高血压的规范化治疗与管演示文稿

高血压的规范化治疗与管演示文稿当前第1页\共有90页\编于星期五\14点（优选）高血压的规范化治疗与管当前第2页\共有90页\编于星期五\14点中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按目前人口的数量与结构，我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。当前第3页\共有90页\编于星期五\14点我国人群高血压流行的一般规律高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。

当前第4页\共有90页\编于星期五\14点我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。维持生理平衡每日仅需0.5g。每天增加2g，收缩压舒张压分别增加2/1.2mmHg全国居民营养与健康状况调查2002年农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素当前第5页\共有90页\编于星期五\14点中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45当前第6页\共有90页\编于星期五\14点我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率

高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。

表2我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查

当前第7页\共有90页\编于星期五\14点

高血压与心血管风险

血压水平与脑卒中（高血压占50-60%）、冠心病（10-15%）事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。（2013年5月美国高血压病指南）目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症，为冠心病4-6倍。

当前第8页\共有90页\编于星期五\14点高血压致器官损害高血压致残、致死源于严重并发症脑出血、脑梗塞肾功能衰竭眼底视网膜病变——失明心绞痛、心肌梗死、心力衰竭——国家基本公共卫生服务项目（2011版）100问外周动脉硬化当前第9页\共有90页\编于星期五\14点高血压与哪些因素有关？高血压食盐过多口味过重6g遗传40%,13,20号染色体外，所有染色体，均有区段30个精神紧张压力大缺乏运动6000步3公里30分钟酗酒白酒50g啤酒300ml红酒100ml肥胖BMI体重/身高20-24，腹围90、85cm吸烟当前第10页\共有90页\编于星期五\14点内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析当前第11页\共有90页\编于星期五\14点血压水平分类和定义注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压理想血压<120和<80正常高值边缘状态120~139和/或80~89高血压高血压≥140+20和/或≥90+101级高血压(轻度)140~159+20和/或90~99+102级高血压(中度)160~179+20和/或100~109+103级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90当前第12页\共有90页\编于星期五\14点规范测量血压方法是评价血压水平、诊断高血压的标准方法和主要依据。是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值。全天＞130/80mmHg，白天＞135/85mmHg，夜间＞125/75mmHg诊室血压动态血压家庭自测血压是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性。高血压标准≥130/80mmHg当前第13页\共有90页\编于星期五\14点规范化测量血压条件血压计符合标准，汞柱或电子血压计、上臂式、需认证；使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂；测量体位合适，测前休息、避免影响因素；选取正确的柯氏音（第V音）。当前第14页\共有90页\编于星期五\14点测定频率：新诊断高血压患者：连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗方案提供参考；血压稳定达标者：每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压；血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前；家庭自测血压当前第15页\共有90页\编于星期五\14点动态血压相关定义诊断标准24h>130/80mmHgD>135/85mmHgN>120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：

(白天均值–夜间均值)/白天平均值X100%

SBP与DBP不一致时，以SBP为准杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%

非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%

超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%反杓型血压：夜间血压升高白天夜间当前第16页\共有90页\编于星期五\14点高血压的诊断与风险评估确诊高血压排除继发性高血压明确血压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层(低危、中危、高危)确定治疗方案当前第17页\共有90页\编于星期五\14点临床资料采集病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律当前第18页\共有90页\编于星期五\14点实验室检查基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、

肌酐）；高血压低血钾，考虑原发性醛固酮增多。2型糖尿病患者为胰岛素抵抗，常代偿性导致高胰岛素血症，胰岛素使肾脏水钠重吸收增强，导致高血压，50%糖尿病患者合并高血压。高血压患者使用噻嗪类利尿剂，尿酸重吸收增加，导致高尿酸血症，另一方面高血压导致微血管损伤，导致组织缺氧，血乳酸升高，以致尿酸盐在肾小管分泌尿酸潴留导致高尿酸血症。血肌酐超过3mg/dl或265umol/L禁用ACEI或ARB。当前第19页\共有90页\编于星期五\14点实验室检查基本项目：尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）：高血压使得血管内血液压力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成破坏，造成恶性循环。时间长久造成的破坏难以逆转，肾脏会代偿增大，直至提前衰竭。这就是为什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（+或++），24小时尿蛋白定量一般不超过2克；

