护理文书书写规范

连州北山医院

谭敏

2016年11月1日HIS系统及护理病历书写目前一页\总数六十三页\编于点学习内容当前使用的护士站病历系统运用护理病历书写要求

目前二页\总数六十三页\编于点节约护士书写时间提高基础护理质量规范护理文书的目的目前三页\总数六十三页\编于点1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证护理文书书写的重要性目前四页\总数六十三页\编于点举例一某医院一名患儿因”肾肿瘤“入院，入院后第四天死亡，家属以医院救治观察不到位将医院告上法庭，并对病历当场进行封存，封存后因当班护士患儿护理抢救记录没提交，第2天回来进行提交，医院打印了第2天护士完善记录后的那份病历提交给法院，病历前后不一致，最终医院以攥改病历而败诉。目前五页\总数六十三页\编于点基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范护理病历书写基本规范目前六页\总数六十三页\编于点护理文书书写适应范围患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。目前七页\总数六十三页\编于点目前八页\总数六十三页\编于点入院告知书适用范围：所有住院患者内容：介绍病区环境、主管医生护士、住院注意事项、安全管理措施、床位费用、医保报销、侵入性护理措施相关事项告知等。注意事项：让病人签字前要记病人知道所有的内容目前九页\总数六十三页\编于点风险陪护单适用范围：需要帮助的患者，存在有安全隐患的病人精神疾患者间歇性精神病患者有悲观厌世的患者未成年病人老弱病残等目前十页\总数六十三页\编于点体温单目前十一页\总数六十三页\编于点体温单测量体温频率：新入院、转入患者体温无发热者：24小时测量4次（10AM-2PM-6PM-6AM），之后按常规测量方法测量（每天10am)。体温超过38.5每4小时测量一次或遵医嘱执行，至体温正常后再测24小时4次。术后病人常规测量体温一天4次，连测3天。目前十二页\总数六十三页\编于点体温单对于体温超过38.5者要有降温措施，采取降温措施后无论体温升高或降低需红灯吊灯笼，均需填写30分后的测量体温。对于持续高热患者在每4小时体温单上要有体现及降温措施、降温效果。并注明降温的方式方法。目前十三页\总数六十三页\编于点体温单体温表40℃以上相应格内需填写的项目：除手术、外出不写时间外，其他均应书写出时间，要求具体到时和分，如遇整时入院要写正字，例：入院-9时正。填写死亡时间要与医生一致，转入时间由接收病人的科室负责填写。若同时需写上“入院、手术、转入”等项目者，则按先后顺序依次书写。“手术”二字应填写在送手术的时间栏。自行外出者每天在常规探热时间栏填写一次自行外出。目前十四页\总数六十三页\编于点体温单手术日数填写：手术当日在相应的时间内填写0，手术次日开始计数；连续填写至10天，如10天内又做手术，则第一次的为分母第二次的为分子（0/5，1/6…..5/10,6,7,），依次类推，连续填写至10天止。

