三级医院评审标准（2023年版）实施细则

三级医院评审标准（2023年版）实施细则

三级医院评审标准的实施，在指导各地加强评审标准管

理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方

面发挥了重要作用。为充分发挥医院评审工作在推动医院落实

深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水

平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级

管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现医院高质量发

展“三个转变”与“三个提高”，按照“传承、发展、创新，

兼顾普遍适用与专科特点”的原则，根据《医疗机构管理条

例》《医院评审暂行办法》《医疗质量管理办法》，按照《国

家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准（2023年版）〉及

其实施细则的通知》（国卫医政发〔2022〕31号）要求，结合

工作实际情况，在总结既往经验的基础上，省卫生健康委制定

了《三级医院评审标准（2022版）实施细则》。本实施细则共3

个部分107节，设置794条标准和监测指标，适用于三级医院评

审，二级医院可参照使用。

1一

第一篇细则内容

第一部分前置要求

一、依法设置与执业

（-）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》

《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。

（二）违反《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管

理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许

可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有

关规定（使用有损于国家、社会或者公共利益的名称；侵犯他

人利益的名称；以外文字母、汉语拼音组成的名称；以医疗仪

器、药品、医用产品命名的名称；含有“疑难病””专

治”“专家”“名医”或者同类含义文字的名称以及其他宣传

或者暗示诊疗效果的名称；超出登记的诊疗科目范围的名称；

使用省级以上卫生健康行政部门规定不得使用的名称），未按

时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有

诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与

其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生

机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资

人、举办者分配或变相分配收益。

（三）违反《医师法》《医疗机构管理条例》《护士条

例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

——2——

（四）违反《药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，

违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，

造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设

备。

（五）违反《母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执

业许可证开展相关母婴保健技术。

（六）违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者从

事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与

移植技术。

（七）违反《献血法》，非法采集血液、非法组织他人出

卖血液、出售无偿献血的血液。

（八）违反《传染病防治法》，造成传染病传播、流行或

其他严重后果；或其他重大医疗违规事件、造成严重后果或情

节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行

传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近

一次评价结果为准）。

（九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理

条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。

（十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技

术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临

床，造成严重后果。

（十一）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒

-3-

化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、调

剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取

得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后

果。

（十二）违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗许

可从事放射诊疗工作，造成严重后果。

（十三）违反《人类辅助生殖技术管理办法》，非法开展

