儿童和青少分化型甲状腺癌演示文稿

儿童和青少年分化型甲状腺癌演示文稿当前第1页\共有50页\编于星期五\17点优选儿童和青少年分化型甲状腺癌当前第2页\共有50页\编于星期五\17点背景甲状腺结节与肿瘤的临床诊治指南均针对成人（NCCN、ATA）儿童甲状腺新生物，病理、临床表现，预后，均与成人患者不同。过度治疗导致儿童患者长期风险增加。当前第3页\共有50页\编于星期五\17点指南内容超声检查的作用，细针穿刺细胞学检查（FNA）及良性结节的处置，儿童及青少年DCT的评估、治疗与随访术前分级、手术治疗选择、术后分级、放射性碘治疗及TSH抑制治疗等

34条推荐当前第4页\共有50页\编于星期五\17点青少年年龄界定

≦18？

19-21参考成人

【C】

推荐1

当前第5页\共有50页\编于星期五\17点流行病学特点1.2O岁以下的儿童和青少年甲状腺癌占所有甲状腺癌患者的1．8％～5％。2.10岁以下儿童甲状腺癌的发病率不足百万分之一3.从性别来说，青春期前男、女患病比例相似，青春期后男、女患病比例为1：44.儿童中甲状腺结节的恶性率达26％，是成人的5倍当前第6页\共有50页\编于星期五\17点性别差异（重女轻男）

发病率的性别比例（F:M）

<10岁：110-19岁3.6：1

病理类型：乳头状癌（PTC）占90%以上，其次为滤泡状癌（FTC)

当前第7页\共有50页\编于星期五\17点

(Surveillance

Epidermiology

andEndResultsSEER)数据：1978~2004,年调整后发病率为0.54/100,000；

<10y1/1,000,000;10~14y1/200,000;15~19y1/75,000

BucskyP,.et.al．

ExpClinEndocrinolDiabetes2004;105:70–73.SiegelR，et.al．Cancerstatistics，2013．CancerJClin，2013，63(1)：11—30．当前第8页\共有50页\编于星期五\17点危险因素放射线接触遗传性因素RET／PTC1或RET／PTC3信号通路沿着BRAF—MAPK途径致癌。当前第9页\共有50页\编于星期五\17点生物学特点

儿童和青少年DTC生长缓慢，病程长且症状不明显，容易被忽视而导致延误就诊，诊断时肿瘤往往较大，初诊时多为局部进展期（advanceddisease）淋巴结受累：60~90%

远处转移：20~30%

多中心病灶：40%，

预后好

M.Rachmiel;M.et.al.ThyroidCarcinoma.JournalofPediatricEndocrinologyandMetabolism2006;19:1377-1393

当前第10页\共有50页\编于星期五\17点病理最常见的病理类型为乳头状癌，这与成人甲状腺癌相似。大部分儿童和青少年的甲状腺髓样癌为家族遗传性，而80％的成人甲状腺髓样癌是散发的当前第11页\共有50页\编于星期五\17点目前尚不清楚是否低龄儿童（＜10-15岁）存在广泛病变或高复发风险。在评估风险时，除年龄之外，尚需考虑诸如治疗方式、遗传易感性和/或放射暴露等因素。建议在今后的研究中关注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者，以便更好地掌握在儿童群体中青春发育对病变发生率及DCT临床特征的影响。推荐2当前第12页\共有50页\编于星期五\17点应当由有经验处理儿童DCT的医生团队为儿童DCT患者提供服务，以达到多学科间最佳治疗方案的制定，从而尽可能减少因治疗不当导致的治疗与长期随访中的过度或不足。推荐3当前第13页\共有50页\编于星期五\17点甲状腺结节筛查

