肠外营养现状及进展

肠外营养(yíngyǎng)的现状、进展第一页，共一百三十四页。精选ppt20世纪(shìjì)后半叶医学科学的里程碑肠外营养医学(yīxué)影像学微创外科重症监护器官移植第二页，共一百三十四页。精选pptPN/EN－20世纪(shìjì)重大进展1968年Dudrick、Randell首创TPN及EN制剂、设备不断更新已有30余年的临床经验是危重病人的治疗(zhìliáo)措施之一第三页，共一百三十四页。精选ppt营养支持的成功(chénggōng)病例--腹部严重创伤(chuāngshāng)、多发肠瘘第四页，共一百三十四页。精选pptMultipletraumaticbowelfistula第五页，共一百三十四页。精选ppt第六页，共一百三十四页。精选ppt

collectionandinfusionfor5monthsEnteralnutrition第七页，共一百三十四页。精选ppt第八页，共一百三十四页。精选ppt第九页，共一百三十四页。精选pptcolonvenacavajejunumfistulaspapilladuodenumstomachpancreaseGB第十页，共一百三十四页。精选ppt第十一页，共一百三十四页。精选ppt第十二页，共一百三十四页。精选ppt营养支持的成功(chénggōng)病例（续）“无肠女”的23年第十三页，共一百三十四页。精选ppt“无肠女”的23年全小肠(xiǎocháng)及右半结肠切除HPN23年后（LCT）世界(shìjiè)首例第十四页，共一百三十四页。精选pptPN/EN－20世纪(shìjì)重大进展但是：地区、单位发展不平衡反映在：非规范操作－非常普遍(pǔbiàn)后果：效果差，并发症多，资源浪费第十五页，共一百三十四页。精选ppt今天(jīntiān)的主题临床营养基础肠外营养现状及发展（强调“全合一”的概念）

药理(yàolǐ)营养的应用及发展第十六页，共一百三十四页。精选ppt为什么要进行营养(yíngyǎng)支持？第十七页，共一百三十四页。精选ppt营养不良在临床(línchuánɡ)各科普遍发生国家病人组发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科32～45USA全科普外科31UK矫形外科18UK普外科17～44UK炎性肠病30～50第十八页，共一百三十四页。精选ppt营养不良的后果(hòuguǒ)重要(zhòngyào)生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长

第十九页，共一百三十四页。精选ppt营养不良的后果(hòuguǒ)呼吸(hūxī)功能第二十页，共一百三十四页。精选ppt营养不良的后果(hòuguǒ)心功能第二十一页，共一百三十四页。精选ppt营养不良的后果(hòuguǒ)胃肠功能第二十二页，共一百三十四页。精选ppt营养不良的后果(hòuguǒ)

免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后(yùhòu)差营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高免疫反应的能力受宿主营养状态的影响第二十三页，共一百三十四页。精选ppt营养不良的后果(hòuguǒ)并发症增加(zēngjiā)死亡率增加住院期延长康复期延长医疗费增加第二十四页，共一百三十四页。精选ppt第二十五页，共一百三十四页。精选ppt一、基本理论(lǐlùn)复习第二十六页，共一百三十四页。精选ppt手术、感染、创伤(chuāngshāng)后的打击一次打击(dǎjī)、应激反应、高代谢状态一般营养支持—广泛接受二次打击、SIRS、MODS药理营养素应用—日益重视

第二十七页，共一百三十四页。精选ppt应激状态下机体(jītǐ)代谢变化创伤和感染交感神经系统兴奋神经—内分泌反应胰岛素分泌肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素(jīsù)、肾上腺皮质激素(jīsù)、抗利尿激素分泌第二十八页，共一百三十四页。精选ppt高代谢(dàixiè)状态肝脏合成急性(jíxìng)相蛋白增加

C-反应蛋白，纤维蛋白原，淀粉样A蛋白，铜蓝蛋白等

机体的静息能量消耗（REE）增高第二十九页，共一百三十四页。精选ppt高分解代谢特征(tèzhēng)