人类辅助生殖技术，造成严重影响。

（十四）违反《职业病防治法》，未依法开展职业健康检

查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定

职责，造成严重后果。

（十五）违反《广告法》《医疗广告管理办法》，违规发

布医疗广告，情节严重。

（十六）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严

重。

二、公益性责任

（十七）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、

突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。

（十八）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政

策。

三、行风与诚信

（十九）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违

一4一

纪事件，造成重大社会影响。

（二十）医务人员发生3起以上违反《医疗机构工作人员廉

洁从业九项准则》的群体性事件（＞3人/起），造成重大社会影

响。

（二十一）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取

医保基金。

（二十二）违反《统计法》《医疗质量管理办法》《医学

科研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、报告虚假住院病

案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情

节严重。

（二十三）发生重大负面舆情事件处置不力，造成广泛负

面舆论影响，被通报批评或经调查属实受到追责处理。

四、安全管理与重大事件

（二十四）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被

卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。

（二十五）发生重大医院感染事件，造成严重后果。

（二十六）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏

等被通报或处罚的重大安全事故。

（二十七）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

（二十八）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全

事件，造成严重后果。

五、综合管理

15一

（二十九）电子病历系统应用水平分级评价未达到4级及以

上，未开展互联网咨询及诊疗服务。

（三十）三基考试（APP考试）未达标（参考率100%,合格

率290%）。

第二部分医疗服务能力与质量安全监测指标（1000分）

第一章资源配置与运行数据指标（300分）

数据来源：

（1）卫生资源统计年报及相关报表

（2）国家公立医院绩效考核管理平台

（3）国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统

一、床位配置（10分）

2.1核定床位数（2500张）（1分）

2.2实际开放床位数（2500张）（3分）

2.3平均床位使用率（293%）（6分）

二、卫生技术人员配备（60分）

2.4卫生技术人员数与开放床位数比（＞1.2：1）（10分）

2.5卫生技术人员职称结构（5分）

2.6医护比（W0.8：1）（5分）

2.7麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比（10分）

2.8医院住院医师首次参加医师资格考试通过率（100%）

（10分）

一6一

2.9全院护士人数与开放床位数比（三0.8：1）（3分）

2.10病区护士人数与开放床位数比（＞0.6：1）（10分）

2.11医院感染管理专职人员数与开放床位数比（4分）

2.12药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比（＞

0.08：1）（3分）

三、相关科室资源配置（60分）

（一）急诊医学科（10分）

2.13固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例

（275%）（5分）

2.14固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例

（275%）（5分）

（二）重症医学科（10分）

2.15重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例

（2%-8%）（5分）

2.16重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比

（20.8：1）（3分）

2.17重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比

（23：1）（2分）

（三）麻醉科（10分）

2.18麻醉科医师数与手术间数比（21.5：1,大学附属医

院满足教学需要，人员增加10%）（3分）

2.19麻醉科医师数与日均全麻手术台次比（21：0.3）

一7一

（3分）

2.20麻醉科医师和手术科室医师比（：3）（2分）

2.21手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比（》0.5：1）

（2分）

（四）中医科（10分）

2.22中医科开放床位数占医院开放床位数的比例（25%）

（2分）

2.23中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比

（20.4：1）（4分）

2.24中医科护士人数与中医科开放床位数比（三0.4：1）