在具有甲状腺新生物高危的儿童中，推荐每年进行一次查体。对体检可触及的结节、甲状腺形态不对称和/或异常颈部淋巴结肿大的患者，推荐行进一步影像学检查【B】。对于存在甲状腺放射暴露史的儿童，研究显示超声检查（US）可检测到小结节。对于采用常规US在高危儿童中进行筛查既不推荐，也不反对。【I】推荐4当前第14页\共有50页\编于星期五\17点有家族性DCT风险的患者，建议就诊于专科中心进行适当的评估、随访及遗传学咨询，以避免患者或家属对病变的无视或过度治疗。【C】自身免疫性甲状腺炎患者，若甲状腺检查存在可疑病变，如可疑结节或显著甲状腺不对称，尤其存在相关的颈部淋巴结肿大时，则应由有经验的超声专家进行检查。【

B】推荐4当前第15页\共有50页\编于星期五\17点甲状腺结节评估1.不能仅根据结节大小进行评估，而应当综合考虑US特征及质地，以便识别需进行FNA的患者2.所有儿童进行FNA时均需在超声引导下3.儿童甲状腺高功能结节无须进行术前FNA4.在儿童中需注意可能存在的弥漫性侵润性乳头状癌（PTC）5.当FNA提示为中间状态时，与其重复FNA，更推荐进行甲状腺叶切除与峡部切除推荐5当前第16页\共有50页\编于星期五\17点尽管基因检测阳性突变结果提示恶性可能，但阴性结果并不足以排除恶性。因此，分子学检查对于FNA结果具有很好的补充诊断前景，目前尚不建议在临床常规开展。【

E】推荐6当前第17页\共有50页\编于星期五\17点目前既不推荐也不反对在儿童良性甲状腺结节患者中进行LT4常规治疗。通常研究支持LT4治疗可以缩小结节并降低后续结节形成的风险，但缺乏权衡长期抑制治疗的潜在疗效与风险的数据。对于存在压迫症状或放射暴露史的患者，或许LT4治疗的益处更为明显。【I】推荐7当前第18页\共有50页\编于星期五\17点结节的处理

良性病变应当进行US随访，出现可疑表现或病变逐渐增大时需重复FNA。存在压迫症状、处于美容需要或患者/父母有手术倾向时，可采用甲状腺叶切除术。所有超过4cm的良性实性结节、结节增长迅速或存在其他提示恶性可能临床表现时，都应考虑手术治疗。【B】推荐8当前第19页\共有50页\编于星期五\17点对于伴有TSH水平受抑制的儿童甲状腺结节患者，应行甲状腺闪烁成像检查，结节内摄取增加提示功能自主性结节。对于绝大多数儿童及青少年自主功能性结节患者，推荐手术切除，通常为甲状腺叶切除术。【

A】推荐9当前第20页\共有50页\编于星期五\17点全颈部US有助于确定合适的术前治疗方案。推荐在可疑一侧颈部淋巴结肿大时进行FNA。在较大或固定的甲状腺包块、声带麻痹及巨大转移性淋巴结肿大患者中，应采用CT或MRI进行解剖学定位以便优化手术方案。【

A】推荐10当前第21页\共有50页\编于星期五\17点FNA适应症当前第22页\共有50页\编于星期五\17点

治疗的目标

最大限度降低复发风险最大限度减少治疗相关并发症和不良反应更易于疾病的随访监测当前第23页\共有50页\编于星期五\17点

术式选择

MazzaferriandYoung.576例，10年随访显示TT更低局部复发率和死亡率；

Bilimoriaetal.52173例，43,227(82.9%)TTvs8,946(17.1%)NTT，>1cm显示更低局部复发率和死亡率；

WelchDinaueretal.TT14%VSNTT50%；

Handkiewicz-Junaketal.TT3%VSNT20%；

Hayetal.TT12%VSNTT30%.当前第24页\共有50页\编于星期五\17点全切反对意见有学者提出行甲状腺全切或次全切加根治性颈部淋巴结清扫术可能会增加并发症并影响其成长发育。甲状腺激素在儿童的成长发育中起重要作用，左旋甲状腺素是否能完全替代治疗，现在仍缺少长期、大规模的研究来证实。与成人患者相比，儿童患者出现的内分泌相关并发症更多（9．1％v6．3％)当前第25页\共有50页\编于星期五\17点术式选择

