遇到室性心动过速(室速)应该怎么办

遇到室性心动过速（室速）应该怎么办？室性心动过速（室速）是风险较高的心律失常，可与室颤及猝死相关。单形的非持续性室速甚至可见于正常人。本文将与大家分享遇到室速，如何做到「缓急有别，妥善处理」。第一类当机立断，立即干预室速不等于恶性心律失常，只有室速中的「战斗机」才对得起这样的称号。它们具有以下特征：>230/分的单形性持续性室速。心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能。室速伴血流动力学不稳定。多形性室速，包括尖端扭转性室速。简单来说，就是血流动力学不稳、多形的、极快（230bpm）或持续增快的室速。这时候不需多想，马上予电复律。上述4条是比较常用的恶性心律失常标准，而在临床工作中，如果室速除了心悸外，还出现了意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛等症状，也可以考虑立即电复律。电复律之后怎么办：抗心律失常药物观察心率、血压，有无心衰症状，做心电图。如无QT延长，则使用胺碘酮，一般先予150mg负荷，10~15min后可再给150mg，1mg/min，维持6。随后以0.5mg/min维持18h，同时加上口服200mgtid，以快速达到有效的累积量。QT延长者禁用胺碘酮，这在尖端扭转型室速的病人要特别注意。曾碰到有QT延长的室速患者，使用胺碘酮后室速室颤发作明显增多。如有胺碘酮的禁忌证，则选用利多卡因。一般先予100mg，然后以1～4mg/min维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。如血压可，心衰稳定，应该加用β受体阻滞剂。可选用短效制剂倍他洛克平片6.25mg起，或者使用超短效的艾司洛尔，可根据病情随时调整。寻找诱因，立即纠正可逆因素Tdp查看用药情况，尽量停用或减量可能致心律失常药物，常见的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦、异丙肾上腺素、氨茶碱（包括其合剂，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇雾化剂等。如有QT延长者停用胺碘酮。纠正心衰：利尿剂、扩管为主，必要时透析，慎用强心药。纠正心肌缺血。如为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死，应考虑行急诊PCI肌缺血是室速治疗的根本。远期治疗参考相应指南的指征，行ICD置入或室速射频消融，这里不展开讨论。第二类初辨原因，尽快干预达不到恶性心律失常标准，即血流动力学稳定、单形的持续性室速（大于30s），无明显心悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛），地电复律。首先，床边备用除颤仪密切观察室速的速度（有无增快），波形（是否多变或增宽），联心电图。鉴别是否真是室速宽QRS波心动过速，还需鉴别室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传3种情况。个人总结了简单实用的几点：先看律齐不齐。如不齐，考虑房颤。可能。AvR起始为R波，胸前导联QRSQRS演变既不像左束支又不像右束支传导阻滞，考虑室速。当然，有经验的医师可使用Brugada四步法或者avR单导联四步法仔细鉴别。但以上均不能鉴别旁路前传。QRS波心动过速有95题。然而，如心电图有疑点，或者无结构性心脏病的基础（如无心肌缺血、心衰、心血管危险因素少、年轻的患者，应该怀疑室上速。处理应该予抗心律失常药物，原则及用药方法同上。首选β受体阻滞剂或胺碘酮。若β受体阻滞剂或胺碘酮无效，或应用胺碘酮有禁忌证，可应用利多卡因。寻找诱因，及纠正可逆因素。RBBB合并电轴左偏。如临床上碰到室速的病人，较高频率（180bpm以上）仍耐受较好，说话流畅，无气促，既往无缺血性心脏病、心衰等病史，有典型心电图改变，需考虑特发性室速尤其是维拉帕米敏感性室速的可能。5~10mg静注复律。需要有一定心电生理基础的心血管专科医生进行判断。第三类鉴别诊断，风险有别，合理干预其实临床上遇到的大部分室速均为非持续性室速（NSVT），330s，频率大于100bpm的室性心律失常。发病率高，比较常见NSVT的发生率可能比想象中高。请看下面一组数字：11%表面健康的老年人有NSVT。而在急性心梗48h内，45%的患者有NSVT。在心梗48h后至第1个月，NSVT发生率约为5%～10%。在心肌病中，肥厚型心肌病NSVT发生率为20%～30%，扩张型心肌病为40%～70%，高血压合并左室肥厚为2%～15%。心衰患者30%～80%有NSVT，发生率与EF相关，EF越低，发生率越高。NSVT如此的高发生率，碰到其实不必「大惊小怪」。鉴别诊断，风险有别2014年欧洲EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常专家共识》指出「心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此，推荐针对潜在的心血管疾病和危险因素的最佳治疗」，是I级推荐A级证据。病，频率可很快，但罕见室颤及猝死。缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病等结构性心脏病本身就有较高的猝死风险，如合并NSVT，则猝死风险进一步增高。比较特殊的是，ACS于48小时内出现NSVT，不增加猝死风险。另外值得注意的是，在指南中长QT综合征、Brugada综合征、早期复极综合征亦归于结构性心脏病的类型。因此，明确原发病的诊断非常重要。主要包括以下方面：收集病史：晕厥、晕厥前兆、黑曚等病史；猝死家族史；冠心病相关危险因素。常规检查：心电图、心脏彩超。ARVC）；电生理检查。合理干预该是治疗原发病。简单来说，ACS、缺血性心肌病应该行血运重建；有心衰的纠正心衰；特发性室速可考虑射频等等。是否使用胺碘酮：中国的指南中有以下描述：1. 有症状NSVT，可以