（4分）

（五）康复医学科（10分）

2.25康复科开放床位数占医院开放床位数的比例

（2%-5%）（2分）

2.26康复科医师人数与康复科开放床位数比

（20.25：1）（2分）

2.27康复科康复师人数与康复科开放床位数比

（20.5：1）（4分）

2.28康复科护士人数与康复科开放床位数比（三0.3：1）

（2分）

（六）感染性疾病科（10分）

2.29固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例

一8一

（275%）（4分）

2.30固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例

（275%）（4分）

2.31感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例

（23%）（2分）

四、运行指标（150分）

2.32平均住院日（20分）

2.33每名执业医师日均住院工作负担（5分）

2.34门诊收入占医疗收入比例（5分）

2.35门诊收入中来自医保基金的比例（5分）

2.36住院收入占医疗收入比例（5分）

2.37住院收入中来自医保基金的比例（10分）

2.38医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占

医疗收入比例（20分）

2.39辅助用药收入占比（5分）

2.40人员支出占业务支出的比重（10分）

2.41万元收入能耗支出（万元收入能耗占比）（5分）

2.42收支结余（20分）

2.43资产负债率（5分）

2.44重点监控高值医用耗材收入占比（5分）

2.45医疗收入增幅（10分）

2.46门诊次均费用增幅（5分）

-9-

2.47门诊次均药品费用增幅（5分）

2.48住院次均费用增幅（5分）

2.49住院次均药品费用增幅（5分）

五、科研指标（20分）

2.50新技术临床转化数量（5分）

2.51取得临床相关国家专利数量（5分）

2.52每百名卫生技术人员科研项目经费（5分）

2.53每百名卫生技术人员科研成果转化金额（5分）

第二章医疗服务能力与医院质量安全指标（280分）

数据来源：

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

（3）国家公立医院绩效考核管理平台

（4）省级相关数据收集系统

一、医疗服务能力（80分）

2.54收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）（22000

种）（5分）

2.55住院术种数量（ICD-9-CM-3四位细目数量）（5分）

2.56DRG-DRGs组数（2分）

2.57DRG-CMI（6分）

2.58DRG时间指数（2分）

——10——

2.59DRG费用指数（2分）

2.60门诊人次数与出院人次数比（5分）

2.61下转患者人次数（门急诊、住院）（5分）

2.62日间手术占择期手术比例（5分）

2.63出院患者手术占比（6分）

2.64出院患者微创手术占比（6分）

2.65出院患者四级手术比例（6分）

2.66特需医疗服务占比（5分）

2.67门诊患者平均预约诊疗率（5分）

2.68门诊患者预约后平均等待时间（5分）

2.69医疗新技术获评数量（5分）

2.70临床重点专科获评数量（5分）

二、医院质量指标（80分）

2.71急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率（275%）（5

分）

2.72急性脑梗死再灌注治疗率（三75%）（5分）

2.73肿瘤治疗前临床TNM分期评估率（5分）

2.74住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率（住院患者抗

菌药物使用前病原学送检率N30%,限制使用级三50%,特殊使

用级280%）（5分）

2.75静脉血栓栓塞症规范预防率：（1）VTE风险初始评估

率；（2）采取VTE规范预防措施比例。（6分）

—11——

2.76提高感染性休克集束化治疗完成率：（1）感染性休

克3h集束化治疗（bundle）完成率；（2）感染性休克6h集束

化治疗（bundle）完成率。（6分）

2.77医疗质量安全不良事件报告率：（1）床均医疗质量

安全不良事件报告率；（2）每百名出院人次医疗质量安全不良

事件报告例数。（6分）

2.78降低非计划重返手术室再手术率：（1）手术患者术

后48小时内非预期重返手术室再次手术率；（2）手术患者术

后31天内非预期重返手术室再次手术率。（6分）

2.79住院患者静脉输液使用率（5分）

2.80阴道分娩并发症发生率（5分）

2.81患者住院总死亡率（5分）

2.82新生儿患者住院死亡率（5分）

2.83手术患者住院死亡率（5分）

2.84住院患者出院后0-31天非预期再住院率（5分）

2.85DRGs低风险组患者住院死亡率（6分）

三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）（120分）

2.86手术患者手术后肺栓塞发生率（3分）

2.87手术患者手术后深静脉血栓发生率（3分）

2.88手术患者手术后脓毒症发生率（3分）

2.89手术患者手术后出血或血肿发生率（3分）

2.90手术患者手术伤口裂开发生率（3分）

——12——

2.91手术患者手术后猝死发生率（3分）

2.92手术患者手术后呼吸衰竭发生率（3分）

2.93手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（3分）

2.94与手术/操作相关感染发生率（3分）

2.95手术过程中异物遗留发生率（3分）

2.96手术患者麻醉并发症发生率（3分）

2.97手术患者肺部感染与肺机能不全发生率（3分）

2.98手术意外穿刺伤或撕裂伤发生率（3分）

2.99手术后急性肾衰竭发生率（3分）

