双相障碍的个体化治疗(郭中孟)3

2016省级继教专题讲座

双相障碍的个体化治疗江西省精神病院江西省精神卫生中心郭中孟主任医师当前第1页\共有91页\编于星期四\16点讲座提纲概述双相障碍的诊治现状双相障碍的临床亚型及双相谱系障碍双相障碍的诊断鉴别：与MDD、SCH、BPD、NPD的鉴别要点双相障碍的共病及治疗选择急性躁狂的个体化治疗双相抑郁的个体化治疗(2013)ISBD：抗抑郁剂用于双相障碍的最新建议当前第2页\共有91页\编于星期四\16点问答题双相抑郁与单相抑郁如何鉴别？伴精神病性症状的双相障碍如何与分裂症鉴别？简述双相障碍的治疗原则。当前第3页\共有91页\编于星期四\16点一、概述双相障碍（bipolardisorder,BD),也称双相情感障碍，一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍（中国双相障碍防治指南第2版，2015年8月）终身患病率：3-4%首发年龄：平均22岁双相障碍对患者造成了深重的灾难即便是在最好的治疗环境下，该病的治疗也颇具挑战性治疗靶点不时转换治疗依从性难以保证共病相当常见当前第4页\共有91页\编于星期四\16点二、双相障碍的诊治现状60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗34%最初的诊断不是双相障碍，以分裂症、抑郁障碍为多正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生当前第5页\共有91页\编于星期四\16点三、双相障碍的分类及临床亚型当前第6页\共有91页\编于星期四\16点躁狂轻躁狂抑郁重度抑郁

正常

环型

环性心

双相Ⅱ型

双相Ⅰ型障碍心境变化

人格

境障碍

正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990

当前第7页\共有91页\编于星期四\16点当前第8页\共有91页\编于星期四\16点2023/6/19当前第9页\共有91页\编于星期四\16点2023/6/110当前第10页\共有91页\编于星期四\16点2023/6/111当前第11页\共有91页\编于星期四\16点2023/6/112当前第12页\共有91页\编于星期四\16点当前第13页\共有91页\编于星期四\16点当前第14页\共有91页\编于星期四\16点当前第15页\共有91页\编于星期四\16点当前第16页\共有91页\编于星期四\16点当前第17页\共有91页\编于星期四\16点当前第18页\共有91页\编于星期四\16点当前第19页\共有91页\编于星期四\16点当前第20页\共有91页\编于星期四\16点当前第21页\共有91页\编于星期四\16点当前第22页\共有91页\编于星期四\16点四、流行病学（1）国外资料3.0~3.4%（西方发达国家70~80年代）BD-I、BD-II和环性心境障碍4%（Goodwin，1990）5.5~7.8%（Angst,1999）5~7%（Akiskal，2002）国内资料0.042%（国内12地区，1982）0.7~1.6%（台湾省，1982-1987）男1.5%，女1.6%（香港特区，1993)时点3.13‰，终生5.14‰（河北省，2004年）当前第23页\共有91页\编于星期四\16点流行病学（2）性别患病率：男≈女首发年龄高峰：15～19岁（平均22岁）共病：40%BD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患病率增加20%BD-II是最多的表现型（Simpson，1998）估计在诊断的MDD中约有50～70%实为BD-II（Akiskal，2002）单相抑郁与双相抑郁：1：1当前第24页\共有91页\编于星期四\16点当前第25页\共有91页\编于星期四\16点五、准确诊断的重要性借用CharlesDickens的经典句式，双相障碍患者常经历“最好的时间和最坏的时间”。这种双极性常导致误诊、漏诊或过度诊断。双相障碍与自杀风险的显著升高相关；另外，这些患者常倾向于使用高度致死性的自杀手段。与双相障碍相关的因素包括疾病早发、既往抑郁发作次数较多、共病酒精滥用、既往抗抑郁药诱发躁狂史及敌意/冲动特质等。当前第26页\共有91页\编于星期四\16点双相障碍的常见误诊当前第27页\共有91页\编于星期四\16点双相抑郁的症状群及提示性特征（与单相抑郁对比）