35℃以下相应格内填写项目：持续使用呼吸机者需在体温单上的呼吸栏写上：“辅助呼吸或停辅助呼吸”。持续冰敷者则在冰敷时写上“持续冰敷”。使用降温毯或酒精擦浴者则写上“物理降温”。目前十五页\总数六十三页\编于点目前十六页\总数六十三页\编于点体温单呼吸填写：呼吸不作为常规测量的内容；入院测量一次后无呼吸疾患可不作常规则测量，病重的病人测呼吸的频率与测体温相同人工辅助呼吸的病人在相应时间格内写上：“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”，前者不需要写呼吸次数，后者要填写呼吸次数。目前十七页\总数六十三页\编于点体温单大小便、出入量填写项目：大便：入院当日记录大便次数，常规每24小时记录1次；灌肠后排便符号（根据排便次数）为“x/E”，如灌肠后多次排便符号“*/E”，如同一时间内灌肠2次以上要注明灌肠次数，排便一次（清洁灌肠除外），例：“1/2E”；如灌肠时间在上、下午应累计灌肠后的大便次数并填写在体温表上；大小便失禁或人工肛符号“*”表示；小便：除医嘱需记录尿量需要在体温单上以？ml表示，不需记录尿量的不需填写，按医嘱准确记录24小时出入量，如不足24小时者要在护记上注明时间。（例2014-4-17-18：00至2014-4-18-07：00总尿量为800ml）。目前十八页\总数六十三页\编于点体温单血压、体重要求：入院当天应有血压、体重、身高的记录，因病情不能测量体重者用“平车”表示。14岁以下不要求测量血压。Bid、qd血压填于体温单上。如有特殊医嘱注明执行测体重、身高并要记录。一般测bid以下血压时可在体温单上记录，Tid血压者在特殊护理记录单上记录。目前十九页\总数六十三页\编于点体温单药敏试验填写：药敏结果在药敏试验栏填写，如同时遇两种药物敏试，在其它栏内填写敏试结果，如药敏为阳性者用红笔填写（+），将药物结果填写门诊病历上，告知患者并书写护理记录。目前二十页\总数六十三页\编于点目前二十一页\总数六十三页\编于点目前二十二页\总数六十三页\编于点目前二十三页\总数六十三页\编于点体温单出入液量、尿量填写要求：对于普通病人要求记录尿量或出入量在体温单上表示即可，不用写结构式护理记录单。对于危重病人记录要求日间小结及24小时总结对于引流管量观察除在体温单表示还需在特殊护理记录单上记录性状、量。目前二十四页\总数六十三页\编于点首次护理评估单目前二十五页\总数六十三页\编于点首次护理评估单“首次护理记录单”实际就是护理评估单和患者入院后首次记录的整合，是管床护士对病人首次的全面评估和了解。评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理，也是为了提供恰当的、适度的护理。通过评估判断患者的护理需要，需要提供照顾的护理内容。目前二十六页\总数六十三页\编于点入院首次护理评估单首次护理评估单在病人入院后2小时内完成，评估内容正确、无缺项。首次护理评估单要求有上级护士签名。一般可评估到的内容在特殊护理记录单上不须重复表现，如有特殊要评估内容可在首次评估单上“其他”栏目内填写。首次评估单内阳性体征要有评估进展，评估跟进情况写于特殊护理记录单上。目前二十七页\总数六十三页\编于点专科护理记录单目前二十八页\总数六十三页\编于点专科护理单卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出：“护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则”。两种方式来体现专科护理特点：在护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的“空格”来表达，大部分的专科问题都可以以这种形式表达。对特殊的、比较严重的护理问题的评估，预防及干预，护士可选用“专科护理单”目前二十九页\总数六十三页\编于点专科护理单有专科护理需要的病人，为了降低护理风险，各医院可根据情况选用。专科护理单的合理使用，可降低护理风险，提高工作效率，应该是受欢迎的。病人需不需要用，而不是你有没有使用，不要走入一个误区，为了使用而使用，大部分病人是不需用的。目前三十页\总数六十三页\编于点专科护理单包涵有预防跌倒护理评估单；预防非计划拔管评估单；失禁性皮炎护理评估单；压疮护理评估单；疼痛护理单；药物外渗评估单等。目前三十一页\总数六十三页\编于点目前三十二页\总数六十三页\编于点压疮风险评估单适用范围：适用存在感觉或运协障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；存在生活自理能力不足、缺乏自我护理的患者。评估内容：根据压疮护理风险评估单里的对营养、皮肤情况、活动情况进行评估，得出分值，有高危、中危、低危，对于高、中危者要注意落实好相关护理措施，每周再评估一次目前三十三页\总数六十三页\编于点压疮护理记录单适用范围：适用于已发生压疮的患者内容主要：是先进行压疮分期、创口情况评估根据评估内容落实好相应护理措施目前三十四页\总数六十三页\编于点出院护理评估单目前三十五页\总数六十三页\编于点出院护理评估单适用于出院病人，死亡患者。（转科除外）出院护理记录单在出院前完成，作全面评估，记录时间在当班完成。内容可在出院评估单上体现的，护理记录不再写出院记录出院评估单在书写时间在医嘱后，在体温单的出院时间之前。目前三十六页\总数六十三页\编于点结构式护理记录单目前三十七页\总数六十三页\编于点要求要即时记录，不需做每班总结不记录交代性问题：请继续观察病情变化不能出现模糊的字眼：生命体征可、饮食可、尿量可等；记录内容：交接的内容需具体、我们只需记录我们做的、明确责任的。“做我们所写，写我们所做”。记录人=执行人目前三十八页\总数六十三页\编于点新入院病人记录一般病人记录：在首次护理评估单内已评估到的内容特殊护理记录单上不作记录。需作记录的情况：在首次评估单上有阳性体征或在首次护理评估单上无法评估的项目。目前三十九页\总数六十三页\编于点举例（P）10：00患者自诉腹痛，腹部软。（I）10：05遵嘱肌肉注射颅通定，并指导患者放松技巧。（O）10：35患者腹痛缓解。目前四十页\总数六十三页\编于点举例医嘱单上开出：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等特殊饮食记录内容：遵医嘱给予糖尿病饮食，已对患者进行相关饮食指导。目前四十一页\总数六十三页\编于点举例患者于01：00入院，如体温、血压高，在生命体征处填写血压;记录处写：（P）01：00患者体温39℃。（I）01：05遵嘱肌肉注射柴胡，并持续冰敷，指导患者适当多饮水。（O）01：35患者体温38℃。