当前第20页\共有90页\编于星期五\14点实验室检查基本项目：心电图：心电轴（300-－900为左偏），左心肥大，P波增宽（P≥0.12秒）左心房负荷过重，（RV5

或RV6≥2.5毫伏），TV1＞TV5（V6）左心室高电压、传导阻滞（房室、束支）、左心室肥大导致ST-T改变等。当前第21页\共有90页\编于星期五\14点实验室检查推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)与偶测血压相比有如下优点：(1)去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况。(2)动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。(3)对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。(4)动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。当前第22页\共有90页\编于星期五\14点(5)判断高血压病人有无靶器官损害。有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。(6)预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。(7)动态血压对判断预后有重要意义。与常规血压相比，24小时血压高者其病死率及第一次心血管病发病率，均高于24小时血压偏低者。特别是50岁以下，舒张压<16.0kPa(105mmHg)，而以往无心血管病发作者，测量动态血压更有意义，可指导用药，预测心血管病发作当前第23页\共有90页\编于星期五\14点杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%

非杓型血压、反杓型血压：往往提示存在交感神经持续兴奋，引起夜间血压持续升高或超过白天，这类患者往往会合并有肾功能不全或者心功能不全或者睡眠呼吸暂停综合征，由于交感神经持续兴奋会对脑、心脏、肾脏及大血管造成危害，因此要注意控制夜间血压。此类患者需要使用一些长效降压药物，有时可能优先考虑使用肾素血管紧张素系统抑制剂，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。必要时，根据病人具体情况还可以在临睡前给药或者夜间给药。超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%，不建议用长效降压药物，可适当选用短效药物便于调整，如果药物使用不当，会影响主要脏器的供血，可能增加脑梗、心绞痛发作的风险。当前第24页\共有90页\编于星期五\14点推荐项目：超声心动图：由于长期的全身小动脉腔狭窄血管阻力上升,高血压患者左心室代偿性增厚以维持心排出血量和有效循环,便形成了高血压性心脏病。早期诊断对于治疗和预后非常重要。因高血压患者受年龄、情绪、外界、药物等因素影响,诊断高血压病情轻重程度受到限制。又因当心电图反应出左房、左室大,心肌损伤时,往往是高血压心脏病较晚期,已失去早期诊断意义。超声心动图可评价心脏收缩和舒张功能,并可测定左心室或右心室充盈压,从而获得相应的血流动力学指标。记录二尖瓣血流频谱是评价左室舒张功能最常用的方法,E/A是反映左室舒张功能的重要指标。高血压时,早期左室心肌代偿性加强收缩,导致舒张期心肌松弛性延缓,左房于舒张晚期收缩力代偿性增强,频谱多普勒表现为二尖瓣口舒张早期E峰血流速度减低,A峰血流速度加快,E/A<1，对早期诊断高血压性心脏病及判断预后具有重要意义当前第25页\共有90页\编于星期五\14点颈动脉超声IMT>0.9mm(颈动脉内膜中层厚度),

IMT增厚是一种早期反映动脉粥样硬化的无创伤性指标，颈总动脉内中膜增厚与冠状动脉粥样硬化有较好的相关性。国外报道颈动脉病变的严重程度与高血压病的死亡率呈明显的正相关关系，且血压的增高水平与颈动脉IMT呈正相关关系。当前第26页\共有90页\编于星期五\14点眼底检查：视网膜是全身唯一可以直接观察到小血管形态的部位。视网膜血管系统受到高血压的影响会发生相应的损害，这些眼底改变称为高血压视网膜病变。通过眼底检查可以发现高血压视网膜病变，大致的估计出高血压对患者血管系统的损害程度，并指导高血压病的治疗。眼底病变分4级：I级，视网膜小动脉出现轻度狭窄、硬化、痉挛、变细。II级，小动脉中度狭窄，动脉交叉压迫、静脉阻塞。III级，动脉中度以上狭窄，伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿。IV级，视乳头水肿并有III级眼底各种改变。当前第27页\共有90页\编于星期五\14点对于血压特别高甚至是恶性高血压的患者，眼底检查有更重要的意义。患者在门诊测量的血压往往是发病后或是用药后的血压，此时血压较发病时已经下降很多。而眼底检查只要发现特征性改变——棉絮斑，则提示发病时舒张压常大于110mmHg；而如果眼底出现视乳头水肿，则提示发病时血压达到250/150mmHg——也就是患有恶性高血压。眼底检查同时也可以发现高血压病相关的其他眼底疾病，如视网膜动脉阻塞、静脉阻塞和缺血性视神经病变等，有利疾病的早期发现和治疗。当前第28页\共有90页\编于星期五\14点胸片：胸片可以很简单地看出心脏的大小,正常心胸比0.5。如果心影向左下方扩大,提示左心室肥大,此时病人可能已经并发高血压性心脏病。如心脏呈横位或者呈球形扩大,提示病人左右心室扩大。左右心室与左右心房大小的变化在全胸片或者胸部侧位片上可以有不同表现。主动脉如果扩大、扭曲、位置变动及蛋壳样钙化病灶常常提示主动脉硬化或者已经钙化。心脏周围的一些情况,如胸腔积液,肺门阴影增大增宽,两下肺纹理增多往往预示可能要发生心力衰竭。当前第29页\共有90页\编于星期五\14点踝臂血压指数（ABI）：老年人随着年龄的增长外周血管疾病（PAD）的发生率明显升高，其检出有助于发现心、脑血管疾病的高危患者。踝臂血压指数（ABI)为胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，方法简便易行，ABI值＜0.9为异常，ABI值在时表明血流轻度到中度减少，ABI值≤0.4时，提示血流严重减少，测量ABI能够评估下肢动脉的情况，能准确诊断与心、脑血管事件密切相关的下肢动脉疾病，特别适用于无症状人群的筛查，也可用于检测治疗措施的疗效。

