胃癌的诊疗规范-课件

胃癌的诊疗规范

(DiagnosisandTreatmentofGastricCarcinoma

1ppt课件提高胃癌诊疗水平。改善胃癌患者预后。保障医疗质量和医疗安全。

【制定胃癌诊疗规范的目的】

胃癌是指胃腺癌，包括胃食管结合部癌（UEG)

本规范参照卫生部《胃癌诊疗规范(2013年版)》修定。2ppt课件【概述】

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacterpylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是胃癌发生的重要因素。胃癌是多因素长期作用的结果，发病率存在明显地区差异。环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。

3ppt课件【诊断】如何早期确诊？早期胃癌占胃癌住院病人的比例相当低〈10%住院手术的患者大多是进展期胃癌。如何提高胃癌的早期诊断率？无特异性症状病人的就诊率低缺乏有效便利的普查筛选手段4ppt课件【诊断】病史

计算机断层扫描（CT）磁共振（MRI）上消化道造影超声检查

PET-CTE-CT骨扫描

胃镜、超声胃镜腹腔镜

影像学检查内镜

组织病理学临床表现实验室检查5ppt课件【病史采集】胃癌家族史及癌前病变史者。

40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者原因不明的消化道慢性失血者。慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃切除术后残胃不良饮食生活习惯、地域环境及HP(+)者。熏烤、盐腌、缺乏新鲜的蔬菜水果、抑郁、A\O血型贫血、黑便、OB(+)。短期内体重明显减轻，食欲不振者。6ppt课件【病史采集】无症状或类似胃炎、溃疡的非特异性症状

（上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血）明显的上腹部疼痛食欲不振、消瘦进行性贫血进食哽咽感或呕吐早期进展期上腹部包块肝大、黄疸、腹水上消穿孔消化道出血7ppt课件【体格检查】全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大。腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；女性注意盆腔器官的检查。直肠指检。

体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强常是唯一值得重视的体征。

进展期疼痛与体重减轻最常见，上腹部疼痛、腹部肿块、消瘦贫血三联征。8ppt课件【辅助检查】血、大便常规检查及潜血试验X线气钡双重对比造影胃镜检查加活检肿瘤标志物检查：CEACA72-4腹部B超及超声胃镜检查上腹部CT检查腹腔镜检查Krukenbergtumor9ppt课件【内镜检查】：色素内镜、放大内镜胃镜：确诊胃癌的必须检查手段，确定肿瘤位置，获得组织标本行病理检查。超声胃镜：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。

对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可行腹腔镜检查。10ppt课件【组织病理学检查】组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。11ppt课件【组织病理学检查】胃镜活检标本处理。

病理诊断标准：低级别上皮内肿瘤高级别上皮内肿瘤粘膜内癌粘膜下癌早期胃癌（T1N0/1M0）进展期胃癌病理评估：

组织标本固定标准取材要求→

取材后标本处理原则和保留时限活检标本内镜下粘膜切除标本胃切除术标本→→→肿瘤及切缘淋巴结﹥15取材组织体积﹤2×1.5×0.312ppt课件【病理类型】

Ⅲ：凹陷型早期胃癌大体类型(Earlygastriccarcinoma）Ⅱa：浅表隆起型Ⅱb：浅表平坦型Ⅱc：浅表凹陷型Ⅰ：隆起型II：浅表型ⅠⅡaⅡbⅡcⅢ13ppt课件

溃疡型浸润型结节型进展期胃癌大体类型

【病理类型】(advancedgastriccarcinoma)14ppt课件早期胃癌大体标本进展期胃癌大体标本15ppt课件【组织学类型

】Lauren分类：WHO分类：最为常用的胃癌组织学分型方法

肠型弥漫型混合型普通型：特殊型：乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺磷癌鳞状细胞癌类癌未分化癌16ppt课件【病理报告的内容】