2.100各系统/器官术后并发症发生率（3分）

2.101植入物的并发症（不包括脓毒症）发生率（3分）

2.102移植的并发症发生率（3分）

2.103再植和截肢的并发症发生率（3分）

2.104介入操作与手术后患者其他并发症发生率（3分）

2.105新生儿产伤发生率（3分）

2.106阴道分娩产妇分娩或产褥期并发症发生率（3分）

2.107剖宫产分娩产妇分娩或产褥期并发症发生率（3分）

2.1082期及以上院内压力性损伤发生率（3分）

2.109输注反应发生率（3分）

2.110输血反应发生率（3分）

2.111医源性气胸发生率（3分）

2.112住院患者医院内跌倒/坠床所致懿部骨折发生率（3分）

——13——

2.113临床用药所致的有害效应（不良事件）发生率（3

分）

2.114血液透析所致并发症发生率（3分）

2.115因患者身份识别错误造成不良事件的报告例次（5

分）

2.116造成患者严重损害的医疗安全（不良）事件根因分

析率（5分）

2.117大型医用设备检查阳性率（3分）

2.118病历质控率：（1）在架病历质控率；（2）终末病

历质控率。（4分）

2.119省级信访投诉例数（4分）

2.120医疗纠纷发生例数（4分）

2.121医德医风教育培训次数（22次/年）（2分）

2.122医德医风举报投诉案件调查处理结案率（290%）

（6分）

第三章重点专业质量控制指标（280分）

数据来源：

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

（3）国家单病种质量监测平台

（4）省级相关数据收集系统

—141

一、重症医学专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕

252号）（15分）

2.123ICU患者收治率和ICU患者收治床日率：（1）ICU患

者收治率；（2）ICU患者收治床日率。（2分）

2.124急性生理与慢性健康评分（APACHEH评分）215分

患者收治率（入ICU24小时内）（1分）

2.125ICU抗菌药物治疗前病原学送检率（1分）

2.126ICU深静脉血栓（DVT）预防率（1分）

2.127ICU患者预计病死率（1分）

2.128ICU患者标化病死指数（1分）

2.129ICU非计划气管插管拔管率（1分）

2.130ICU气管插管拔管后48h内再插管率（1分）

2.131非计划转入ICU率（1分）

2.132转出ICU后48h内重返率（2分）

2.133ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（1分）

2.134ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（1

分）

2.135ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率（1分）

二、急诊专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕252

号）（15分）

2.136急诊科医患比（1分）

2.137急诊科护患比（1分）

一15一

2.138急诊各级患者比例（1分）

2.139抢救室滞留时间中位数（1分）

2.140急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时

间达标率：（1）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间（

W30分钟）；（2）急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标

率（275%）。（2分）

2.141急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时

间达标率：（1）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间（

W90分钟）；（2）急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标

率（275%）。（2分）

2.142急诊抢救室患者死亡率（2分）

2.143急诊手术患者死亡率（2分）

2.144ROSC成功率（1分）

2.145非计划重返抢救室率（1分）

2.146急诊诊断符合率（1分）

三、临床检验专业医疗质量控制指标（国卫办医函（2015）

252号）（15分）

2.147标本类型错误率（1分）

2.148标本容器错误率（1分）

2.149标本采集量错误率（1分）

2.150血培养污染率（1分）

2.151抗凝标本凝集率（1分）

一16一

2.152检验前周转时间中位数（1分）

2.153室内质控项目开展率（1分）

2.154室内质控项目变异系数不合格率（1分）

2.155室间质评项目参加率（100%）（1分）

2.156室间质评项目不合格率（1分）

2.157实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）（1

分）

2.158实验室内周转时间中位数（1分）

2.159检验报告不正确率（1分）

2.160危急值通报率（1分）

2.161危急值通报及时率（1分）

四、病理专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕252

号）（15分）

2.162每百张病床病理医师数（＞1人/每百张床）（2

分）

2.163每百张病床病理技术人员数（21人/每百张床）（2分）

2.164标本规范化固定率（1分）

2.165HE染色切片优良率（1分）

2.166免疫组化染色切片优良率（1分）

2.167术中快速病理诊断及时率（1分）

2.168组织病理诊断及时率（1分）

2.169细胞病理诊断及时率（1分）

——17——