正常(zhèngcháng)成人的REE约为104.6KJ（25Kcal/kg/d）创伤、感染REE可增加20%～40%大面积烧伤的REE增加50%～100%第三十页，共一百三十四页。精选ppt高分解代谢特征(tèzhēng)无并发症的严重创伤病人，REE通常在创伤后3～5天达到高峰(gāofēng)，随后缓慢下降并发感染REE数周或数月处于较高状态发热增加能量消耗，体温每升高1℃，能量消耗增加10%～15%第三十一页，共一百三十四页。精选ppt蛋白质代谢(dàixiè)变化应激胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺机体蛋白(dànbái)质分解骨骼肌蛋白(dànbái)合成第三十二页，共一百三十四页。精选ppt蛋白质的代谢(dàixiè)变化蛋白质丧失增加蛋白质分解加速(jiāsù)而合成减少危重病人可丧失约20%机体蛋白质，骨骼肌萎缩和负氮平衡大量的瘦肉体（leanbodymass）消耗将增加危重病人的病死率第三十三页，共一百三十四页。精选ppt糖代谢(dàixiè)紊乱儿茶酚胺、胰高血糖素和糖皮质激素的升高肝脏产生葡萄糖增加机体对糖的需要增加急性相蛋白(dànbái)是糖结合蛋白(dànbái)，其大量合成需要糖的参与

免疫系统、伤口肉芽组织、各种炎性细胞、中枢神经系统和造血系统等都依赖葡萄糖直接供能第三十四页，共一百三十四页。精选ppt脂肪代谢(dàixiè)变化脂肪(zhīfáng)动员加速，氧化增加，血中极低密度脂蛋白、甘油三酯及游离脂肪(zhīfáng)酸浓度增加分解激素水平升高可使创伤后脂肪分解增加，合成减少第三十五页，共一百三十四页。精选ppt早期科学补充能量(néngliàng)和氮以纠正一次打击所致的高分解状态是临床治疗的重要环节第三十六页，共一百三十四页。精选ppt!第二次打击(dǎjī)更具威胁1、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民(rénmín)军医出版社。2001，162、RichardD.G.,etal.ProceedingofNutritionSociety60:403~410,2001早期(zǎoqī)处理抗感染清创抗休克(原发病)第一次打击感染、创伤、休克后期处理改善肠功能调整SIRS-CARS抗感染后期处理不当，后果往往比早期损伤的结果更严重，更具危害性单脏器功能衰竭为主第二次打击近90%为多器官功能障碍~3天3~7天第三十七页，共一百三十四页。精选ppt导致(dǎozhì)第二次打击的三大环节1、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗(zhìliáo)。第1版。人民军医出版社。2001，132、任成山综述。中国危重病急救医学。11(8)，1999MODS炎症细胞激活瀑布(pùbù)式炎性介质释放免疫细胞调亡肠道屏障障碍毒素和细菌移位组织缺血再灌注自由基大量形成内皮细胞损伤全身性炎症反应综合征SIRS代偿性抗炎症反应综合征CARS失衡第三十八页，共一百三十四页。精选ppt

全身(quánshēn)炎症反应综合征(SIRS)1、邱海波(hǎibō)等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民军医出版社。2001，13炎症性细胞因子TNFIL-1IL-2IL-6IL8自由(zìyóu)基类介质氧自由基氮氧自由基脂质代谢产物白三烯前列腺素血小板活化因子其它溶酶体酶缓激肽组胺补体激活产物各种炎症介质均参与组织损伤炎症介质介导的瀑布式炎症反应第三十九页，共一百三十四页。精选ppt药理营养预防或减轻二次打击是减少并发症降低(jiàngdī)死亡率的重要措施第四十页，共一百三十四页。精选ppt怎样(zěnyàng)进行营养支持营养状态的评价营养支持的途径营养成分的构成(gòuchéng)营养支持的时机营养液输注的顺序第四十一页，共一百三十四页。精选ppt