BipolarDepressionVersusUnipolarDepression，PsychiatricTimes.August19,2014.当前第28页\共有91页\编于星期四\16点六、双相抑郁和单相抑郁的鉴别要点如果患者出现抑郁发作，以下情况倾向于双相障碍躁狂家族史情感旺盛气质起病年龄更早（起病于25岁以前）抑郁突然发作或突然缓解，或频繁发作，处于抑郁状态的时间较长睡眠过多、进食增加或/和体重增加（“非典型特征”）精神运动性迟滞（“leadparalysis”，灌铅样麻痹）伴焦虑、激越或精神病性症状产后发作抗抑郁药反应不佳当前第29页\共有91页\编于星期四\16点当前第30页\共有91页\编于星期四\16点当前第31页\共有91页\编于星期四\16点当前第32页\共有91页\编于星期四\16点当前第33页\共有91页\编于星期四\16点当前第34页\共有91页\编于星期四\16点当前第35页\共有91页\编于星期四\16点伴精神病症状BD与SCH的鉴别

江西省精神卫生中心郭中孟整理，2016,04,06当前第36页\共有91页\编于星期四\16点BD-Ⅱ与BPD（边缘性人格障碍）鉴别要点

江西省精神卫生中心郭中孟整理，2016,04,06当前第37页\共有91页\编于星期四\16点BD（轻躁狂或躁狂发作）与NPD（自恋性人格障碍）鉴别要点

江西省精神卫生中心郭中孟整理，2016,04,06当前第38页\共有91页\编于星期四\16点七、双相障碍的共病问题当前第39页\共有91页\编于星期四\16点当前第40页\共有91页\编于星期四\16点当前第41页\共有91页\编于星期四\16点当前第42页\共有91页\编于星期四\16点当前第43页\共有91页\编于星期四\16点当前第44页\共有91页\编于星期四\16点当前第45页\共有91页\编于星期四\16点八、双相障碍的治疗：移动靶需要运动战针对双相障碍的个体化治疗手段将该病视为一种生物-心理-社会疾病，但具有心境稳定效果的药物仍然是治疗的主心骨。心境稳定剂可分为三类：锂盐、抗点燃/抗癫痫药物及第二代抗精神病药物。作用机制较为复杂多样，包括升高5-HT、GABA、BDNF水平及降低谷氨酸水平，调节多巴胺通路功能，稳定神经元细胞膜，抑制钠通道和去极化及减少神经细胞凋亡等。当前第46页\共有91页\编于星期四\16点当前第47页\共有91页\编于星期四\16点当前第48页\共有91页\编于星期四\16点当前第49页\共有91页\编于星期四\16点当前第50页\共有91页\编于星期四\16点当前第51页\共有91页\编于星期四\16点当前第52页\共有91页\编于星期四\16点当前第53页\共有91页\编于星期四\16点当前第54页\共有91页\编于星期四\16点当前第55页\共有91页\编于星期四\16点当前第56页\共有91页\编于星期四\16点当前第57页\共有91页\编于星期四\16点当前第58页\共有91页\编于星期四\16点Possiblecomponentsoftreatmentforbipolardisorder当前第59页\共有91页\编于星期四\16点当前第60页\共有91页\编于星期四\16点急性躁狂的个体化治疗针对锂盐、双丙戊酸盐、卡马西平及非典型抗精神病药的双盲安慰剂对照研究显示，急性躁狂患者对上述药物的应答率在50%左右。其中，治疗应答的定义为Young氏躁狂量表（YMRS）得分较基线时下降≥50%。双相障碍治疗领域中，一个引人入胜的方面在于锂盐与非典型抗精神病药对BDNF的效应。一项纳入了10名躁狂患者的研究显示，经过为期28天的锂盐治疗后，大部分患者出现BDNF水平的升高。当前第61页\共有91页\编于星期四\16点针对急性躁狂的研究一般持续3周，而近一半的治疗收益出现在治疗第4天。