当前第30页\共有90页\编于星期五\14点选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等（交感兴奋、低氧血症、高碳酸血症）50%合并高血压。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

实验室检查当前第31页\共有90页\编于星期五\14点高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg)

1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史当前第32页\共有90页\编于星期五\14点内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析当前第33页\共有90页\编于星期五\14点高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念当前第34页\共有90页\编于星期五\14点治疗目标

最大程度地降低心血管并发症发生与死亡。治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于70mmHg的冠心病患者心绞痛发生率增加。冠状动脉灌注以舒张期为主。

当前第35页\共有90页\编于星期五\14点内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析当前第36页\共有90页\编于星期五\14点非药物治疗适应范围低危病人可先非药物治疗数月。中危病人可先治疗数周所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。当前第37页\共有90页\编于星期五\14点非药物疗法内容与目标内容目标SBP下降减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日1斤适度运动每周3-5次中量运动（170-年龄）4-9mmHg控制体重BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm5-20mmHg/10kg戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险限酒 不提倡饮白酒；如饮酒:

每日白酒小于50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡调节情绪，缓解压力当前第38页\共有90页\编于星期五\14点药物治疗基本原则小剂量：

从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂：使用每日服1次的长效药物，持续24h平稳降压，以有效控制夜间及晨峰血压联合用药

合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择适合患者的降压药物当前第39页\共有90页\编于星期五\14点常用降压药物A血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)A血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)Bβ受体阻滞剂C钙拮抗剂（CCB)D利尿药α受体阻滞剂当前第40页\共有90页\编于星期五\14点（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）通用名日剂量

(mg)服药次数硝苯地平（心痛定）缓释片（尼福达）控释片(拜新同)10-3010-8030-602-321非洛地平缓释片2.5-101氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-602-3乐卡地平10-201当前第41页\共有90页\编于星期五\14点（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）通用名日剂量

(mg)服药次数维拉帕米缓释片80-480120-4802-31-2地尔硫卓缓释片90-3601-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰当前第42页\共有90页\编于星期五\14点钙拮抗剂（CCB）的降压机制阻滞钙通道→减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed当前第43页\共有90页\编于星期五\14点二氢吡啶类CCB的适应人群

老年性高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉/冠状动脉粥样硬化周围血管病CCB：钙通道阻滞剂当前第44页\共有90页\编于星期五\14点优势：降压疗效好联合用药兼容性好无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应：踝部水肿（＋RASI）反射交感兴奋（＋β受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类CCB的优势CCB：钙通道阻滞剂RASI:肾素血管紧张素系统抑制剂当前第45页\共有90页\编于星期五\14点（二）利尿药药理学分类通用名日剂量(mg)服药次数排钾利尿药噻嗪类氢氯噻嗪6.25-251噻嗪样氯噻酮*12.5-251吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片1.51

髓袢利尿药呋噻米20-801-2托拉噻米#2.5-51-2保钾利尿药醛固酮受体拮抗剂螺内酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-2*