目的

①了解(liǎojiě)病人的营养状况，制定营养支持的方案。

②观察营养支持的效果。

方法

结合病史、体检及化验结果综合判定；

连续估计，动态观察。

病人(bìngrén)营养状况的判定第四十二页，共一百三十四页。精选ppt营养不良病人(bìngrén)的分类成人干瘦型营养不良(adultmarasmus)

热卡摄入不足。低白蛋白血症性营养不良(hypoalbuminemiamalnutrition)蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量(cèliáng)指标正常或高于正常。混合型营养不良(mixedmarasmusandviseralmalnutrion)蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。第四十三页，共一百三十四页。精选ppt病史

营养不良的原因

人体测量(cèliáng)指标体重(tǐzhòng)(kg)=×100％

体重(tǐzhòng)

实测体重

标准或平时体重体重下降和营养不良状况％标准值营养状况>90无营养不良80~90轻度营养不良60~80中度营养不良<60重度营养不良第四十四页，共一百三十四页。精选ppt体质指数（BMI）

BMI=体重（kg）/身高（m）220-25：正常>30：肥胖18-20：可能(kěnéng)营养不良<18：营养不良男性BMI<10，女性BMI<12，死亡风险极大BMI<20，临床转归不佳老年人BMI<22即可提示营养不良第四十五页，共一百三十四页。精选ppt三头肌皮皱厚度(TSF:mm)

上臂肌围(MAC:cm)

代表(dàibiǎo)全身肌肉的状况。

MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF第四十六页，共一百三十四页。精选ppt肌酐/身高指数

从肾脏(shènzàng)排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。

肌酐身高指数（%）=

24小时实际排泄(páixiè)肌酐量(mmol)标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)×100％第四十七页，共一百三十四页。精选ppt血浆蛋白测定

①白蛋白：半衰期长，约为18天。

②转铁蛋白：肝脏(gānzàng)合成的β球蛋白，具有运输铁

的作用，半衰期8天。

③视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白：

半衰期短，约2-3天。第四十八页，共一百三十四页。精选ppt氮平衡测定

氮平衡=24小时摄入氮量–24小时总氮丧失量

免疫功能测定

营养不良能影响(yǐngxiǎng)机体的细胞免疫功能。

淋巴细胞总数：淋巴细胞总数=白细胞总数×淋巴细胞百分率第四十九页，共一百三十四页。精选ppt皮肤实验

用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶–链球菌脱氧核糖核酸酶等）0.1ml,分别同时皮内注射。

24-48小时后：

皮肤风团

<5mm为（-）

>5mm为（+）

若两项（+）

提示细胞(xìbāo)免疫有反应性。第五十页，共一百三十四页。精选ppt常用(chánɡyònɡ)营养指标参考值

项目正常值轻度营养不良中度营养不良重度营养不良

TSFM>10mm40%-50%30%-39%<30%

F>13mm40%-50%30%-39%<30%

MACM>20.2mm40%-50%30%-39%<30%

F>18.6mm40%-50%30%-39%<30%

BW>90%80%-90%60%-80%<60%

CHI>160%-80%40%-59%<40%

ALB>35g/L28-34g/L21-27g/L<21g/L

TF2.5-2.g/L1.8-2g/L1.6-1.8g/L<1.6g/L

TLC>2×109/L1.2-2×109/L0.9-1.2×109/L<0.9×109/L

ST+++-第五十一页，共一百三十四页。精选ppt营养(yíngyǎng)风险=

营养不良＋将要发生营养不良的总和NRS(营养不良风险筛查）2002方法是目前唯一的与疾病结局相结合的工具营养不良危险(wēixiǎn)筛选评价第五十二页，共一百三十四页。精选ppt营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5+一般状况差或前一周饮食正常的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=总分：年龄大于等于70岁加1分=总分：营养不良风险(fēngxiǎn)筛选评价