对于大多数儿童患者，推荐甲状腺全切除术，其依据在于大量研究显示儿童患者双侧病变及多中心病变的发生率高。长期随访观察显示，与腺叶切除术相比，双侧叶切除可降低病变持续存在或复发风险。

【A】推荐11当前第26页\共有50页\编于星期五\17点中央区处理推荐12临床提示甲状腺外较大浸润和/或术前分级评估或术中发现存在局部转移患者，推荐行中央颈部切除（CND），从而降低二次手术并提高无病生存（DFS）。【

B】对于无证据显示存在较大甲状腺外浸润和/或局部转移的PTC患者，应当综合评价肿瘤的局限性、大小及术者的经验，决定是否从采用预防性CND。对于单灶病变患者，同侧CND，必要时根据术中情况辅以对侧CND，可以较好平衡手术风险与获益。【C】推荐采用区域性淋巴结切除术，不推荐选择性摘除或根据触诊判断是否存在淋巴转移。【A】关于甲状腺全切除（TT）辅以预防性CND是否能降低131I治疗、再次手术或改善DFS尚有待研究。【C】当前第27页\共有50页\编于星期五\17点侧方淋巴结处理推荐在术前对单侧淋巴结是否存在转移病灶进行细胞学确认。不推荐常规预防性单侧颈部切除，但在细胞学证实存在一侧颈部转移的患者，建议行单侧颈部切除。当FNA失败导致细胞学诊断存在争议时，建议检测Tg。【

B】推荐13当前第28页\共有50页\编于星期五\17点并发症喉返神经损伤0~40%永久性甲状旁腺功能减退0~32%内分泌相关并发症：儿童比成人高(9.1vs.6.3%)有大量手术经验的专科医生可控制并发症在6%以下在发生低钙血症高危患者中早期给予钙剂与骨化三醇，可降低症状性低血钙风险。术后iPTH测定有助于预测患者加强监测及治疗的获益。【

B】当前第29页\共有50页\编于星期五\17点条件

儿童甲状腺手术应当在具备内分泌科、放射科（包括US及影像学科）、核医学科、麻醉科、外科及重症监护科的医院开展。要求儿童甲状腺术者，尤其进行区域性淋巴结切除的术者，每年至少应完成30例以上颈部内分泌手术操作。

【B】推荐14当前第30页\共有50页\编于星期五\17点术前分期当前第31页\共有50页\编于星期五\17点当前第32页\共有50页\编于星期五\17点

儿童肿瘤的分期

现有的AJCC或UICC分期不能反应儿童与成人甲状腺癌的一些差别,缺乏实用性。儿童甲状腺癌的分期系统要考虑到它的特点，要反映复发及疾病和治疗并发症相关的风险，相应的一些系统具有实用性，如metastasis-age-completenessofresection-invasion-size(MACIS)

当前第33页\共有50页\编于星期五\17点儿童PTC分级

根据临床表现、肿瘤大小、区域浸润及转移情况，儿童PTC可分为不同等级（儿童低危级、中危级与高危级）。病变局限于甲状腺、中央区偶发微小镜下淋巴结病变者，均归于ATA儿童低危级。存在广泛的、甲状腺外浸润或转移病变者，提示患者为持续性局部或远处转移高危，均归于ATA儿童中危级或高危级。【B】推荐15

当前第34页\共有50页\编于星期五\17点术后再分级

术后12周内进行术后再分级，从而将患者分层，确定患者是否能从进一步的附加手术或131I治疗中获益。对于ATA儿童低危级患者，建议初始评估后单独采用TSH抑制治疗。在ATA儿童中危级与高危级患者中，推荐采用TSH抑制联合诊断性全身扫描（DxWBS），包括颈部US和/或SPECT或CT。可能的情况下，采用123I进行DxWBS。

