示研究结果为阴性*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）*瑞舒伐他汀目前尚无被指南引用的ASCVD人群二级预防研究确诊的ASCVD1CurrMedResOpin.2002;18(4):220-2282JACC.2004;44:1772-7793NEnglJMed.2005;352:1425-14354JAMA.2005;294:2437-24455JAMA.2001;285(13):1711-17186NEnglJMed.2004;350(15):1495-15047NEnglJMed.2006;355:549-5598Lancet.2004;364:685-69613JAmCollCardiol.2007;49:1272-89Lancet.2003;361:1149-115820JAmCollCardiol.2009;54:2157-6310JAMA,2004,292(11):1307-1611Lancet1994,344(8934):1383-918NEnglJMed

1998;339(19):1349-5719JAMA2002,287(24):3215-22217Lancet2002;360,7–2216EurHeartJ

2002;23(24):1931-721AmHeartJ.2004,148(1):e212AmHeartJ2009;158:948-5514JAmCollCardiol.2009;54:558-6515NEnglMed1996,335(14):1001-9糖尿病ASCVD高风险3，三类ASCVD人群的他汀优化管理确诊的ASCVD糖尿病ASCVD高危冠心病ACS缺血性卒中/TIA……糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+≥1危险因素高血压+高胆固醇血症，伴有多个危险因素三类ASCVD人群的他汀优化管理确诊的ASCVD糖尿病ASCVD高危冠心病ACS缺血性卒中/TIA……糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+≥1危险因素高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素新指南推荐：ASCVD及高风险人群是他汀治疗的确切获益人群，应直接启动他汀他汀治疗的四类获益人群：临床确诊ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者；原发性LDL–C升高≥190mg/dL的患者；无ASCVD，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%的患者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dl，且10年ASCVD风险≥7.5%的患者应使用中等至高等强度他汀治疗（I，A，强推荐）阿托伐他汀10-20mg属于中等强度他汀阿托伐他汀

40-80mg属于高强度他汀StoneNJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002高血压与动脉粥样硬化

------机制与防治新观念动脉粥样硬化发病机制认识的衍进1.炎症学说

Virchow1856年

发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”这一“炎症假说”。2.脂质浸润学说

Virchow1863年

AS病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。3.氧化学说

Steinberg1973年

是脂质浸润学说的完善，认为ox-LDL是AS病变发生的中心环节4.损伤应答学说

Ross1976年

各种危险因素造成的动脉内膜损伤是AS病变发生的始动环节。动脉粥样硬化的发病机理的现代认识

迄今为止AS的确切机制尚未完全阐明，近年来较一致的认为:

多种危险因素（高血压等）↓内皮功能紊乱(炎症的启动因子)↓OX-LDL浸润→形成泡沫细胞

↓

细胞因子、炎性介质、生物酶及平滑肌细胞增值迁移↓导致动脉壁炎症↓导致动脉粥样硬化正常血管进展(Progression)目前对动脉粥样硬化的认识：

一个几乎难以逆转的过程-----Glagov’s模型Glagovetal.,NEnglJMed,1987失代偿：管腔狭窄重度CAD轻度CAD血管代偿性扩张，维持血管管腔的直径中度CAD逆转？（REVERSAL)高血压是导致动脉粥样硬化最常见的危险因素PreventionandControl(2005)1,3–15高血压可通过多种机制引起动脉粥样硬化的发生血压升高引起血管壁拉伸，增加血管内皮对低密度脂蛋白的通透性，加速了低密度脂蛋白在内膜的沉积促进或加重血管内皮功能障碍增强单核细胞的粘附导致炎症的发生高血压引起动脉粥样硬化发生的机制主要包括以下几点：Hypertension.2004;44:257-25821内皮功能受损在动脉粥样硬化的发生和进展过程中具有核心作用高血压导致内皮细胞功能障碍，为动脉粥样硬化的形成提供了土壤NEnglJMed2001;345:1337-40.炎症是连接高血压和动脉粥样硬化的桥梁高血压RAAS激活内皮功能障碍启动动脉粥样硬化进程炎症因子的表达和激活炎症细胞浸润氧化应激MedHypotheses.