总分大于等于3分，需进行营养(yíngyǎng)支持ClinNutrition2003；22：415-421第五十三页，共一百三十四页。精选ppt营养支持(zhīchí)途径肠外营养(yíngyǎng)（PN,TPN)肠内营养（EN，TEN）第五十四页，共一百三十四页。精选ppt能量/蛋白质摄取不足(bùzú)的病人胃肠道功能(gōngnéng)有无肠内营养(yíngyǎng)肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食不耐受不足PN补充正常饮食整蛋白型营养短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无临床营养支持路途的选择肠外营养和肠内营养不是相互竞争，而是互为补充第五十五页，共一百三十四页。精选ppt我们(wǒmen)的经验对短期营养支持的病人PN安全有效、操作规范容易实施、不可偏废对长期营养支持的病人早期PN、胃肠功能恢复(huīfù)后PN+EN，逐步过渡到TEN第五十六页，共一百三十四页。精选ppt二.肠外营养(yíngyǎng)的现状及发展第五十七页，共一百三十四页。精选ppt1.营养(yíngyǎng)支持原则应激早期(zǎoqī)（13d）

蛋白质分解亢进，合成受抑营养支持不可能阻止分解代谢体内没有“储备”的蛋白质蛋白质消耗、负氮平衡器官功能受损合适的营养支持时机：在复苏成功之后，内环境必须稳定“早期营养支持”的概念－伤后、术后2448h（不必更早）第五十八页，共一百三十四页。精选ppt1.营养(yíngyǎng)支持原则（续）应激后的能量需求－比预想值低

2530kcal/（kg·d）已能基本满足需要

提倡低热量供给应激后－普遍存在糖代谢紊乱(wěnluàn)胰岛素抵抗

高糖血症－发生率很高应激后－脂肪代谢率加快中链脂肪乳剂（MCT）的氧化代谢更快MCT对肝功能的影响较小第五十九页，共一百三十四页。精选ppt2、PN的基本概念非蛋白热卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给(gōngjǐ)机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源。脂肪乳＋葡萄糖糖脂比–葡萄糖与脂肪乳的比例40：60～60：40第六十页，共一百三十四页。精选pptPN的基本概念（续）

氮源（N）：由L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗(zhìliáo)型复方氨基酸制剂。供给机体消耗的蛋白质，满足机体需要。要纠正补充白蛋白作为营养支持的错误观念

热氮比--能量与氮量的比例常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-200：1

正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础第六十一页，共一百三十四页。精选ppt3、如何为病人计算(jìsuàn)肠外营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g折合为8.5%250ml乐凡命：10g/3.5g.瓶=3瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以150：1为准）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄(niánlíng)体温：体温38度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%第六十二页，共一百三十四页。精选ppt如何(rúhé)为病人计算肠外营养处方（续）第四步：根据双能源(néngyuán)系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病/肿瘤患者可为40：60即：脂肪热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal折合为20%250ml力能脂肪乳：750/500=1.5瓶折合为30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周静脉输注）折合为50%的GS：750/4/50%=375ml(中心静脉输注）临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁第六十三页，共一百三十四页。精选ppt4、PN制剂(zhìjì)的发展

数十年来有迅速发展PN产品－已极丰富配方合理、成分齐全(qíquán)，质量标准控制严格不少产品已连续应用30余年－有良好的安全性和有效性第六十四页，共一百三十四页。精选ppt脂肪(zhīfáng)乳剂的临床应用及发展1.概述2.当前(dāngqián)常用的LCT及MCT/LCT制剂3.新制剂简介第六十五页，共一百三十四页。精选ppt概述(ɡàishù)PN仍是危重病人的重要治疗措施之一PN的主要并发症：糖代谢紊乱（高糖血症）、肝功能损害及导管感染重要的预防措施：

低热量供给糖脂混合能源关注脂肪乳剂的合理应用(yìngyòng)及进展－具有临床意义第六十六页，共一百三十四页。精选ppt第二代第三代第一代中长链脂肪乳橄榄油脂肪乳结构脂肪乳鱼油脂肪乳SMOF长链脂肪(zhīfáng)乳剂脂肪(zhīfáng)乳剂的发展史第六十七页，共一百三十四页。精选ppt脂肪(zhīfáng)乳剂的发展史第一代（60年代）传统制剂(zhìjì)（大豆油、红花油）长链乳剂（LCT）－（Intralipid）第二代（1980－2000）减少PUFA的乳剂：MCT/LCT、橄榄油、结构乳

