抗菌药物分类及特点课件

抗感染药物的合理使用2014年4月1日（一）抗菌药物临床应用指标1、使用率2、强度3、Ⅰ类切口4、分级管理5、微生物标本送检率6、门诊处方合格率二、抗菌药物的分类及作用特点

青霉素头孢烯类头孢菌素类头霉烯类

ß-内酰胺类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类

ß-内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物多肽类抗感染药物其他抗菌药喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药

ß-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型ß-内酰胺类

1代头孢唑啉、头孢硫脒

2代头孢呋辛、头孢替安

3代头孢他啶、头孢哌酮头孢曲松

4代头孢吡肟、

头孢菌素类

碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）

美罗培南单环β-内酰胺类：氨曲南

头霉素类：头孢米诺

β-内酰胺酶抑制剂的复合剂

1.阿莫西林/克拉维酸钾2.头孢哌酮/舒巴坦3.哌拉西林/他唑巴坦

非典型-内酰胺类β-内酰胺类药物的共性结构上均有β-内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药

不耐酶青霉素：青霉素钠盐或钾盐耐青霉素酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林广谱氨基青霉素：阿莫西林

抗假单胞菌菌青霉素广谱磺基青霉素：磺苄西林广谱酰脲类青霉素：阿洛西林哌拉西林

美洛西林

青霉素类青霉素类的特点1、杀菌作用强，毒性低2、大剂量CSF浓度高3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克。4、易被β内酰胺酶所水解、灭活。5、对各种链球菌、脑膜炎球菌具有高度抗菌活性，其病原体如气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体等。多数葡萄球菌均产青霉素酶，因此不作为葡萄球菌感染治疗的首选。6、半合成青霉素对革兰氏阴性杆菌效果好7、与头孢菌素有3%-8%的交叉过敏性

头孢菌素类的特点及合理应用

1、头孢菌素类为杀菌剂

2、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代3、按顺序，对G+细菌的抗菌活性越来越差，但是第四代的活性增强；对G－菌的活性越来越强，肾毒性越来越小，对β-内酰胺酶的稳定性越来越好，一、二代头孢菌素对铜绿假单胞菌菌没有抗菌活性。第一代头孢菌素的特点1、对G+菌抗菌作用较好，包括MSSA、链球菌属、对产青霉素酶的葡萄球菌有效2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、头孢唑啉有一定的肾毒性。第二代头孢菌素的特点1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强（对β-内酰胺酶的稳定性增强）2、对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用4、肾毒性比一代头孢菌素低三代头孢菌素特点1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素（头孢曲松和头孢唑肟二者对G+菌活性较好）3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用4、头孢曲松半衰期8小时，每天可以一次给药，头孢他啶对假单胞菌效果最好，头孢哌酮原型经胆道代谢，对胆道系统感染效果好。第四代头孢菌素的特点

1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素2、对β内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想一～四代头孢抗菌活性比较头孢分类

抗菌活性

对G＋菌对G－菌第一代＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋

一～四代头孢酶稳定性的比较

头孢分类对β—内酰胺酶的稳定性金葡菌G－杆菌第一代＋＋＋＋第二代＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋头霉素类药物1、对产ESBLs的细菌有效，抗菌活性归入二代头孢菌素，但活性略差2、对厌氧菌有效单环类β内酰胺抗生素。

氨曲南抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，需联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微，无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应。对假单胞菌的活性与头孢哌酮相仿

碳青霉烯类

抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定（但可被金属β内酰胺酶、碳青霉烯酶水解）主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染天然对嗜麦芽假单胞菌耐药与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对β内酰胺类药物过敏者慎用老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量

β内酰胺酶抑制剂

许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的ß-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护ß-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感，治疗各种由产酶细菌引起的感染。喹诺酮类药物1、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。

2、分四代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多(萘啶酸）第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效（吡哌酸）。第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。（氟喹诺酮类）

第四代：莫西沙星喹诺酮类药物3、不同药物抗菌谱和效力稍有差别

左氧氟沙星肺炎链球菌环丙沙星铜绿假单胞菌仅吉米沙星和莫西沙星对厌氧菌有效4、目前该类药物耐药率较高，主要是肠杆菌属、葡萄球菌、非发酵杆菌等5、浓度依赖性药物喹诺酮类主要不良反应胃肠道反应中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫（不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者）光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。影响软骨发育，不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童（18岁以下）血糖波动（加替沙星）大环内酯类抗生素1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成2、抗菌谱窄，主要为G+