一项为期3周的双盲研究共纳入了274名急性躁狂住院患者，这些受试者接受的是奥氮平和利培酮治疗。结果显示，治疗第1周内，117名患者的YMRS减分＜50%，治疗应答者占39%，19%在研究终点达到症状缓解。需要注意的是，第1周YMRS减分＜25%的40名患者中，只有25%在治疗3周后达到应答标准，症状缓解者仅有5%；与之形成对比的是，第1周YMRS减分≥50%的157名患者中，84%在治疗3周后达到应答标准，症状缓解者达64%。从临床角度而言，治疗1周后症状无显著改善者即应考虑换药。当前第62页\共有91页\编于星期四\16点一项纳入了16,000名急性躁狂患者的Meta分析显示，最有效的药物为氟哌啶醇、利培酮和奥氮平，效果最差的药物为加巴喷丁、拉莫三嗪和托吡酯。对于成功治疗急性躁狂而言，药物联合治疗往往是必需的，一般为锂盐或一种抗癫痫药联合一种非典型抗精神病药Meta分析显示，在原有治疗基础上联用一种非典型抗精神病药，治疗应答率可由42%上升至62%。当前第63页\共有91页\编于星期四\16点当前第64页\共有91页\编于星期四\16点双相抑郁的个体化治疗事实证明，双相抑郁对药物治疗的应答不及躁狂。治疗药物与躁狂类似，而拉莫三嗪可用于维持期治疗。FDA已批准喹硫平、喹硫平缓释剂型和奥氟合剂治疗双相抑郁急性发作。针对双相抑郁的研究通常为期8周，约一半的临床收益出现于治疗头2周，而活性药物在第1-3周之间显著优于安慰剂当前第65页\共有91页\编于星期四\16点当前第66页\共有91页\编于星期四\16点当前第67页\共有91页\编于星期四\16点当前第68页\共有91页\编于星期四\16点当前第69页\共有91页\编于星期四\16点当前第70页\共有91页\编于星期四\16点最好的治疗是预防复发几乎所有的双相障碍患者均须终生接受维持治疗，所使用的通常为两种药，一种预防心境“向上走”，如躁狂及轻躁狂；另一种则预防“向下走”，如抑郁。一项注册试验显示，在预防双相抑郁复发方面，拉莫三嗪的疗效优于锂盐；但在预防躁狂及轻躁狂方面，锂盐优于拉莫三嗪。在另一项研究中，124名受试者接受了锂盐+安慰剂或锂盐+拉莫三嗪治疗。结果显示，接受前一种治疗的患者复发时间平均为3.5个月，而后一种治疗则为10个月。当前第71页\共有91页\编于星期四\16点另一项纳入了628名双相障碍Ⅰ型患者的研究同样显示出联合维持治疗的优越性。在为期2年的研究中，接受锂盐或丙戊酸单药治疗的患者中有65%复发，而这一数字在锂盐/丙戊酸+喹硫平的患者仅为21%。然而，联合治疗同样可能导致更多的药物副作用，同时增加药物相互作用的风险。当前第72页\共有91页\编于星期四\16点当前第73页\共有91页\编于星期四\16点当前第74页\共有91页\编于星期四\16点当前第75页\共有91页\编于星期四\16点当前第76页\共有91页\编于星期四\16点当前第77页\共有91页\编于星期四\16点九、依从性问题患者可能因为药物副作用难以忍受而停药；他们可能因服药而失去心目中最满意、最富创造力的轻躁狂状态；他们可能会认为，没有症状意味着自己已经痊愈，不再需要服药。一项纳入了3,640名双相患者的48,000次就诊的研究显示，24%的患者对治疗不依从，即在20%的时间内漏服至少25%的药物剂量。与治疗不依从相关的因素包括快速循环、自杀未遂、疾病早发、焦虑及酒精滥用。当前第78页\共有91页\编于星期四\16点双相障碍Ⅱ型患者处于抑郁发作的时间多于躁狂。在应对快速循环及混合状态方面，锂盐的效果似乎不如抗癫痫药物。对于急性躁狂或抑郁发作的双相障碍患者而言，维持治疗必不可少。因此，选择耐受性良好的药物有助于维持长期治疗的依从性。需要认识到的一点是，药物可能需要调整剂量甚至更换。对于急性期治疗，快速起效常常是头等要务；而对于维持期治疗而言，服药依从性则上升为主要矛盾。当前第79页\共有91页\编于星期四\16点