2.170各项分子病理检测室内质控合格率（1分）

2.171免疫组化染色室间质评合格率（1分）

2.172各项分子病理室间质评合格率（1分）

2.173细胞学病理诊断质控符合率（1分）

2.174术中快速诊断与石蜡诊断符合率（1分）

五、医院感染管理医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕

252号）（15分）

2.175医院感染发病（例次）率（＜10%）（2分）

2.176医院感染现患（例次）率（W10%）（2分）

2.177多重耐药菌感染发现率（2分）

2.178多重耐药菌感染检出率（2分）

2.179I类切口手术部位感染率（W1.5%）（2分）

2.1801类切口手术抗菌药物预防使用率（＜30%）（2分）

2.181血管内导管相关血流感染发病率（1分）

2.182呼吸机相关肺炎发病率（1分）

2.183导尿管相关泌尿系感染发病率（1分）

六、临床用血质量控制指标（国卫办医函〔2019〕620号）

（15分）

2.184每千单位用血输血专业技术人员数（21人/每千单

位用血）（2分）

2.185《临床输血申请单》合格率（1分）

2.186受血者标本血型复查率（1分）

一18一

2.187输血相容性检测项目室内质控率（2分）

2.188输血相容性检测室间质评项目参加率（2分）

2.189室间质评项目合格率（100%）（2分）

2.190千输血人次输血不良反应上报例数（1分）

2.191一二级手术台均用血量（1分）

2.192三四级手术台均用血量（1分）

2.193手术患者自体输血率（1分）

2.194出院患者人均用血量（1分）

七、呼吸内科专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2019〕

854号）（15分）

2.195急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例（1

分）

2.196急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例（0.5分）

2.197急性PTE患者行危险分层相关检查比例（0.5分）

2.198住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE患者比例（0.5

分）

2.199急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例（0.5分）

2.200急性PTE患者住院死亡率（1分）

2.201急性PTE患者住院期间发生大出血比例（1分）

2.202慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例

（1分）

2.203慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例

—19―

（0.5分）

2.204慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例（0.5

分）

2.205慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查比例

（0.5分）

2.206慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学

送检比例（1分）

2.207慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张

剂应用比例（0.5分）

2.208慢阻肺急性加重患者住院死亡率（1分）

2.209使用有创机械通气慢阻肺急性加重患者死亡率（1

分）

2.210住院成人社区获得性肺炎（CAP）患者进行CAP严重

程度评估的比例（1分）

2.211CAP患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例（1分）

2.212CAP患者住院死亡率（1分）

2.213住院CAP患者接受机械通气的比例（1分）

八、产科专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2019〕854

号）（15分）

2.214剖宫产率/初产妇剖宫产率：（1）剖宫产率；（2）

初产妇剖宫产率。（2分）

2.215阴道分娩椎管内麻醉使用率（1分）

——20——

2.216早产率/早期早产率：（1）早产率；（2）早期早产

率。（2分）

2.217巨大儿发生率（1分）

2.218严重产后出血发生率（1分）

2.219严重产后出血患者输血率（1分）

2.220孕产妇死亡活产比（2分）

2.221妊娠相关子宫切除率（2分）

2.222产后或术后非计划再次手术率（2分）

2.223足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率（1分）

九、神经系统疾病医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕

13号）（15分）

（一）癫痫与惊厥癫痫持续状态（4分）

2.224癫痫发作频率记录率（0.3分）

2.225抗癫痫药物严重不良反应发生率（0.3分）

2.226癫痫患者病因学检查完成率（0.3分）

2.227癫痫患者择期手术在院死亡率（0.5分）

2.228癫痫患者术后并发症发生率（0.3分）

2.229癫痫患者术后病理明确率（0.3分）

2.230癫痫手术患者出院时继续抗癫痫药物治疗率（0.3

分）

2.231惊厥性癫痫持续状态初始治疗标准方案应用率（0.3

分）

——21——

2.232难治性惊厥性癫痫持续状态患者麻醉药物应用率

（0.3分）

2.233在院惊厥性癫痫持续状态患者影像检查率（0.3分）

2.234在院期间惊厥性癫痫持续状态患者病因明确率（0.3

分）

2.235惊厥性癫痫持续状态患者在院死亡率（0.5分）