（LipofundinMCT/LCT、力能、ClinOleic、Structolipid）第三代（21世纪）含鱼油（FA）的制剂

（Omegaven、SMOF）第六十八页，共一百三十四页。精选ppt临床上广泛(guǎngfàn)使用两类脂肪乳剂：含12～18个碳原子的长链甘油三酯（LCT）含8～10个碳原子的中链甘油三酯（MCT）

第六十九页，共一百三十四页。精选pptLCT优点含必需脂肪酸不足需要肉毒碱的参与才能进入线粒体内氧化供能，创伤、感染等高代谢状态(zhuàngtài)时，肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加，可能引起血浆和组织中的肉毒碱水平下降，从而影响LCT的氧化第七十页，共一百三十四页。精选ppt

MCT优点水解氧化(yǎnghuà)快而彻底较少沉积在肝脏和脂肪组织中进入线粒体不依赖肉毒碱转运易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内脂酶水解对免疫系统影响小不足不含必需脂肪酸第七十一页，共一百三十四页。精选ppt长链脂肪酸的结构(jiégòu)第七十二页，共一百三十四页。精选ppt中长链脂肪酸的物理(wùlǐ)混合第七十三页，共一百三十四页。精选ppt结构(jiégòu)脂肪乳第七十四页，共一百三十四页。精选ppt结构(jiégòu)脂肪乳的优势

(1)严格控制的血甘油三酯和中链脂肪酸水平

(Nordenströmetal1995,Flaattenetal1995,Kruimeletal1997)可靠(kěkào)的必需脂肪酸来源和Intralipid®具有相似的耐受性(Nordenströmetal1995,Sandströmetal1993,Bellantoneetal1999)第七十五页，共一百三十四页。精选ppt快速的能量(néngliàng)供给

(Sandströmetal1995)与传统长链和中长链脂肪乳相比更好的节氮效应

(Kruimeletal1997,Lindgrenetal2001)更好的中长链混合模式结构(jiégòu)脂肪乳的优势

(2)第七十六页，共一百三十四页。精选ppt关于(guānyú)橄榄油的研究很多研究已经证明其理论上的有益效果… …但也有一些疑虑血清脂肪酸作为危险因子对中风病人的影响很大程度上尚不明确对1984-1992年7450名受试者的血浆(xuèjiāng)标本进行检验，截至1998年,197例发生中风Threecontrolspercasewerematched第七十七页，共一百三十四页。精选ppt关于(guānyú)橄榄油的研究总结:

体外试验表明橄榄油不会(bùhuì)对体内由细胞介导的免疫功能造成影响

(CalderPC.ESPEN1998)第七十八页，共一百三十四页。精选pptOmega-3脂肪酸鱼油(yúyóu)ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）第七十九页，共一百三十四页。精选ppt鱼油(yúyóu)

含量(hánliàng)取决于鱼的不同种类

富含

二十碳五烯酸(EPA)C20:5n-3

二十二碳六烯酸(DHA)C22:6n-3第八十页，共一百三十四页。精选ppt鱼油(yúyóu)在胰腺癌中的应用

Mosesetal.Abstr.ESPEN2002.

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

对42名癌症恶液质患者的白介素-6水平进行(jìnxíng)评估并与具有可比性的对照组进行(jìnxíng)比较

(59ng/mlvs24;p<0.001)60天内死亡的患者白介素-6水平较其他患者高

(113vs45;p=0.004)第八十一页，共一百三十四页。精选ppt鱼油(yúyóu)在胰腺癌中的应用

Mosesetal.Abstr.ESPEN2002.