2005;64(5):925-9.24高血压可引起炎症的发生导致血管受损CurrOpinNephrolHypertens15:152–158.炎症导致和促进血管内皮细胞损伤，

促进动脉粥样硬化形成Annu.Rev.Immunol.2009.27:165–97MedicineReports2011,3:5(doi:10.3410/M3-5)正常内膜很薄，一般分辨率下是观察不到的病变部位由于内膜内含有巨噬细胞、泡沫细胞等，内膜会增厚激活的白细胞粘附到血管内皮细胞通过一系列机制促进内皮细胞的损伤①促炎信号增加血管内皮细胞上粘附分子如E-选择素的表达，从而有利于内皮细胞“捕获”白细胞到血管壁②白细胞沿内皮细胞滚动③内皮细胞分泌的趋化因子激活白細胞整合素，这个过程将促进白细胞与内皮细胞之间紧密粘附④白细胞向外迁移，进入内皮细胞组织从而损伤内皮细胞，在炎症刺激下，血管平滑肌细胞增殖、迁移，包裹脂质核心成为纤维帽，最终形成动脉粥样硬化斑块炎症因子参与动脉粥样硬化形成正常血管鞘T细胞B细胞其他层流中正常的内皮细胞在被破坏的层流中的多边形内皮细胞骨髓细胞泡沫细胞巨噬细胞血管树突状细胞淋巴细胞血管腔血管斑块内膜血管中层外膜261.Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101;2.GimbroneJretal.AnnNYAcadSci.2000;902:230-240.3.Leeetal.JBiolChem.2001;276:13847-13851.血流动力学变化亦可导致高血压患者出现动脉粥样硬化受扰的血流和临界剪应力高血压动脉的生物化学阻力，导致血流剪切应力改变1、2血流动力学的改变可能导致LDL-C在动脉血管壁沉积并氧化3高血压患者血压降至正常冠心病风险仍高于正常即使血压控制，但血管损伤已形成，动脉粥样硬化进程已被加速所以高血压患者即使控制血压后，冠心病风险仍高于血压正常者BMJ1998;317:167–7128即使血压控制也无法逆转内皮损伤HypertensRes.

2002

May;25(3):475-80.29高血压防治的本质在于防治动脉粥样硬化无论一级预防还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的均是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化疾病发展过程2007年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病声明Circulation.2007;115:2761-27882010年指南首次提出高血压是“心血管综合征”强调综合干预冠心病脑卒中慢性肾病糖尿病降压综合干预早期干预防治关键减少事件多学科中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616国内外高血压指南一致强调：降压达标是根本降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重2013ESH高血压指南2JNC8高血压指南3高血压治疗的主要目标是血压达标，并维持达标1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6162.JournalofHypertension.2013;31:1281–13573.

JAMA.2014;311(5):507-520降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因2010中国高血压防治指南1高血压的治疗理念和策略HypertensionGuidelinesandSidelines

JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.“ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).”attaingoalBPandmaintaingoalBPwithinamonth达标并维持早期达标JNC8坚持的理念：降压达标

策略新方向：早期达标美国JNC指南对降压目标值的推荐一般人群：60岁及以上：＜150/90mmHg小于60岁：＜140/90mmHg18岁及以上的CKD、糖尿病患者:＜140/90mmHg2014JNC8指南22003年JNC7指南1CKD、糖尿病患者：＜130/80mmHg其余患者：＜140/90mmHgJNC7指南JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.高血压病的治疗原则其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压2级高血压3级高血压无危险因素不予处理不予处理进行数月生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗1~2个危险因素改变生活方式改变生活方式进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗≥3个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病改变生活方式改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂注：β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.降压达标是高血压治疗的主要目标，达标是获益的根本早期达标是治疗新策略，1个月不达标需调整治疗方案无论血压级别，起始单药或联合治疗平等并行，有利于病人个体化治疗人种对选择药物类别有重大影响不同人种的主要CV事件不同，预防和减少卒中为主的事件是中国特色CCB降压疗效较好，预防卒中较优，是很适合中国高血压病人的基础用药β阻滞剂仍有比较适用的人群，仍属于一线用药可借鉴之处中国特色中国的指南和临床实践能从JNC8借鉴什么?血栓是导致ASCVD临床事件的元凶什么是动脉粥样硬化血栓形成（AT）?