【B】推荐16当前第35页\共有50页\编于星期五\17点关于131I治疗131I治疗适用于摄碘能力强且不能采用手术切除的持续性局部或淋巴结病变患者及持续性远处转移患者。对于131I治疗后病变仍存续的患者，是否采用进一步131I治疗需根据临床及初次131I治疗反应进行个体化评估，即在个体水平进行风险与获益权衡。【

B】推荐17当前第36页\共有50页\编于星期五\17点ATA分化型甲状腺癌的131I治疗适应证

多中心癌灶、淋巴结转移、甲状腺外侵犯或血管侵犯、组织分型较差的病人；所有Ⅲ期或Ⅳ期病人。当前第37页\共有50页\编于星期五\17点当前第38页\共有50页\编于星期五\17点为促进摄取，TSH水平通常需超过30mIU/L。停用LT4≥14天可达上述标准。对于个别停药后TSH不达标或不能耐受严重甲减的患者，可给予rhTSH治疗。推荐低碘饮食。【

A】予充分水化，同时考虑进一步给予止吐剂及大便软化/轻泻剂。由于缺乏对比经验性给药剂量与根据放射量测定计算的给药剂量的研究，对多数患者既不推荐，也不反对采用上述两种方法确定给药剂量推荐18-20当前第39页\共有50页\编于星期五\17点131I治疗后4-7天推荐对所有患者进行WBS。进一步SPECT/CT检查有助于局部放射性摄取的解剖学定位。【

B】

获益与急性、慢性风险是并存的。关键在于确定患者的获益明显超过潜在风险。家人应当被告知所有131I治疗相关的风险与获益，最终的治疗方案也应充分考虑家人的意见。【C】推荐21-22当前第40页\共有50页\编于星期五\17点

RAI的不良反应

1Secondprimarymalignancies

（SPM)2生殖影响

3肺纤维化

4其他剂量次数间隔时间当前第41页\共有50页\编于星期五\17点Tg监测由于同时存在的TgAb会导致Tg测定结果难以解释，所有检测Tg水平的标本应同时进行TgAb测定。与单次检测相比，连续进行Tg和TgAb测定可以提供更多的参考信息。【A】推荐23当前第42页\共有50页\编于星期五\17点Tg监测在随访中TgAb阴性同时TSH刺激下Tg不能被测出提示患者极可能完全缓解达到无病生存，可以适当放宽疾病监控与TSH抑制治疗强度。在长期随访中，鉴于TSH刺激下的Tg监测是可靠的病变活动指标，推荐在采用LT4治疗下进行此项监测。推荐23当前第43页\共有50页\编于星期五\17点低水平的Tg（＜10ng/ml）提示病变续存。但即便无进一步治疗，其水平可能随时间逐渐降低。因此，建议进行系列Tg、TgAb测定及颈部US等影像学随访。【B】增高的Tg（＞10ng/ml）需进一步进行病变定位评估，从而决定是否采用后续手术和/或131I治疗或继续随访观察。【A】推荐23当前第44页\共有50页\编于星期五\17点RadioiodineRemnantablation1.与成人相比局部复发率高2许多并发甲状腺炎，TGAb影响Tg的测定3所需放射剂量低4肿瘤多处于进展期5明确无残留复发，可避免TSH抑制治疗当前第45页\共有50页\编于星期五\17点证实存在摄碘的肺部转移灶的儿童，推荐采用131I治疗。【A】131I治疗后建议检测TSH刺激下的Tg水平及影像学随访，直至完全达到临床及生化（Tg）反应正常。【B】存在弥漫性肺部转移灶的患儿，尤其可能需要多次131I治疗者，应行肺功能测定。