目前四十二页\总数六十三页\编于点危重病人入院记录供气患者记录：遵嘱予供氧2升/分，已告知患者及家属用氧目的及注意事项。继续观察患者病情变化及呼吸情况。心梗患者入院时的记录：患者于00：00入院，入院后遵嘱告病重，予供氧（3升/分），告知患者及家属供氧的目的及注意事项。嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。密切观察患者生命体征情况及病情变化。目前四十三页\总数六十三页\编于点病情变化记录重点记录变化时间、症状，护理措施及治疗措施，治疗后的情况。00：00患者出现呼吸急促，呼吸频率35次/分，血氧饱和度80%。即给予半卧位，报告医生，遵嘱给予氧气吸入，静注氨茶碱稀释液。

00：30患者呼吸20次/分，血氧饱和度95%。目前四十四页\总数六十三页\编于点护理查房记录对象：对于病危、病重、特殊治疗、I级手术前后患者有查房记录。目的：解决临床护理工作问题，提升专科护理质量、提高护士专业能力。查房护理记录由初级护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长、护理组长指导意见，查房者于48小时签名。目前四十五页\总数六十三页\编于点举例护理组长或护士长XXX查房记录：查患者意识清，自诉咳嗽、痰多。指出：指导患者有效排痰方法、注意保持呼吸道通畅。已执行。目前四十六页\总数六十三页\编于点关于饮食护理改录禁食要记录：遵嘱予禁食，已告知禁食的目的。关于治疗饮食记录：如冷流质、糖尿病饮食、低盐低脂饮食等要做饮食记录并指导。目前四十七页\总数六十三页\编于点手术护理记录单术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况，术前用药和特殊病情变化如：遵嘱给予术野皮肤备皮，指导病人晚上沐浴、更衣。07：00遵嘱插胃管引出黄绿色胃液、予停留尿管引出淡黄色尿液。遵嘱肌肉注射术前针。08:00送手术治疗。 目前四十八页\总数六十三页\编于点术后护理记录单：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态观察和记录术后病情及术后康复指导，患者情绪变化和护理需求。目前四十九页\总数六十三页\编于点举例术后记录：患者于00:00术后返回病房，见患者意识清，右腹部切口敷料干洁，停留腹腔引流管通畅，引出淡红色液；停留尿管引出淡黄色尿液。遵嘱给予去枕平卧6小时、禁食，鼻导管供氧3升/分（6小时）。已做好术后相关知识宣教。目前五十页\总数六十三页\编于点转科记录转出转入均有护理记录，转出重点记录转往科室、重点交班内容。转入时要评估病人病情、护理措施等情况转出记录：遵嘱转外科治疗。转入记录：患者于00：00由内科转入，见患者意识清，自诉腹痛，腹部软，已报告医生。目前五十一页\总数六十三页\编于点特殊检查、治疗、穿刺记录特殊检查包括胃肠镜、腰穿、骨穿、胸穿等双治疗或检查用途，写明麻醉方式、检查注意事项。胃镜检查：10：00患者已禁食，送胃镜室行检查。10：30返回病房，遵嘱予禁食2小时。腰椎穿刺术：11：00行床边局麻下行腰椎穿刺术，术程顺利，术后给予去枕平卧6小时，穿刺点无渗液。目前五十二页\总数六十三页\编于点输血记录记录开始输血时间、输血类型、剂量、血袋号，输血完成时间，观察输血后有反应。输血记录：

00：00开始输血袋号为：4412541456“O“型血浆100ml.01:00输血完毕，无不良反应。目前五十三页\总数六十三页\编于点执行特殊治疗医嘱记录执行导尿、插胃管、尿管、吸痰等治疗时要有记录，有异常引流液要有记录如：00：00遵嘱插胃管持续胃肠减压，引出咖啡色胃液，报告医生，遵嘱给予观察处理。目前五十四页\总数六十三页\编于点特殊药物记录单强心甙类对于效果快、作用直接如静脉注射或静滴，要常规作记录常规治疗如口服，第一次口服要记录，其余无特殊情况不作记录用时注意用前有记录心率，用后30分钟在护理记录单生命体征上记录。如：00：00遵嘱静注西地兰。生命体征要记录心率。00：30生命体征记录心率。目前五十五页\总数六十三页\编于点氨茶碱类在特殊情况时要写记录，如病人出现呼吸异常，用药后要有效果评价。如作为常规治疗，写一次后不再作记录。如：患者气促，呼吸频率30次/分，遵嘱静注氨茶碱稀释液。患者呼吸20次/分。目前五十六页\总数六十三页\编于点胰岛素使用作用为降糖时的静脉注射要常规作记录。作用于降糖的餐前皮下注射不用常规记录，只须在首次记录里注明用药注意事项。在病人血糖异常增高医嘱加用胰岛素要记录；