国内无上市产品；#指南中无当前第46页\共有90页\编于星期五\14点利尿药降压机制

噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降心排量降低，血压下降长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反应性降低，扩张血管作用

(反射兴奋交感、激活RAS)

噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用RAS:肾素-血管紧张素系统当前第47页\共有90页\编于星期五\14点

主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证当前第48页\共有90页\编于星期五\14点利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或心、肾功能不全者当前第49页\共有90页\编于星期五\14点利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药：机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddle’s综合征治疗Liddle`s综合症：利德尔综合征(Liddlesyndrome)当前第50页\共有90页\编于星期五\14点主要不良反应排钾利尿药：剂量－降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量－不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）

1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）

2)糖脂代谢异常;3)高尿酸血症保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育当前第51页\共有90页\编于星期五\14点（三）-受体阻滞剂通用名日剂量

(mg)服药次数选择性比索洛尔2.5-101美托洛尔缓释片50-10047.5-19021阿替洛尔12.5-501-2非选择性普萘洛尔20-902-3α+受体阻滞剂拉贝洛尔（1:3）200-6002卡维地洛（1:8）12.5-502阿罗洛尔（1:8）10-201-2当前第52页\共有90页\编于星期五\14点受体阻滞剂的降压机制通过阻断β1受体：减慢心率、降低心肌收缩力降低心输出量、降低外周血管阻力阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放

通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用NE：去甲肾上腺素当前第53页\共有90页\编于星期五\14点高血压合并快速性心律失常冠心病（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰，心衰代偿期高交感活性增高高动力状态青光眼妊娠-受体阻滞剂的适应人群2007ESH/ESCESH：欧洲高血压学会ESC：欧洲心脏病学会当前第54页\共有90页\编于星期五\14点不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常

-受体阻滞剂的适应证与禁忌证COPD:慢性阻塞性肺疾病当前第55页\共有90页\编于星期五\14点（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)通用名日剂量(mg)服药次数卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402贝那普利5-401-2赖诺普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪哒普利2.5-101当前第56页\共有90页\编于星期五\14点（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)通用名日剂量(mg)服药次数氯沙坦25-1001缬沙坦80-1601厄贝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奥美沙坦20-401依普沙坦*40~801*中国未上市当前第57页\共有90页\编于星期五\14点血管紧张素II的多种生物学作用血管紧张素IIModifiedafterBurnier,M&Brunner,HLancet2000,andSchmeider,RetalLancet2007血管收缩血小板聚集心肌收缩力增强促血栓形成SNS激活氧化应激VSMC生长促醛固酮分泌血管加压素水平升高内皮素水平升高细胞外基质生成增加心脏和血管肌细胞生长当前第58页\共有90页\编于星期五\14点血管紧张素I血管紧张素原AT1受体

血管紧张素II肾小球旁细胞分泌肾素ACEIARBACEI、ARB作用机制缓激肽活失转换酶扩血管咳嗽生物学效应ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂肝脏产生当前第59页\共有90页\编于星期五\14点

冠心病心衰左室功能不全左室肥厚（非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿代谢综合征颈动脉粥样硬化房颤预防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的优势人群ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂当前第60页\共有90页\编于星期五\14点禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿高血钾ACEI与ARB禁忌证、不良反应ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂当前第61页\共有90页\编于星期五\14点（六）1-受体阻滞剂通用名日剂量(mg)服药次数多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-2当前第62页\共有90页\编于星期五\14点阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压应用：不作为一般高血压患者的首选治疗适用于高血压合并前列腺增生顽固性高血压不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰特点：对糖脂代谢具有良好作用1-受体阻滞剂降压机制与应用当前第63页\共有90页\编于星期五\14点（七）其它降压药分类通用名日剂量(mg)服药次数主要不良反应中枢降压药可乐啶0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡，便秘利血平0.05-0.251消化道出血，抑郁、窦过缓甲基多巴0.25-1.02-3

肝功能受损，免疫失调肾素抑制剂阿利吉伦150-3001高钾，血管性水肿当前第64页\共有90页\编于星期五\14点常用降压药种类的临床选择分

类适应症CCB老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征ISH：单纯收缩期高血压CCB：钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂当前第65页\共有90页\编于星期五\14点常用降压药种类的临床选择分