动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成斑块破裂11.FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.2.ArbustiniEetal.Heart1999;82:269–72.心绞痛:稳定性

不稳定性心肌梗死外周动脉疾病:

间歇性跛行

静息痛

坏疽

坏死卒中和TIA全球最重要的致死原因排序 死因 预期排序1990 20101 缺血性心脏病 12 脑血管疾病 23 下呼吸道疾病 44 腹泻 115 围产期疾病 166 COPD 37 结核病 7动脉粥样硬化血栓形成——人类的杀手全世界每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成亚临床血小板活性持续升高多个冠脉斑块血管炎症临床症状:

动脉粥样硬化血栓形成的“冰山一角”UA=不稳定心绞痛;NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死;STEMI=ST段抬高心肌梗死.AdaptedfromBhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15(supplB):3B-9B.急性斑块破裂临床症状急性冠脉综合征：UA/NSTEMI/STEMI

如何识别和治疗高危患者

-

判别高危患者的基本规则不稳定斑块危险因素脑梗死TIA心肌梗死UAP外周动脉疾病动脉粥样硬化血栓形成事件破裂血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（AT）

血管性死亡高血压、血脂紊乱、糖尿病、吸烟等随着疾病进展成AT事件，疾病的严重程度增加危险因素AT事件多次AT事件史（≥2次）多部位血管病变AT事件（首次发作）：心梗史卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病组1：预测AT事件的多重危险因素患者

肥胖家族性心血管病史糖尿病不良生活方式房颤高半胱氨酸血症高脂血症高血压高凝状态性别年龄多重危险因素患者冠状动脉硬化和年龄与各种危险因素的关系9060300304050607080年龄冠状动脉表面受累%+糖尿病+高血压+吸烟血浆胆固醇水平

200mg/dl(5.17mmol/L)GrundySM,JAMA1986冠状动脉硬化和年龄与各种胆固醇水平关系3040506070800306090血浆胆固醇mg/dl(mmol/L)350(9.05)300(7.76)250(6.47)200(5.17)150(3.88)年龄冠状动脉表面受累%GrundySM,JAMA1986O’LearyDH.NEnglJMed1999;340:14–22.1.0x3.61

0.00.51.01.52.02.53.03.54.012345颈动脉内-中膜厚度的五分位数风险增加MI的长期风险随颈动脉内膜厚度的增加而上升4476位³65岁的参加者都没有CHD疾病(平均随访:6.2年)HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229-234II型糖尿病患者发生动脉粥样硬化血栓形成事件的危险高1年心血管事件发生率随出现动脉粥样硬化症状的部位数增加而上升*所有P<0.001*有

³3个危险因素当无症状者计为0,包括无症状的颈动脉斑块和ABI降低者

**因TIA,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院PROCAM评分系统

年龄HDL-胆固醇LDL-胆固醇甘油三酯吸烟(Y/N)家族心梗史(Y/N)收缩压用于评估急性冠心病事件的评分系统危险分层 对危险因素进行充分评估的目的是确定那些可能发生下列情况的病人：致死性心肌梗死或心源性猝死不稳定型心绞痛进展至心肌梗死症状在初次发作稳定后又反复发作ACC/AHA2002指南将5个最重要的危险因子进行排序:心绞痛的性质既往冠心病史性别年龄传统的危险因子：糖尿病、高脂血症、吸烟、高血压冠心病的介入治疗时代1711年，Hales首次为马实施心内导管置入1958年，Mason首次实施冠状动脉造影检查1977年，Gruentzig首次实施人体PTCA手术DrGruentzigDrMasonHales动脉粥样硬化斑块的发生和发展细胞黏附分子表达增加单核细胞和T淋巴细胞趋化炎性细胞进入内皮下泡沫细胞形成内皮损伤巨噬细胞吞噬氧化LDL脂纹，脂质斑块形成多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起Pooleddatafrom4studies:Ambroseetal,1988;Littleetal,1988;Nobuyoshietal,1991;andGiroudetal,1992.