为某一特定患者选择最好的药物时，其他要考虑的因素包括：个人治疗应答史家族治疗应答史某种特定药物的不良反应药物相互作用妊娠哺乳当前第80页\共有91页\编于星期四\16点十、(2013)ISBD：抗抑郁剂用于双相障碍的最新建议在众多精神科医师及精神医学爱好者的翘首期盼下，国际双相障碍学会（ISBD）终于发布了最新的双相情感障碍抗抑郁剂使用建议。该建议采纳了世界范围内70名双相障碍专家，在2013年6月24日第十届国际双相情感障碍大会（ICBD）也做了报道。为制订这组建议，研究者回顾了多达173项相关研究，以确定双相情感障碍患者应用抗抑郁剂的价值，而草稿及修订更是不计其数。抗抑郁剂对于双相障碍而言其收益和风险仍存疑，仅仅应被用于其中的某些特殊病例。

当前第81页\共有91页\编于星期四\16点抗抑郁剂不应在躁狂及混合发作中使用，它们只应该用于既往对抗抑郁剂反应良好，且没有快速循环及迅速转躁病史的患者。抗抑郁剂不应被用于那些抑郁发作中带有某些混合特质及躁狂症状的患者。“作为双相抑郁的一种特殊亚型，该临床状况已被列入DSM-V。”当前第82页\共有91页\编于星期四\16点针对双相障碍抑郁发作的急性期治疗：1、以下情况可考虑联合抗抑郁剂：既往对抗抑郁剂反应良好的双相Ⅰ型或Ⅱ型急性抑郁发作。2、以下情况应避免联合抗抑郁剂：同时存在2项或2项以上躁狂核心症状、存在精神运动性兴奋或快速循环的双相Ⅰ型或Ⅱ型急性抑郁发作。当前第83页\共有91页\编于星期四\16点针对维持期治疗：以下情况可考虑联合抗抑郁剂：停用抗抑郁剂后抑郁复发。针对抗抑郁剂单药治疗：

1、双相障碍Ⅰ型应避免抗抑郁剂单药治疗；2、以下情况同样应避免抗抑郁剂单药治疗：同时存在2项或以上躁狂核心症状的双相Ⅰ型或Ⅱ型抑郁发作。当前第84页\共有91页\编于星期四\16点针对双相混合状态：

1、以下情况应避免使用抗抑郁剂：带有混合特质的躁狂及抑郁发作；2、以下情况同样应避免使用抗抑郁剂：混合状态为主要临床相的双相障碍；3、对于正在经历混合状态发作的双相障碍，患者所服用的抗抑郁剂应停用。当前第85页\共有91页\编于星期四\16点ISBD工作组还提出建议，只有在其他抗抑郁剂无效时方考虑使用SNRIs类及三环类抗抑郁药。鉴于其较强的致转躁及心境不稳的倾向，一旦使用，即须严密监测。NewrecommendationsforAntidepressantUseinBipolarPatientsReleased.

Medscape2013June24当前第86页\共有91页\编于星期四\16点中国双相障碍防治指南第2版：抗抑郁剂使用原则当前第87页\共有91页\编于星期四\16点RelatedReadingEffectivePersonalizedStrategiesforTreatingBipolarDiso