昏迷的急诊诊断与处理副本

目录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断3昏迷的治疗原则54昏迷的鉴别诊断当前第1页\共有51页\编于星期五\9点一、概述

昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，约占外科急诊患者的3%，内科急诊患者的15%，在急诊科就诊的意识障碍患者中,脑血管意外的占比例最高，其次为颅脑外伤。我们应尽快断判患者是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。即“先救命、后辨病”的急救原则。当前第2页\共有51页\编于星期五\9点概述昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。当前第3页\共有51页\编于星期五\9点概述

临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期当前第4页\共有51页\编于星期五\9点概述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期

对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种一般的刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。

对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。当前第5页\共有51页\编于星期五\9点概述

但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。

当前第6页\共有51页\编于星期五\9点概述

目前临床最简便、最易行，重复性最好的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。

当前第7页\共有51页\编于星期五\9点Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3当前第8页\共有51页\编于星期五\9点概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分

4-7分预后极差，3分生存者罕见当前第9页\共有51页\编于星期五\9点二、昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，下面我们以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病当前第10页\共有51页\编于星期五\9点人脑的结构人脑MRI影像

人脑结构示意图当前第11页\共有51页\编于星期五\9点昏迷的病因颅内疾病：（5类）1、脑血管病：

缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)

出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、SAH，膜下出血）2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等当前第12页\共有51页\编于星期五\9点昏迷的病因颅内疾病：3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作当前第13页\共有51页\编于星期五\9点昏迷的病因颅外疾病：（2类）1、系统性疾病：肝性脑病：肝硬化等肺性脑病：COPD等肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱内分泌疾病：低血糖昏迷，高渗性昏迷，酮症酸中毒，甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象当前第14页\共有51页\编于星期五\9点昏迷的病因颅外疾病：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、溺水、休克等电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒：有机磷农药中毒等当前第15页\共有51页\编于星期五\9点昏迷的病因颅外疾病：有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等当前第16页\共有51页\编于星期五\9点三、昏迷的诊断

病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史体检实验室检查当前第17页\共有51页\编于星期五\9点病史采集昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别快速！当前第18页\共有51页\编于星期五\9点昏迷患者一般检查体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤当前第19页\共有51页\编于星期五\9点昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温当前第20页\共有51页\编于星期五\9点缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查当前第21页\共有51页\编于星期五\9点3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸

大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查当前第22页\共有51页\编于星期五\9点③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查当前第23页\共有51页\编于星期五\9点A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律当前第24页\共有51页\编于星期五\9点C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律当前第25页\共有51页\编于星期五\9点过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查当前第26页\共有51页\编于星期五\9点5.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者一般检查当前第27页\共有51页\编于星期五\9点患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查当前第28页\共有51页\编于星期五\9点望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查当前第29页\共有51页\编于星期五\9点昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征当前第30页\共有51页\编于星期五\9点颈强直\Brudzinski征

(脑膜炎\蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)

脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查当前第31页\共有51页\编于星期五\9点昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征当前第32页\共有51页\编于星期五\9点②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征当前第33页\共有51页\编于星期五\9点用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查当前第34页\共有51页\编于星期五\9点去皮层强直

上肢屈曲\下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直

四肢伸直\肌张力增高或角弓反张提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查当前第35页\共有51页\编于星期五\9点

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征

坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,

任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查当前第36页\共有51页\编于星期五\9点昏迷的诊断实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEG8、血、尿、便常规当前第37页\共有51页\编于星期五\9点昏迷的诊断神经影像学检查意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高当前第38页\共有51页\编于星期五\9点四、昏迷的鉴别诊断植物状态：1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行执行指令2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉醒周期4、不能理解和表达语言5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)当前第39页\共有51页\编于星期五\9点昏迷的鉴别诊断

通过症候群：即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。当前第40页\共有51页\编于星期五\9点昏迷的鉴别诊断木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。当前第41页\共有51页\编于星期五\9点与其它疾病鉴别心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。当前第42页\共有51页\编于星期五\9点与其它疾病鉴别意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。当前第43页\共有51页\编于星期五\9点与其它疾病鉴别闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。当前第44页\共有51页\编于星期五\9点与其它疾病鉴别脑死亡：全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。临床表现：1.无反应状态2.自主呼吸停止

3.脑干反射消失主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。当前第45页\共有51页\编于星期五\9点五、昏迷的治疗原则

昏迷作为严重的意识障碍，不论病