FalkEetal,Circulation,1995.斑块生物学特征决定临床结果–

T淋巴细胞–

巨噬细胞泡沫细胞–

激活平滑肌细胞–

正常平滑肌细胞稳定斑块活动性斑块Lumenareaof

detailLumenLipidcoreLipidcoreACS患者常常有多个不稳定斑块血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A.箭头所指为管腔）；IVUS在（B）和（C）又发现2个破裂斑块。Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.血管生物学，狭窄与危险性

PCI治疗的悖论维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键狭窄严重的斑块急性改变少见轻中度狭窄斑块常为多发性轻中度狭窄斑块引发大多数临床事件PCI能够治疗所有的高危斑块吗？PCI改变了冠心病的自然史吗？Stentingsymptomaticstenosescombinedwithhigh-dosestatintherapyiscurrentlybestCADmanagementstrategy他汀与PCI相关研究大量他汀研究证实：他汀治疗可以显著降低血管重建术的需要早期血管造影研究显示他汀治疗可以延缓冠脉动脉粥样硬化进展近年IVUS研究证实：更积极的他汀治疗可以阻断或逆转斑块的进展近年研究显示：更积极的他汀治疗比标准剂量他汀治疗进一步显著降低心血管事件他汀类对血管重建术的影响二级预防

4S：PTCA/CABG↓34%

CARE：PTCA↓24%

LIPID：PTCA↓19%；CABG↓22%一级预防

WOSCAPS：PTCA/CABG↓32%

AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG↓60%*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);†IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中

动脉粥样硬化血栓形成（AT）的分层治疗一级预防目标：预防首次事件发生

措施：控制每一个可控制的危险因素

抗高血压药物抗血小板治疗糖尿病治疗调脂药物生活方式改变：戒烟运动健康饮食控制体重

危险因素AT事件

多次AT事件史（≥2次）多血管床病变AT事件（首次发作）：心梗史卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病肥胖家族性心血管病史糖尿病不良生活方式房颤高半胱氨酸血症高脂血症高血压高凝状态性别

二级预防对于近期心血管事件患者目标：提高生存率对于有过去史的心血管事件患者目标：防止事件再发对危险越高的患者更积极的干预，患者获益更多危险因素AT事件多次AT事件史（≥2次）多血管床病变AT事件（首次发作）：心梗史卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病肥胖家族性心血管病史糖尿病不良生活方式房颤高半胱氨酸血症高脂血症高血压高凝状态性别

预防动脉粥样硬化血栓形成的

药物干预措施强化抗血小板治疗积极干预控制危险因素调脂药（他汀类）ACE抑制剂和ARB抑制剂降压治疗糖代谢障碍的干预治疗戒烟和减肥血小板血流动脉TMPGI2动脉(高流速)、静脉(低流速)下血栓形成机制血流血小板静脉凝固系ADP：血小板激活的关键介质ADP血小板的补充纤维蛋白原结合位点血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白原结合位点其他拮抗剂ADPADP血小板激活血小板聚集纤维蛋白原外源性ADP内源性ADP动脉粥样血栓形成中

血小板活化的致病作用循环中形成血小板-白细胞聚合物（通过活化血小板表面的P选择素）在动脉粥样硬化中具有致病作用

(小鼠实验，HuoNatMed2003;9:61,BurgerBlood2003;101:2661)血小板表面表达的P选择素与人颈动脉内膜动脉粥样斑块厚度独立相关

(Koyama.Circ2003;108:524)异常的内皮细胞表达vWF和P选择素，促进其与血小板的黏附黏附的血小板依次促进白细胞的黏附白细胞也可通过P选择素直接与内皮细胞发生黏附黏附的血小板释放PGDF（促丝状分裂因子）促进血栓的增长、低密度脂蛋白氧化和泡沫细胞形成动脉粥样硬化斑块形成与血小板的沉积脂质沉积和代谢异常：氧化作用