类适应症噻嗪类利尿剂老年/高龄老年高血压、ISH袢利尿药肾衰、心衰醛固酮受体拮抗剂心衰、心梗后Β受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰α受体阻滞剂前列腺增生、高脂血症ISH：单纯收缩期高血压当前第66页\共有90页\编于星期五\14点绝对与相对禁忌证药物

绝对禁忌证

相对禁忌证

噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2/3度)周围血管病，糖耐量异常，COPD运动员

钙拮抗剂(二氢吡啶类)无快速型心律失常心衰

钙拮抗剂(非二氢吡啶类)房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACEI／ARB妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄

醛固酮拮抗剂肾衰高钾血症1-受体阻滞剂体位性低血压心衰ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂COPD：慢性阻塞性肺疾病当前第67页\共有90页\编于星期五\14点选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg;或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF联合治疗单药治疗当前第68页\共有90页\编于星期五\14点联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类DD+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂当前第69页\共有90页\编于星期五\14点特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压65岁<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据CCB：钙通道阻滞剂当前第70页\共有90页\编于星期五\14点特殊人群降压治疗（续）特殊人群降压目标理想降压药物合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙CCB和DD合并糖尿病＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂？ACEIRAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统CCB：钙通道阻滞剂DD：利尿剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂当前第71页\共有90页\编于星期五\14点内容中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用典型病例分析

当前第72页\共有90页\编于星期五\14点病例一患者：男性，59岁发现血压高15年，伴头晕。五年前体检时发现血压高，后高达188／110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片（每片含盐酸可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg、芦丁20mg）”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在150／100mmHg左右。无其它慢性病史，吸烟：20支／日，20年家族史：高血压，中风当前第73页\共有90页\编于星期五\14点查体BP148／99mmHg，P86bpm，身高1.68m,体重80kg,腰围：98cm,体重指数（BMI）28.3kg/m2颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整肺未及罗音，双下肢无浮肿其它未见明显异常当前第74页\共有90页\编于星期五\14点实验室及辅助检查血常规：未见异常尿常规：蛋白＋，余无异常电解质：血钾3.84mmol/L,肾功能：血肌酐62umol/L,血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L／

(餐后2hr)

8.5mmol/L不超过7.8mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58；

TC.5.34

HDL-C:

1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h142/88mmHg,P78bpm

日间：145／90mmHg88bpm

夜间：137／85mmHg66bpm已排除肾血管性、内分泌性高血压TG：甘油三酯TC：总胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇当前第75页\共有90页\编于星期五\14点问题讨论诊断及诊断依据是什么？治疗的原则是什么？治疗的主要目标有哪些？如何调整降压药？当前第76页\共有90页\编于星期五\14点诊断与鉴别诊断原发性高血压（1级，高危）糖耐量异常高甘油三酯血症单纯性肥胖微量蛋白尿当前第77页\共有90页\编于星期五\14点诊断依据中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；有高血压、中风家族史；无其它慢性疾病史;吸烟BP

148／99mmHg；腰围：98cm，BMI28.3kg/m2

血糖（餐后2hr)

8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG

3.58； 尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h142/88mmHg,P78bpm

日间：145／90mmHg88bpm

夜间：137／85mmHg66bpm

血压中度升高，昼夜节律消失BMI：体重指数当前第78页\共有90页\编于星期五\14点治疗原则是什么？高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。当前第79页\共有90页\编于星期五\14点治疗的主要目标？优化生活方式的目标：戒烟体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI<25kg/m2腰围目标：<90cm血压的靶目标：<130/80mmHg血糖目标：<餐后2h<7.8mmol/L血脂目标：甘油三酯<1.7mmol/L尿微量白蛋白／肌酐目标：<2.5mmol/L当前第80页\共有90页\编于星期五\14点如何调整治疗方案？一、非药物治疗低盐、低脂、戒烟，控制饮食，增加体育活动，使体重达标；二、降压方案调整原治疗方案的缺陷：选择药物及联合治疗不合理患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿但药物选择为：短效CCB+利尿药＋中枢降压药服药不规律治疗结果：各项指标未达标，血压波动大CCB：钙通拮抗剂当前第81页\共有90页\编于星期五\14点调整后的药物治疗调整降压药应：首选强效、长效降压药；（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）优选RAS抑制剂（针对代谢综合征、蛋白尿）降压药：培哚普利8mgqd（6-7am)纳催离缓释片1.5mgqd（6-7am)（吲达帕胺）