慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病急性加重主要内容基本概念流行病学病理生理症状体征诊断分级治疗策略无创通气的指征与操作有创通气的指征与操作基本概念慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD病因肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应吸烟是主要危险因素本质特点进行性发展、不完全可逆的气流受限进行性发展、持续的气流受限(GOLDupdate)COPD患者气流受限COPD流行现状Lancet.2007,370:765-773.EurRespirJ.2006,28:523-532.Respiratory.2004,9:458-465.AmJRespirCritCareMed.2007,176:753-760.COPD患病率(%)COPD死亡率(1/10万)2004年居全球各病种死亡率第四位世界卫生组织：《全球疾病负担》报告（2007）COPD病理进展慢性气道炎症

小气道病变肺实质破坏气道狭窄和重建肺弹性回缩力降低阻塞性细支气管炎肺气肿

不可逆性气流受限病理改变

COPD的病理改变涉及范围广泛中心气道—粘液的高分泌外周气道—气道结构重建，癍痕组织形成当COPD出现典型小叶中央型或全小叶型肺气肿时，伴有呼吸性细支气管的扩张以及毁损，会出现肺实质破坏肺血管的改变—血管壁增厚，平滑肌增生病理改变病理生理改变呼吸负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加DPH和PEEPi：呼气受限弹性阻力增加呼吸肌肉疲劳加重时上述病理生理过程恶化临床表现—症状慢性咳嗽首发症状，最初为间断咳嗽，以后发展为每天出现咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽慢性咳痰任何形式的咳痰都可能是COPD呼吸困难持续性、进展性，伴随着肺功能的下降、运动耐力下降，感染时加重喘息胸闷重症和急性发作时出现其他体重下降、食欲减退临床表现—体征早期无体征疾病进展视诊桶状胸、紫绀、呼吸浅快、缩唇呼吸触诊触觉语颤减弱叩诊过清音、心脏浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降听诊呼吸音减弱、呼气时间延长、干湿性罗音诊断危险因素吸烟史、职业史、环境污染临床表现症状、体征肺功能气流受限支气管扩张试验阴性少数患者无症状

FEV1/FVC<70%,

除外其他疾病，诊断COPDCOPD严重程度分级分级特征I:轻度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%的预计值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%的预计值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%的预计值IV:极重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%的预计值AECOPD治疗策略经典四阶悌治疗诱因治疗：抗感染呼吸衰竭的治疗：呼吸支持心衰的治疗其他支持治疗机械通气作用机制增加肺泡通气量，排出潴留的CO2减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低PEEPi所致吸气触发功增加吸气正压辅助，降低吸气做功有创通气时镇静，降低呼吸做功建立人工气道有助于有效引流痰液PEEPi10cmH2OPEEPe8cmH2O机械通气策略无创通气有创通气非机械通气COPD氧疗原则低氧伴CO2潴留型呼吸衰竭（Ⅱ型）以通气障碍为主氧疗解决缺氧问题低流量吸氧维持基本氧合避免过高的氧合对呼吸的抑制NPPV成功实施的关键正确把握应用指征规范掌握操作技术NPPV所需的基本条件神志清楚，配合治疗上气道通畅，无需人工气道保护（咳痰、误吸）无影响使用鼻/面罩的面部损伤血流动力学稳定NPPV治疗AECOPD的适应证(一)轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低气管插管率、住院时间、院内病死率—KramerN,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:1799-1806.—BrochardL,etal.NEnglJMed,1995,333:817-822.—CelikelT,etal.Chest,1998,14(6):1636–1642.—AvdeevSN,etal.AnesteziolReanimatol,1998,3:45-51.—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-1935.早期应用无创正压通气治疗AECOPD

的前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组对照组及NPPV组入选时情况例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2对照17170±87.35±0.06255±7565±12NPPV17169±107.34±0.06254±6866±13P值-0.2810.1200.9310.330ChinMedJ，2005，118(24):2034-40.RR在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.PaCO2在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.气管插管率在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.NPPV治疗AECOPD的适应证（二）病情较轻（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）改善患者的呼吸形式预防通气功能的恶化降低患者气管插管率NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭NPPV组及IMV组一般情况对比例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IMV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38主要结果对比（NPPVvsIMV）NPPV失败率：52%机械通气时间：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU时间：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并发症：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭NPPV及IMV组一般情况对比例数年龄pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IMV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06主要结果对比（NPPVvsIMV）NPPV失败率：40/64（62.5%）机械通气时间：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU时间：13±8dvs15±3dp=0.43病死率：8%vs17%p=0.14并发症：26vs42p=0.012NPPV治疗AECOPD的适应证(三)病情较重患者（pH＜7.25）可在严密观察下短时间（1-2h）试用NPPV若血气、神志无明显改善，立即气管插管NPPV治疗AECOPD的适应证(四)对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV严重意识障碍患者，应用NPPV病死率50%Kelly评分大于3分拒绝有创正压通气的患者：可尝试应用NPPVNPPV治疗稳定期COPD的适应证晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一PaCO2≥55mmHgPaCO2为50～54mmHg，吸氧≥2L/min时，SpO2≤88%持续5min以上PaCO2为50～54mmHg，1年内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出现“PIC窗”时：痰液引流基本得到解决