菌（用于青霉素过敏的患者），对G-菌作用较差。目前的耐药率较高3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物4、主要经过胆汁排泄，可形成肝肠循环，主要的不良反应为胃肠道反应、肝损害、静脉炎等（PAE长的原因之一）5、阿奇霉素半衰期长，长达48-72h,6、不同品种之间有交叉耐药，不易透过血脑屏障

氨基糖苷类抗生素抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断细菌蛋白质的合成抗菌谱广，对葡萄菌属、

G－菌具有良好的抗菌活性（链球菌属天然耐药）浓度依赖型抗感染药物，部分品种对假单胞菌、不动杆菌有效氨基糖苷类抗生素与β内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用对第八对脑神经、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，（老年人、婴幼儿和孕妇需权衡利弊）不易与其他具有肾毒性的药物联合使用（头孢唑啉、万古霉素、强利尿剂等）不同品种之间有交叉耐药性部分品种对结核杆菌有效糖肽类药物万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用细菌感染趋势与抗生素应用

病原体分布的变迁随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如60年代以G＋球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代G＋菌又重新成为主要致病菌，各种细菌都出现耐药性条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、大肠埃希菌（ESBLs)、嗜麦芽窄食单孢菌正常菌群

皮肤：表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌正常菌群

肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌社区获得性肺炎经验用药的原则

考虑患者的感染危险因素及基础疾病知晓目前病原流行病学和细菌耐药特点。避免抗生素之间交叉耐药性根据情况在经验用药前进行培养鉴定CAP病原菌相关危险因素肺炎链球菌

﹥65岁；COPD；充血性心衰；酗酒；免疫球蛋白缺乏；HIV感染；血液系统恶性疾病军团菌：

近期外出旅游；肿瘤；家庭管道系统修理；吸烟；糖皮质、激素应用；糖尿病；肝肾疾病；其他免疫低下状态G-肠杆菌：

居住养老院；心肺基础疾病；近期使用光谱抗菌药物铜绿假单胞菌：

结构性肺疾病；营养不良；糖皮质激素（﹥10mg/d）；１个月内应用广谱抗生素﹥7天厌氧菌：

近期腹部手术；可见的误吸；神志障碍；经口插管；CAP治疗指南不同人群常见病原菌经验性治疗药物选择青壮年，无基础疾病肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等

(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等

老年人或有基础疾病患者

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌 (1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类 CAP治疗指南不同人群常见病原菌经验性治疗药物选择需人院治疗、但不必收住ICU的患者

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类；（3）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸）单用或联合大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用大环内酯类

CAP治疗指南不同人群常见病原菌经验性治疗药物选择重症患者

A无铜绿假单胞菌高危因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌肺炎支原体军团菌金黄色葡萄球菌(1)头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯(2)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类联合氨基甙类

B有铜绿假单胞菌菌高危因素A组病原体+铜绿假单胞菌 (1)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物联合大环内酯类，必要时还可联合氨基甙类(2)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物联合喹诺酮类

(3)呼吸喹诺酮类联合氨基甙类 (4)碳青霉烯类联合大环内酯类大环内酯类的应用问题非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加，也建议青壮年可首选大环内酯。因肺炎链球菌对大环内酯耐药严重（40~50%），不应作为老年或重症社区获得性肺炎首选，对老年或重症社区获得性肺炎，作为经验治疗选用大环内酯与β-内酰胺类联合，其目的是覆盖典非典型致病原。

医院内获得性肺炎的致病菌与社区获得性肺炎相比，医院内获得性肺炎的致病菌主要为革兰氏阴性杆菌（60～90%），其次为肺炎链球菌、金葡菌、厌氧菌、真菌、非典型致病原等。

非重症HAP的病原菌及治疗常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等抗菌药物选择：头孢菌素（二代头孢菌素或三代不针对假单孢菌的头孢菌素)是首选，也可以选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合氨曲南严重HAP的病原菌及治疗常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌的青霉素:哌拉西林等β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂头孢他啶或头孢哌酮碳青霉烯类:美罗培南、亚胺培南等必要时联合万古霉素(针对MRSA)关于培养的2个问题培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？–不是的–培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）–任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）–感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要）–改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等关于培养的2个问题药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效（1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？关于培养的2个问题（2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药

一些细菌在治疗过程中即可发展为耐药：

肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗

铜绿假单孢菌——所有抗菌药物治疗

葡萄球菌属——喹诺酮类治疗关于培养的2个问题（3）感染部位与药代动力学因素

–药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。（4）给药剂量和用药方式不正确

一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给药效果较好时间依赖性抗菌药物，一