活检标本的病理报告

：上皮内肿瘤(异型增生)，报告分级。可疑浸润：应重复活检，行免疫组化染色鉴别。早期浸润性癌：提示浸润深度。临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理检查可能难以确认实际浸润深度。17ppt课件肿瘤大小；上皮内肿瘤(异型增生)的分级；对浸润性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况。内镜下粘膜切除标本的病理报告：

【病理报告的内容】阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。

pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。预后不良的组织学特征：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。18ppt课件

手术切除标本的病理报告：【病理报告的内容】大体情况：肿瘤的部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离；肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）；肿瘤浸润深度检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）；近端切缘、远端切缘的状况。肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性；脉管和神经侵犯情况；有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查，包括免疫组化和分子病理学检测，如HER-2检测等。临床医师必须详细填写病理诊断申请单19ppt课件【实验室检查】

血液检查：尿液、粪便常规、粪隐血试验。血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物20ppt课件【影像学检查】计算机断层扫描（CT）：

CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，应作为胃癌术前分期的常规方法。

若无造影剂使用禁忌，应在胃腔呈良好充盈状态下行增强CT扫描。包括原发部位及可能转移部位。21ppt课件MRI检查对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。【影像学检查】磁共振（MRI）检查：

MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。22ppt课件【影像学检查】有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查。上消化道造影：对有幽门梗阻的患者使用水溶性造影剂胸部X线检查：评价是否存在肺转移和其他肺部病变，侧位有助于发现心影后病变。23ppt课件超声检查【影像学检查】评价胃癌局部淋巴结及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移，特别是超声造影有助于鉴别病变性质。24ppt课件【影像学检查】PET-CT：不推荐常规使用。应用于常规影像学检查无法明确的转移性病灶患者。不推荐常规使用。用于怀疑有骨转移者。ECT骨扫描：25ppt课件良性疾病：【鉴别诊断】胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿、胃结石。胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤、有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。胃部其他恶性肿瘤：26ppt课件良性溃疡和恶性溃疡的区别

外形大小深度边缘底部周围粘膜【鉴别诊断】27ppt课件T原发肿瘤浸润胃壁的深度N局部淋巴结的转移情况。M肿瘤远处转移的情况。胃癌TNM分期法T1：粘膜或粘膜下层T2：肌层或浆膜下T3：穿透浆膜层T4：邻近结构或器官N0：无LN转移N1：3cm以内的LN转移N2：3cm以外LN的转移Mo：无远处转移；M1：有远处转移，【临床病理分期】28ppt课件M1包括：12、13、14、16组淋巴结转移，即肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结胃癌淋巴结29ppt课件【胃癌淋巴结分组标准】

No.1 贲门右No.2 贲门左No.3 小弯No.4sa大弯左组（沿胃短A）No.4sb大弯左组（沿胃网膜左A）No.4d大弯右组（沿胃网膜右A）No.5 幽门上No.6 幽门下No.7 胃左ANo.8a 肝总A前上部No.8b肝总A后部淋巴结No.9 腹腔A周围No.10脾门30ppt课件【胃癌淋巴结分组标准】

No.11p

脾A近端

No.11d

脾A远端No.12a肝十二指肠韧带（沿肝A）

No.12b肝十二指肠韧带（沿胆管）

No.12p肝十二指肠韧带（沿门V）

No.13胰头后No.14v沿肠系膜上VNo.14a沿肠系膜上ANo.16a1a2b1b2

腹主A周围

No.17 胰头前No.18胰下No.19 膈下No.20食管裂孔31ppt课件胃与周围脏器的关系32ppt课件采取综合治疗的原则，根据肿瘤病理类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinaryteam,MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量【治疗原则】33ppt课件【治疗原则】早期胃癌且无淋巴结转移证据，根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。34ppt课件【治疗原则】局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。35ppt课件【治疗原则】复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。36ppt课件【手术治疗的原则】手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是治愈的唯一方法。分根治性手术与姑息性手术，力争根治性切除。根治术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除和D1切除，部分进展期胃癌的（D2）及扩大切除（D2+）、联合脏器切除。姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、胃造瘘、空肠营养管置入、穿孔修补。37ppt课件【胃癌根治术的术式】胃癌的微创手术:内镜下胃粘膜、粘膜下切除术、腹腔镜胃癌根治术。根治性近端胃切除术根治性远端胃切除术全胃切除术：注意食道胃底结合部癌的处理。胃癌扩大根治术联合脏器切除术38ppt课件【胃癌根治术的原则】