人工气道并非必须保留VAP原发感染有创无创序贯通气以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序惯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究

中华医学会呼吸病学分会有创-无创序贯机械通气多中心协作组

组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数HAP例数插管例数序贯通气组476.4±4.413.3±7.6334常规通气组4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159组别院内死亡例数住ICU天数住院天数住院费用（元）序贯通气组112±823±1041785±21116常规通气组716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125序贯通气组和常规通气组疗效对比AECOPD拔管后出现呼衰时应用P<0.001HilbertGetal.EurRespirJ，1998，11(6)：1349-53.无创通气的操作仪器准备患者教育面罩连接参数选择床旁监测撤离终止不良反应防治呼吸机及各配件的功能要求NPPV呼吸机的选择选择专用的无创呼吸机面罩的选择应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩呼气装置的选择平台阀（plateauvalve）、侧孔(port)防重复呼吸面罩注意氧气注入点与呼气阀的配合使用NPPV操作技术患者的教育呼吸机与患者的连接注意患者体位通气模式的选择与参数调节首选双水平正压通气（BiPAP）EPAP:4cmH2O逐渐上调，保证患者有效触发FiO2：保证SpO290%-95%IPAP:8cmH2O逐渐上调，保证PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平监测治疗初期应密切监测生命体征和血气指标漏气情况、人机协调性等无创正压通气的操作技术NPPV失败标准病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善出现新的症状或并发症患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化无创正压通气的操作技术常见的不良反应及防治气压伤严重胃肠胀气误吸口鼻咽干燥面罩压迫和鼻面部皮肤损伤排痰障碍幽闭恐惧有创通气的应用指征尽早施行，指征相对放宽参考指标撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量患者的一般情况：神志气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH自主排痰能力有创通气的应用指征危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者有创通气人工气道的建立首选气管插管经口经鼻尽量不气管切开，但以下情况可考虑终末期COPD合并主动咳嗽、意识障碍通气模式选择的原则原则：帮助而不是替代早期：控制通气为主后期：支持通气为主常用通气模式A/CMV，SIMV+PSV，PSV通气参数调节原则调节氧浓度，使PaO270-80mmHg/SpO291-94%保证基本通气，避免PaCO2降低过快，pH过度升高保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气”潮气量（VT）：6－8ml/kg通气频率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2通气参数调节：PEEP的选择控制通气：PEEPi的70-80％PEEPi10.5±2.3cmH2OPEEP6－8cmH2O根据平台压的变化来反馈调节辅助通气：PEEPi的70-80％PEEPi7.7±1.4cmH2OPEEP4－6cmH2O根据自主呼吸与呼吸机的同步情况通气参数的调节原则气道峰压：一般宜小于35cmH2O压力支持水平：20～25cmH2O典型病例介绍男性，68岁，于20余年前开始反复出现咳嗽、咳痰4年前活动后气短，渐发展至上二楼便感呼吸困难1个月前无明显诱因上述症状加重，伴双下肢肿5月30日后出现咳嗽，咳黄粘痰，量多，神志不清。血气：pH7.048,PaCO2127.5mmHg,PaO254.4mmHg，立即经口行气管插管，给予头孢他啶、泰能和万古霉素抗感染。病情逐渐加重，撤机困难。6月8日收入ICU诊断与治疗慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎/阻塞性肺气肿II型呼吸衰竭慢性肺原性心脏病肺性脑病上消化道出血抗感染、呼吸支持、控制心衰及其他对症支持呼吸支持加强气道管理：将气管插管由6.5号改为8号，以利充分痰液引流；加强气囊上滞留物的清除；先后行两次纤支镜检查，发现气道严重充血、水肿，并有气道痉挛，经支气管肺泡灌洗后吸出较多痰液和痰栓。行支气管扩张试验（+），先后给予甲强龙静点（80mg，共3天）、普米克令舒雾化、必可酮和万托林（MDI）吸入；常规给予沐舒坦及氨茶碱。呼吸支持初始模式为SIMV＋PSV＋PEEP，FiO240~50%，VT380~420，吸气时间0.8~1秒，f14次/分，PS15，PEEP5自主呼吸频率约30次/分，但不能触发呼吸机气道峰压30~35，平台压22~24，PEEPi12~14，f14~15次/分，MV6~7L/min呼吸支持血气分析：pH7.33~7.37，PaC