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

8周内用鱼油进行(jìnxíng)积极的治疗8周后癌症患者白介素-6水平与健康对照组相同第八十二页，共一百三十四页。精选ppt10%鱼油(yúyóu)脂肪乳剂治疗必需脂肪酸缺乏(EFAD)GuraK,ParsonsS,LendersC,HendersonT,BechardLandDugganCChildrensHospital,Boston,MA,USA异体干细胞txMars2002无法康复状态(zhuàngtài)鱼油Jul2002回家Sept2002必需(bìxū)脂肪酸缺乏

大豆

变态反应目前病人状况良好!第八十三页，共一百三十四页。精选ppt未来的脂肪(zhīfáng)乳剂SMOF大豆油 30%MCT 30%橄榄油 25%鱼油(yúyóu)

15%+维生素E第八十四页，共一百三十四页。精选ppt

PN的实施重要原则－制成“全合一”（TNA）后再输入只有各营养素的同时输入－才能有蛋白质合成(héchéng)的效果有效性的理论基础－热－提供动力氮－提供原料5.规范(guīfàn)PN的实施第八十五页，共一百三十四页。精选ppt肠外营养(yíngyǎng)输注方式：单瓶输注or全合一国内临床(línchuánɡ)使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸第八十六页，共一百三十四页。精选ppt机体正常(zhèngcháng)能量代谢的机制糖是代谢的基础：70％的组织器官能量来源于糖脂肪：高密度的能量供给(gōngjǐ)氨基酸：合成代谢的中心如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大(sāndà)代谢底物都必须同时投给。否则将导致营养供给的缺陷第八十七页，共一百三十四页。精选ppt不平衡供给(gōngjǐ)的营养缺陷-1单独输注氨基酸供给能量不足，组织(zǔzhī)会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑组织、肝脏功能(gōngnéng)造成损害第八十八页，共一百三十四页。精选ppt病人AA×单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效(yǒuxiào)用于氮合成加重(jiāzhòng)中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症第八十九页，共一百三十四页。精选ppt不平衡(pínghéng)供给的营养缺陷-2单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪高糖输注引起高渗透压，损伤血管(xuèguǎn)内皮高糖输注导致血糖升高，感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动，影响医生的判断糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差第九十页，共一百三十四页。精选pptAA糖

单独(dāndú)将糖和氨基酸一起串输病人(bìngrén)×单独输注糖和氨基酸：

无法有效(yǒuxiào)促进氮合成由于渗透压比重不同，这种输液方法使两种成分无法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差第九十一页，共一百三十四页。精选ppt含脂肪乳的PN：降低(jiàngdī)并发症美国胃肠病学会肠外营养技术(jìshù)评估报告：Parenteralnutritionwasassociatedwithasignificantreductionintotalcomplicationsintrialswhichlipidswerepartofthenutritionalformulation.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001

第九十二页，共一百三十四页。精选ppt脂肪是肠外营养(yíngyǎng)不可或缺的部分脂肪的作用能量密度高，减少葡萄糖的用量渗透压低，降低PN输液体系的渗透压降低二氧化碳产量，减轻(jiǎnqīng)肺功能负担对血管内皮有直接保护作用提供必需脂肪酸Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,2001第九十三页，共一百三十四页。精选ppt不平衡供给的营养(yíngyǎng)缺陷-3单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集(jùjí)肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热第九十四页，共一百三十四页。精选ppt脂肪(zhīfáng)的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪(zhīfáng)在细胞内和组织器官之间的转运、-氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体酮症-氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪(zhīfáng)超负荷综合征，可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢(dàixiè)变化第九十五页，共一百三十四页。精选ppt单瓶输注脂肪乳：风险(fēngxiǎn)大FAT病人×第九十六页，共一百三十四页。精选pptAminoAcidsLipidsGlucose肠外营养(yíngyǎng)最佳输注方式—全合一单瓶输注系统(xìtǒng)全合一(héyī)系统第九十七页，共一百三十四页。精选ppt“全合一(héyī)”的概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各种(ɡèzhǒnɡ)营养物质科学地混合配制到同一容器(玻璃瓶或塑料袋)，并同时输注病人。第九十八页，共一百三十四页。精选ppt种类营养素种类营养素水Water电解质Sodium（钠）蛋白质Aminoacids（氨基酸）Potassium（钾）碳水化合物Glucose（葡萄糖）Calcium（钙）脂肪Linoleicacid（亚油酸）Magnesium（镁）Linolenicacid（亚麻酸）Chloride（氯）Phosphorus（磷）水溶性维生素Thiamine(硫胺，B1)微量元素Iron（铁）Riboflavin（核黄素，B2）Zinc（锌）Niacin（烟酸）Copper（铜）VitaminB6Chromium（铬）Folacin（叶酸）Manganese（锰）VitaminB12（维生素B12）Selenium（硒）Pantothenicacid（泛酸）Molybdenum（钼）Biotin（生物素）Fluor（氟）AscorbicAcid（维生素C）Iodine（碘）脂溶性维生素VitaminA（维生素A）VitaminD（维生素D）VitaminK（维生素K）Tocopherol（维生素E）全合一(héyī)的全部必需营养素第九十九页，共一百三十四页。精选ppt全合一(héyī)的优点保证均匀同时输入全部营养素营养素得到最有效利用，促进氮平衡营养素得到稀释增加耐受性，降低(jiàngdī)并发症，减少静脉炎和血栓发生减少床边操作全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20%改善患者状况，患者活动更自如