（二）脑梗死（4分）

2.236脑梗死患者神经功能缺损评估率（0.3分）

2.237发病24小时内脑梗死患者急诊就诊30分钟内完成头

颅CT影像学检查率（0.3分）

2.238发病24小时内脑梗死患者急诊就诊45分钟内临床实

验室检查完成率（0.3分）

2.239发病4.5小时内脑梗死患者静脉溶栓率（0.3分）

2.240静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分钟

的比例（0.3分）

2.241发病6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管

内治疗率（0.3分）

2.242脑梗死患者入院48小时内抗血小板药物治疗率

（0.3分）

2.243非致残性脑梗死患者发病24小时内双重强化抗血小

板药物治疗率（0.3分）

2.244住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率（0.3分）

—22—

2.245脑梗死患者康复评估率（0.3分）

2.246出院时脑梗死患者抗栓/他汀类药物治疗率：（1）

出院时脑梗死患者抗栓治疗率；（2）出院时脑梗死患者他汀类

药物治疗率。（0.4分）

2.247出院时合并高血压/糖尿病/房颤的脑梗死患者降压/

降糖药物/抗凝治疗率：（1）出院时合并高血压的脑梗死患者

降压治疗率；（2）出院时合并糖尿病的脑梗死患者降糖药物治

疗率；（3）出院时合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率。（0.6

分）

2.248脑梗死患者住院死亡率（不赋分，该条款赋分见第

四章）

（三）帕金森病（2分）

2.249住院帕金森病患者规范诊断率（0.5分）

2.250住院帕金森病患者完成头颅岷I或CT检查率（0.5分）

2.251住院帕金森病患者进行临床分期的比例（0.5分）

2.252住院帕金森病患者全面神经功能缺损评估率（0.5

分）

（四）颈动脉支架置入术（2分）

2.253颈动脉支架置入术患者术前mRS评估率（0.2分）

2.254颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率

（0.2分）

2.255颈动脉支架置入术手术指征符合率：（1）无症状颈

—23—

动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指征符合率；（2）症状性

颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指征符合率。（0.4分）

2.256颈动脉支架置入术技术成功率（0.2分）

2.257颈动脉支架置入术并发症发生率（0.2分）

2.258颈动脉支架置入术患者卒中和死亡发生率：（1）颈

动脉支架置入术患者术后住院期间卒中和死亡发生率；（2）颈

动脉支架置入术患者术后30天卒中和死亡发生率。（0.4分）

2.259颈动脉支架置入术患者术后同侧缺血性卒中发生

率：（1）颈动脉支架置入术患者术后30天同侧缺血性卒中发

生率；（2）颈动脉支架置入术患者术后1年同侧缺血性卒中发

生率。（0.4分）

（五）脑血管造影术（2分）

2.260脑血管造影术（DSA）前无创影像评估率（0.4分）

2.261脑血管造影术造影阳性率（0.4分）

2.262脑血管造影术严重并发症发生率（0.4分）

2.263脑血管造影术穿刺点并发症发生率（0.4分）

2.264脑血管造影术死亡率（0.4分）

（六）自发性脑出血（1分）

2.265自发性脑出血患者无创影像评估率（0.2分）

2.266自发性脑出血患者手术治疗率（0.2分）

2.267自发性脑出血患者手术治疗后颅内感染发生率（0.2

分）

——24——

2.268自发性脑出血患者手术治疗后死亡率（0.4分）

十、肾病专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕13

号）（15分）

（一）IgA肾病（5分）

2.269肾活检患者术前检查完成率（0.5分）

2.270肾脏病理切片染色规范率（0.5分）

2.271IgA肾病患者病理分型诊断率（0.5分）

2.272IgA肾病患者RAS阻断剂的使用率（0.5分）

2.273IgA肾病患者随访完成率（0.5分）

2.274IgA肾病患者血压控制达标率（0.5分）

2.275肾功能恶化率（0.5分）

2.276治疗6个月后24小时尿蛋白＜lg的患者比例（0.5

分）

2.277肾活检严重并发症发生率（0.5分）

2.278激素、免疫抑制剂治疗的严重并发症发生率（0.5

分）

（-）血液净化技术（10分）

2.279治疗室消毒合格率：（1）血液透析治疗室消毒合格

率（100%）;（2）腹膜透析治疗室消毒合格率（100%）.（0.6

分）

2.280透析用水生物污染检验合格率（100%）（0.4分）

2.281新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率

——25一

（100%）（0.4分）

2.282血液透析患者尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率

（URR）控制率（0.3分）

2.283腹膜透析患者尿素清除指数（Kt/V）及总内生肌肝

清除率（Ccr）控制率（0.3分）

2.284透析患者以微球蛋白定时检验完成率：（1）维持

性血液透析患者防微球蛋白定时检验完成率；（2）腹膜透析

患者5微球蛋白定时检验完成率。（0.6分）

2.285血液透析患者透析间期体重增长控制率（0.4分）

2.286维持性血液透析患者的动静脉内痿长期使用率（0.4

分）

2.287腹膜透析患者腹膜平衡试验记录定时完成率（0.3

分）

2.288腹膜透析退出患者治疗时间（0.3分）

2.289透析患者血常规定时检验率：（1）维持性血液透析

患者血常规定时检验率；（2）腹膜透析患者血常规定时检验

