急诊危重病情判断及评分

急危重症评分系统概念危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度。

CompanyLogo当前第1页\共有35页\编于星期日\23点急诊危重病情判断和评分的临床价值准确反映疾病严重程度及迅速变化早期识别潜在危重症评价危重患者面临的危险评价治疗措施、远期生活质量科研设计、分组对比统一的尺度CompanyLogo当前第2页\共有35页\编于星期日\23点如何选择评分系统急诊流水、观察室、抢救室

---潜在危重病评分系统急诊病房

---针对性的评分系统

EICU

---综合的评分系统

CompanyLogo当前第3页\共有35页\编于星期日\23点潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性PSS－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测CompanyLogo当前第4页\共有35页\编于星期日\23点RAPS和REMSRAPS－rapidacutephysiologyscore快速急性生理评分，1987，Rheeetc适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU临床应用：评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分CompanyLogo当前第5页\共有35页\编于星期日\23点RAPS和REMSREMS－rapidemergencymedicinescore快速急诊内科评分，2003，OlssonREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和脉指测氧饱和度SpO2，6个参数，每参数赋值0-6分，总分0-26分REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率CompanyLogo当前第6页\共有35页\编于星期日\23点RAPS和REMS评分注意事项：参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定CompanyLogo当前第7页\共有35页\编于星期日\23点RAPS和REMS评分表CompanyLogo当前第8页\共有35页\编于星期日\23点RAPS和REMS评分与病死危险性对应表CompanyLogo当前第9页\共有35页\编于星期日\23点EWS和MEWSEWS－earlywarningscore

早期预警评分，英国，上世纪90年代MEWS－modifedearlywarningscore

改良早期预警评分，2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房优点:简单易行，床旁快速临床应用：早期预警潜在危重病人，降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等CompanyLogo当前第10页\共有35页\编于星期日\23点CompanyLogo当前第11页\共有35页\编于星期日\23点EWS和MEWSEWS>3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：

是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗;评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。

CompanyLogo当前第12页\共有35页\编于星期日\23点EWS举例男性，60岁，呼吸困难来诊既往心肌梗塞史，哮喘来诊呼吸24次/分，心率124次/分血压95/55mmHg,体温38.5℃呼吸-2，心率-2，血压-1，体温-1共6分去向：ICU，病情进展为脓毒症CompanyLogo当前第13页\共有35页\编于星期日\23点CRAMS记分法GormicanSP于1980年提出ClemmerTP于1985年对其进行修正C — circulationR — respirationA — abdomenM — motorS — speech目前国内院前创伤评分系统中应用最多CompanyLogo当前第14页\共有35页\编于星期日\23点CRAMS记分法CompanyLogo当前第15页\共有35页\编于星期日\23点CRAMS记分法总分越低，死亡率越高总分≥7分 轻伤 死亡率15％ 转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心总分≤6分 重伤 死亡率62％ 转送至Ⅰ级创伤中心CompanyLogo当前第16页\共有35页\编于星期日\23点患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。循环 毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg 1分呼吸 正常 2分胸腹 胸腹部压痛 1分运动 只对疼痛刺激有反应 1分言语 言语对答错乱 1分CRAMS评分6分

重伤

需立即转送医院CompanyLogo当前第17页\共有35页\编于星期日\23点格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS昏迷评分：是一项可靠的、客观的应用于神经学上反应人的意识形态的评分系统。GCS评分是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科学教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年所发表初始用于评价意识水平，后用于对颅脑损伤的评价，现在被广泛作为对临床医疗中的急重症和创伤患者的首选神经系统意识评价量表。CompanyLogo当前第18页\共有35页\编于星期日\23点GCS的优缺点优点---可操作性强，简便，快捷，结果就有相对较高的临床意义，“性价比高”。缺点---与其他评分比较同病人预后的相关性略差无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题CompanyLogo当前第19页\共有35页\编于星期日\23点分值睁眼动作E语言反应V动作反应W6遵嘱动作5回答正确疼痛定位准确4自主睁眼回答错误躲避疼痛刺激3呼叫睁眼含混不清刺痛肢体屈曲2刺痛睁眼唯有声叹刺痛肢体过伸1不睁眼不发声无反应CompanyLogo当前第20页\共有35页\编于星期日\23点本评价系统中包括的三个部分睁眼、语言、动作反应的独立分值和总分值皆具有意义，最低分为3分（深度昏迷或死亡），最高分为15分（完全清醒的人）。不可用于<36个月的孩子，小儿有独立的GCS评分系统。GCS评分最初满分只有14分，经改良后为15分满分。CompanyLogo当前第21页\共有35页\编于星期日\23点颅脑损伤按昏迷程度分类轻型障碍：13～15分，中型障碍：9～12分。重型障碍：3～8分。（多呈昏迷状态）CompanyLogo当前第22页\共有35页\编于星期日\23点E：睁眼动作CompanyLogo当前第23页\共有35页\编于星期日\23点E：睁眼动作4：自主睁眼3：呼唤睁眼----呼唤使病人睁眼，但要排除清醒但睡着了的病人。2：刺痛睁眼----压迫病人的甲床，如这样无反应，可用摩擦、压迫眶上或胸骨的方法评估。1：不睁眼CompanyLogo当前第24页\共有35页\编于星期日\23点V：语言反应CompanyLogo当前第25页\共有35页\编于星期日\23点V：语言反应5：正确回答4：回答错误----对所提出问题的回答是连贯的，但有定向混乱和错误。3：含混不清----发出任意的，胡乱的，叫喊的，间断的话语，但没有对话交流。2：唯有呻吟----只能发出不能被理解的声音，呻吟声但无任何词句。1：不发声CompanyLogo当前第26页\共有35页\编于星期日\23点M：动作反应CompanyLogo当前第27页\共有35页\编于星期日\23点M：动作反应6：遵嘱运动5：疼痛定位准确----肢体向刺痛点有目的的运动，当压迫眶上时，病人的手可以跨过正中线到达锁骨上方。4：躲避疼痛刺激----肢体呈曲肘，前臂呈反掌，当压迫眶上时，手腕弯曲。3：刺痛肢体屈曲----手臂内收，肩部内旋，前臂手掌向下，弯曲手腕。（去皮层反应）2：刺痛肢体过伸----被测肢体肩部内旋，前臂手掌向下，伸展腕关节。（去大脑状态）1：无反应CompanyLogo当前第28页\共有35页\编于星期日\23点意识水平－GCS---影响意识障碍观察的特殊因素1饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。CompanyLogo当前第29页\共有35页\编于星期日\23点意识水平－GCS2癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。CompanyLogo当前第30页\共有35页\编于星期日\23点意识水平－GCS3使用镇静剂对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS评定时往往使得分降低。使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。CompanyLogo当前第31页\共有35页\编于星期日\23点意识水平－GCS4合并伤常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对ＧＣＳ评分的影响。CompanyLogo当前第32页\共有35页\编于星期日\23点意识水平－GCS5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