P选择素

P选择素泡沫细胞白细胞黏附与侵润血栓血小板激活/聚集导致威胁生命的动脉粥样血栓形成事件抗栓药物作用靶点抗栓治疗急性期长期二级防治抗栓药物包括

抗血小板药抗凝药溶栓药三种治疗方式机制不同有互补作用临床常用抗栓药物分类

抗血小板药1.环氧酶（COX）抑制剂阿斯匹林消炎痛保泰松2.影响cAMP代谢制剂腺苷酸环化酶（AC）激动剂前列腺素E1PGI2

磷酸二酯酶（PDE）抑制剂双嘧达莫（潘生丁）西洛他唑（cilostazol）潘通（pentomer）临床常用抗栓药物分类

抗血小板药3.膜受体抑制剂

-纤维蛋白原受体（GPIIb-IIIa）抑制剂单抗7E3（abciximab）环肽（integrelin）埃替巴肽

-ADP受体拮抗剂噻氯吡啶（ticlopidin）氯吡格雷（clopidogel）临床常用抗栓药物分类

抗血小板药

-凝血酶受体拮抗剂肝素（uFH）低分子肝素（LMWH）水蛭素类

-5HT受体抑制剂沙格雷酯（安步乐克）4.其他

-钙拮抗剂硝酸剂N3-脂肪酸海鱼油剂阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2增加EpoprostenolThromboxaneA2环氧酶AMP磷酸二酯酶增加cAMPcAMP血小板凝血酶IIa受体HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶AbciximabIntegrelinTirofibanLamifibanADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGPIIb-IIIa受体纤维蛋白原CAPRIE:有各种动脉粥样硬化血栓形成临床表现病人入选的里程碑性研究研究目的:

研究氯吡格雷75mg/天与阿司匹林325mg/天的有效性与安全性研究方法:双盲,随机,多中心(16个国家384个研究中心)，前瞻性研究研究人群:在一至三年内对19,185名患者进行随访,包括:

缺血性脑卒中(IS),

心肌梗死(MI),或,

周围动脉疾病(PAD) (从一开始便除外对阿司匹林不耐受的患者)综合主要终点:

缺血性脑卒中,心肌梗死与血管性死亡的总发生率©TeriJMcDermottCMI2003冠心病脑血管病外周动脉病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%CAPRIE:与阿司匹林相比，氯吡格雷显著性降低AT事件发生率，具有更优的长期效益

累计事件发生率(心肌梗死,缺血性脑卒中或血管性死亡)随访月数8.7%*

总体相对危险度降低04812160369121518212427303336累计事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷75mg

(n=9,599)1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.*意向治疗分析阿司匹林(n=9,586)CAPRIE:氯吡格雷75mg预防缺血性事件*的发生每年比阿司匹林多26%**25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防/年/1,000名患者

*(心肌梗死,缺血性脑卒中,与血管性死亡)**根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件*的发生1,2.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件*的发生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.CAPRIE:氯吡格雷75mg的安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者†临床表现较严重导致早期中断治疗1.

CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.HarkerLA,etal.DrugSafety1999;21:325–335.不良反应†

严重的消化道出血1颅内出血1

严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林

(n=9,586)氯吡格雷

(n=9,599)

p

值

<0.05无显著差异无显著差异<0.0010.001<0.05无显著差异0.71%0.49%0.11%1.32%

1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%试验证明，氯吡格雷75mg是唯一在预防粥样硬化血栓形成事件上（IS、MI和PAD）比阿司匹林显著优越的药物CAPRIE的试验数据说明了氯吡格雷75mg:降低了有MI,IS史或确诊PAD1病人的MI,IS和血管性死亡的发生率对有额外危险因素(糖尿病,血管性事件发作史)1的患者其效应增强安全性与阿司匹林相当(已除外对阿司匹林耐受性差的患者)1降低了每年MI,IS,血管性死亡或住院治疗5的发生率根据CAPRIE研究的排除标准，波立维在减少胃肠道出血方面的优越性可能被低估1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–377.3.RinglebPA,etal.EurHeartJ1999;20:666.4.CannonC.JAmCollCardiol2002;39(abstrsuppl):290A.5.BhattDL,etal.JAmCollCardiol2002;39:9–14.