适应证:凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及3处以上肝脏血行转移者。根治术的原则：淋巴结清扫的范围：DO、D1、D2、D3。根治程度：A、B级，C级属姑息性手术。

充分的原发病灶的切除系统的淋巴结的清扫完整大小网膜的切除彻底的脱落细胞学处理39ppt课件应注意胃壁切缘的安全距离。限局型癌距离癌边缘应＞3cm。浸润型癌应＞5cm。贲门癌食管切缘应距癌缘3～6cm。胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。【胃癌根治术的原则】40ppt课件

不同部位胃癌D1及D2（标准根治术）的淋巴结清扫范围远端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、

11p、12aD1+8a、9、

10、11D1+8a、9、10、11、12a【胃癌根治术的原则】41ppt课件

内镜下粘膜切除术（endoscopicmucosaresection,EMR）和内镜下粘膜下切除术（andendoscopicsubmucosadissection,ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。【胃癌根治术方案选择】

腹腔镜胃癌根治术：是微创手术技术，目前应当选择I期患者为宜。42ppt课件D1根治术：适应症：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的。一旦出现淋巴结转移，应施行D2手术。【胃癌根治术方案选择】D2根治术是胃癌的标准术式。适应症：肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器，均应当行（D2根治术）。43ppt课件标准手术+扩大切除。标准手术+联合脏器切除。适应症：肿瘤浸润邻近脏器者。【胃癌根治术方案选择】44ppt课件全身状况无法耐受手术；局部浸润广泛无法完整切除；己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶；心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷；严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。

【胃癌根治术的禁忌证】45ppt课件【胃癌姑息性切除方案选择】

适应证:原发灶无法完整切除或为了减轻梗阻、穿孔、出血等并发症而做的手术。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。

手术方案：胃空肠吻合术胃造瘘空肠造瘘或营养管置入穿孔修补46ppt课件放疗或放化疗目的：施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术前放化疗适应证：不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌。

术后放化疗适应证：T3-4或N+的胃癌。

姑息性放疗适应证：局部区域复发和/或远处转移

【放射治疗】47ppt课件根治术后病理为T3-4或淋巴结阳性（T3-4N+M0）者，如未行D2术，且未行术前放化疗者，术后同步放化疗。

局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0），术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取根治。非根治性切除，有肿瘤残存者术后同步放化疗。【放射治疗方案选择】48ppt课件局部区域复发的胃癌，放疗或放化疗。

病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等，行转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。【放射治疗方案选择】同步放化疗的化疗方案：采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。照射技术、靶区设定、照射剂量（略）49ppt课件分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应严格掌握适应证。化疗应考虑病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。【化疗的原则】50ppt课件目的：缓解症状，改善生活质量及延长生存期。适应症：全身良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后患者常用化疗药：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康。【化疗方案的选择】姑息化疗：51ppt课件单药方案：体力状态差、高龄患者，口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类的单药化疗。两药方案：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX、卡培他滨+紫杉醇、

三药方案：适用于体力状况好的晚期胃癌患者。ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）DCF及其改良方案。【姑息化疗的方案】52ppt课件分子靶向治疗方案：对HER-2阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，在化疗基础上，可联合用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。【姑息化疗的方案】53ppt课件适应症：术后病理为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II期及以上者。时机：始于患者术后体力基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。【化疗方案的选择】辅助化疗：54ppt课件氟尿嘧啶类药物+铂类的两药联合方案。对临床病理分期为