率。（0.6分）

2.290透析患者血液生化定时检验率：（1）维持性血液透

析患者血液生化定时检验率；（2）腹膜透析患者血液生化定时

检验率。（0.6分）

2.291透析患者全段甲状旁腺素（iPTH）定时检验完成

率：（1）维持性血液透析患者iPTH定时检验完成率；（2）腹

——26——

膜透析患者iPTH定时检验完成率。（0.6分）

2.292透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验

完成率：（1）维持性血液透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱

和度定时检验完成率；（2）腹膜透析患者的血清铁蛋白和转铁

蛋白饱和度定时检验完成率。（0.6分）

2.293透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率：（1）维

持性血液透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率；（2）腹膜

透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率。（0.6分）

2.294透析患者的C反应蛋白（CRP）定时检验完成率：

（1）维持性血液透析患者的C反应蛋白（CRP）定时检验完成

率；（2）腹膜透析患者的C反应蛋白（CRP）定时检验完成

率。（0.6分）

2.295透析患者高血压控制率：（1）维持性血液透析患者

高血压控制率；（2）腹膜透析患者高血压控制率。（0.6分）

2.296透析患者肾性贫血控制率：（1）维持性血液透析患

者肾性贫血控制率；（2）腹膜透析患者肾性贫血控制率。（0.6

分）

2.297透析患者慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）

指标控制率：（1）维持性血液透析患者CKD-MBD指标控制率；

（2）腹膜透析患者CKD-MBD指标控制率。（0.6分）

2.298透析患者血清白蛋白控制率：（1）维持性血液透析

患者血清白蛋白控制率；（2）腹膜透析患者血清白蛋白控制

—27—

率。（0.6分）

十一、护理专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕654

号）（15分）

2.299护患比：（1）白班平均护患比（1：X）

（＜1：8）;（2）夜班平均护患比（1：X）（Wl：15）。（2

分）

2.300每住院患者24小时平均护理时数（1分）

2.301不同级别护士配置占比：（1）病区5年以下护士占

比；（2）病区20年及以上护士占比（1分）

2.302护士离职率（1分）

2.303住院患者身体约束率（1分）

2.304住院患者跌倒发生率：（1）住院患者跌倒发生率；

（2）住院患者跌倒伤害占比。（2分）

2.305住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率（2分）

2.306置管患者非计划拔管率：（1）气管导管（气管插

管、气管切开）非计划拔管率；（2）经口、经鼻胃肠导管非计

划拔管率；（3）导尿管非计划拔管率；（4）中心静脉导管

（CVC）非计划拔管率；（5）经外周置入中心静脉导管

（PICC）非计划拔管率。（3分）

2.307护理级别占比（1分）

2.308优质护理服务病房覆盖率（100%）（1分）

十二、药事管理专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕

—28—

654号）（15分）

2.309每百张床位临床药师人数（1分）

2.310处方审核率：（1）门诊处方审核率；（2）急诊处

方审核率。（1分）

2.311住院用药医嘱审核率（1分）

2.312静脉用药集中调配医嘱干预率（1分）

2.313点评处方占处方总数的比例：（1）点评处方占处方

总数的比例；（2）点评出院患者医嘱比例。（1分）

2.314门诊处方合格率（1分）

2.315住院患者药学监护率（0.5分）

2.316用药错误报告率（1分）

2.317严重或新的药品不良反应上报率（1分）

2.318住院患者抗菌药物使用情况：（1）住院患者抗菌药

物使用率（＜60%）;（2）住院患者抗菌药物使用强度

（W40DDDs）;（3）住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占

比。（3分）

2.319住院患者中药注射剂静脉输液使用率（0.5分）

2.320急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率（0.5分）

2.321住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率（0.5分）

2.322国家基本药物使用率：（1）门诊患者基本药物处方

占比；（2）住院患者基本药物使用率；（3）基本药物采购品种

数占比；（4）国家组织药品集中采购中标药品使用比例。（2

——29——

分）

十三、病案管理质量控制指标（国卫办医函〔2021〕28号）

（15分）

2.323住院病案管理人员月均负担出院患者病历数（0.4

分）

2.324门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数（0.4

分）

2.325病案编码人员月均负担出院患者病历数（0.4分）

2.326入院记录24小时内完成率（0.5分）

2.327手术记录24小时内完成率（0.5分）

2.328出院记录24小时内完成率（0.5分）

2.329病案首页24小时内完成率（0.5分）

2.330CT/MRI检查记录符合率（0.5分）

2.331病理检查记录符合率（0.5分）

2.332细菌培养检查记录符合率（0.5分）

2.333抗菌药物使用记录符合率（0.5分）