在有缺血性事件史的患者，

氯吡格雷的益处更明显每3年每1000例患者预防的事件数，与ASA相比33.2%36.6%0%5%10%15%20%25%30%35%40%急性IS或MI史***任何动脉粥样硬化性疾病史***3年事件发生率氯吡格雷

ASA273932.7%30.5%*p=0.039**p=0.037 ***加上符合要求的事件***Endpoint:IS,MI,hospitalizationforischemiceventRinglebetalStroke2004;Hackeetal.EurHeartJ1999;20(Abstractsuppl):66对糖尿病的病人，氯吡格雷的益处更明显对糖尿病患者的总体益处:p=0.032;多变量分析

Bhattetal.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):409脑卒中、MI、血管性死亡、因缺血/出血性事件住院/1000名患者/年与ASA相比0%5%10%15%20%25%所有糖尿病患者年事件发生率(%)接受胰岛素治疗的糖尿病患者12.7%11.8%17.7%15.6%21.5%17.7%无糖尿病氯吡格雷

ASA38219Bhatt,200015.9%0%10%20%22.3%64

ASACAPRIE研究，

氯吡格雷对心脏搭桥手术史患者的益处氯吡格雷脑卒中、MI、血管性死亡、因缺血/出血性事件住院/1000名患者/年与ASA相比年事件发生率(%)氯吡格雷减少更多的AT事件治疗患者终点事件预防事件的起数/1000患者/年氯吡格雷®1,2近期心肌梗死、中风或确诊外周动脉疾病缺血性中风、心肌梗死、血管性死亡24阿司匹林1,2近期心肌梗死、中风或确诊外周动脉疾病缺血性中风、心肌梗死、血管性死亡19降压药物3单纯收缩压升高>60岁致死或非致死性的中风、心肌梗死、冠心病死亡8卡托普利4急性心肌梗死+血管性死亡

充血性心力衰竭、心肌梗死、心血管性死亡22.7雷米普利5有冠心病、中风或外周血管疾病史+1个其他危险因素心肌梗死、中风和心血管死亡率10普伐他汀6心肌梗死或不稳定心绞痛、胆固醇4-7mmol/L心血管疾病死亡率（死于心肌梗死、心衰、猝死和中风）3.7普伐他汀6心肌梗死或不稳定心绞痛、胆固醇4-7mmol/L所有心肌梗死5普伐他汀7心肌梗死+胆固醇升高

主要冠脉事件（死于冠心病、非致死性心肌梗死、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉搭桥术和中风）16.81.AntiplateletTrialist’sCollaboration.BMJ1994;308~106.2.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.3.

SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-3264.4.fefferMAetal.NEngJMed1992;327:669-677.5.

HOPEStudyinvestigators.NEngJMed2000;342:145-153.6.LIPIDStudyGroup.NEngJMed1998;339:1349-1357.7.

LewisSJetal.AnnInternMed1998;129:681-689:氯吡格雷为ACS患者带来

早期和长期的获益1

1.TheCUREInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.*MI,卒中或心血管性死亡†在标准治疗基础上(包括ASA)00.020.040.060.080.100.120.14036912随访月数累积风险率*安慰剂†

(n=6303)氯吡格雷†(n=6259)20%RRRp<0.001CREDO:氯吡格雷用于PCI患者的

长期（1年）获益MI,卒中,或死亡*加ASA和其它标准治疗。

SteinhublS,BergerP,TiftMannIIIJetal.JAMA.2002;Vol288,No19:2411-2420.复合终点出现(%)随机分组后的月数27%RRRP=0.02安慰剂*氯吡格雷*0510158.5%11.5%036912(氯吡格雷作为辅助再灌注治疗)

对ST段抬高的MI患者ASA和纤溶治疗加用氯吡格雷

主要终点:闭塞动脉、死亡或MI安慰剂氯吡格雷P=0.00000036比值比0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷较好安慰剂较好n=1752n=173936%比值比降低超选择性脑动脉内溶栓治疗6月6日DSA造影检查结果溶栓后情况Multi-link支架植入后造影

脑静脉窦血栓形成置入左侧颈内支架前后第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日pre-stentingpost-stenting成功实施国际上首例大脑后动脉支架植入术

经文献检索治疗前治疗后一、经桡动脉途径行脑血管造影和介入治疗的可行性进一步减轻患者痛苦减少并发症降低病人费用右锁骨下动脉开口狭窄支架植入右锁骨下动脉开口狭窄支架植入右锁骨下动脉开口狭窄支架植入二、颈动脉病变的识别和判断颈动脉临界狭窄的介入治疗？？有症状的颈动脉狭窄患者（包括TIA或缺血性卒中），临床体征与供血区域相符号，年龄40岁以上。颈动脉超声、MRA或DSA任何一项检查提示症状相关的颈动脉狭窄≧50%