2.334恶性肿瘤化学治疗记录符合率（0.5分）

2.335恶性肿瘤放射治疗记录符合率（0.5分）

2.336手术相关记录完整率（0.5分）

2.337植入物相关记录符合率（0.5分）

2.338临床用血相关记录符合率（0.5分）

2.339医师查房记录完整率（0.5分）

——30—

2.340患者抢救记录及时完成率（0.5分）

2.341出院患者病历2日归档率（0.5分）

2.342出院患者病历归档完整率（0.5分）

2.343主要诊断填写正确率（＞95%）（1分）

2.344主要诊断编码正确率（》95%）（1分）

2.345主要手术填写正确率（＞90%）（1分）

2.346主要手术编码正确率（＞90%）（1分）

2.347不合理复制病历发生率（0.4分）

2.348知情同意书规范签署率（0.4分）

2.349甲级病历率（0.5分）

十四、心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（国卫办

医函〔2021〕70号）（25分）

（一）急性ST段抬高型心肌梗死（4分）

2.350急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者到院10分

钟内完成12导联（及以上）心电图检查率（0.3分）

2.351急性STEMI患者到院1小时内阿司匹林治疗率（0.2

分）

2.352急性STEMI患者到院1小时内P2Y12受体拮抗剂治疗

率（0.2分）

2.353发病24小时内急性STEMI患者再灌注治疗率（0.3

分）

——31——

2.354发病24小时内急性STEMI患者到院90分钟内进行直

接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例（0.3分）

2.355发病24小时内急性STEMI患者倒1院30分钟内给予静

脉溶栓治疗的比例（0.3分）

2.356急性STEMI患者到院24小时内0受体阻滞剂治疗率

（0.2分）

2.357急性STEMI患者住院期间应用超声心动图（UCG）评

价左心室射血分数（LVEF）的比例（0.2分）

2.358急性STEMI患者出院阿司匹林使用率（0.2分）

2.359急性STEMI患者出院P2Y12受体拮抗剂使用率（0.2

分）

2.360急性STEMI患者出院。受体阻滞剂使用率（0.2分）

2.361急性STEMI患者出院血管紧张素转换酶抑制剂

（ACEI）或血管紧张素n受体拮抗剂（ARB）使用率（0.3分）

2.362急性STEMI患者出院他汀类药物使用率（0.2分）

2.363急性STEMI患者住院死亡率（0.3分）

2.364急性STEMI患者出院后30天内非计划再入院率（0.3

分）

2.365急性STEMI患者30天死亡率（0.3分）

（二）心房颤动（2分）

2.366非瓣膜性心房颤动（房颤）患者血栓栓塞风险评估

率（0.4分）

—32—

2.367非瓣膜性房颤患者出院抗凝药物使用率（0.4分）

2.368瓣膜性房颤患者出院华法林使用率（0.4分）

2.369房颤患者出血风险评估率（0.4分）

2.370房颤患者左心耳封堵术并发症发生率（0.4分）

（三）心力衰竭（3分）

2.371心力衰竭患者入院24小时内利钠肽检测率（0.3

分）

2.372心力衰竭患者入院48小时内心脏功能评估率（0.3

分）

2.373心力衰竭伴容量超负荷患者住院期间利尿剂治疗率

（0.3分）

2.374心力衰竭患者出院血管紧张素转化酶抑制剂

（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）或血管紧张素受体脑

啡肽酶抑制剂（ARNI）使用率（0.2分）

2.375心力衰竭患者出院B受体阻滞剂使用率（0.2分）

2.376心力衰竭患者出院醛固酮受体拮抗剂使用率（0.2

分）

2.377心力衰竭患者住院期间心脏再同步化治疗（CRT）使

用率用率分）

2.378心力衰竭患者住院死亡率（0.3分）

2.379心力衰竭患者出院30天随访率（0.3分）

—33—

2.380心力衰竭患者出院后30天内心力衰竭再入院率

（0.3分）

2.381心力衰竭患者出院后30天死亡率（0.3分）

（四）高血压（2分）

2.382动态血压监测率（0.5分）

2.383心血管风险评估率（0.5分）

2.384原发性醛固酮增多症肾素醛固酮检测规范率（0.5

分）

2.385原发性醛固酮增多症确诊试验开展率（0.5分）

（五）冠状动脉旁路移植术（2分）

2.386单纯冠状动脉旁路移植术住院死亡率（0.2分）

2.387单纯冠状动脉旁路移植术后机械通气时间大于等于

24小时发生率（0.2分）

2.388单纯冠状动脉旁路移植术后胸骨深部感染发生率

（0.2分）

2.389单纯冠状动脉旁路移植术后脑卒中发生率（0.2分）

2.390单纯冠状动脉旁路移植术非计划二次手术率（0.2

分）

2.391单纯冠状动脉旁路移植术后急性肾衰竭发生率（0.2

分）

2.392单纯冠状动脉旁路移植术前24小时B受体阻滞剂使

用率用率分）

——34——

2.393单纯冠状动脉旁路移植术围术期输血率（0.1分）

2.394单纯冠状动脉旁路移植术中乳内动脉血管桥使用率

（0.1分）

2.395单纯冠状动脉旁路移植术后24小时内阿司匹林使用

率（0.1分）

2.396单纯冠状动脉旁路移植术出院他汀类药物使用率

（0.1分）

2.397单纯冠状动脉旁路移植术出院阿司匹林使用率（0.1

分）

2.398单纯冠状动脉旁路移植术出院|3受体阻滞剂使用率

（0.1分）

（六）二尖瓣手术（2分）

2.399二尖瓣手术住院死亡率（0.3分）

2.400二尖瓣手术后机械通气时间大于等于24小时发生率

（0.2分）

2.401二尖瓣手术后胸骨深部感染发生率（0.2分）

2.402二尖瓣手术后脑卒中发生率（0.2分）

2.403二尖瓣手术非计划二次手术率（0.3分）

2.404二尖瓣手术后急性肾衰竭发生率（0.2分）

2.405因退行性病变导