第一百页，共一百三十四页。精选ppt什么(shénme)才是真正的全合一？？第一百零一页，共一百三十四页。精选ppt用三通(sāntōnɡ)接病人静脉8-12hr4-7hr3-5hr三大营养物质按不同速率(sùlǜ)输入，不易调节滴速，需用输液泵因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症软包装

糖FATAA单瓶串输无法达到真正(zhēnzhèng)的全合一第一百零二页，共一百三十四页。精选ppt全合一配置(pèizhì)的要求人员要求-全合一(héyī)相关知识50种成份复杂作用脂肪乳的稳定性(Stability)营养素相容性(Compatibility)无菌操作营养素的添加顺序添加其它药品问题设备要求–ClassA无菌条件使用多层袋(MultilayeredBag)管理和操作规范质量检查设备和规范磷酸钙结晶(jiéjīng)第一百零三页，共一百三十四页。精选ppt配制(pèizhì)TNA液第一百零四页，共一百三十四页。精选pptTNA液配制(pèizhì)第一百零五页，共一百三十四页。精选pptTNA液配制(pèizhì)完成第一百零六页，共一百三十四页。精选ppt肠外营养(yíngyǎng)的应用趋势规范化的全合一配置中心：环境、设备、人员、技术要求参考国外经验，配置中心的工作重点为配置个体化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工业化三腔袋提供其所需基本营养物质通过(tōngguò)周围静脉输注全合一营养液肠外营养与肠内营养联合应用第一百零七页，共一百三十四页。精选ppt三腔袋：全合一(héyī)从理论到实践的突破标准化PN配方，满足80%以上患者肠外营养需要适合“低热量需要”、器官功能正常者无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成(wánchéng)可完全避免溶液的受污染热、氮同时输入，符合生理节氮效果显著

第一百零八页，共一百三十四页。精选ppt三腔袋（卡文）葡萄糖溶液(róngyè)氨基酸溶液(róngyè)脂肪(zhīfáng)乳剂第一百零九页，共一百三十四页。精选ppt三.药理营养(yíngyǎng)的应用及发展第一百一十页，共一百三十四页。精选ppt概念(gàiniàn)的变迁免疫营养(yíngyǎng)（Immunonutrition）药理营养（Pharmaco-nutrition）第一百一十一页，共一百三十四页。精选ppt免疫(miǎnyì)营养（immunonutrition）在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴有免疫功能的低下或障碍某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度(guòdù)的炎症反应，维持肠屏障功能等，将这一新概念称之为免疫营养（immunonutrition）第一百一十二页，共一百三十四页。精选pptImmunonutritioninthecriticallyill:fromoldapproachestonewparadigms.Heyland&Dhaliwal：……也许免疫营养是代表了“旧”的方式。而药理营养（Pharmaco-nutrition）可能代表新的治疗(zhìliáo)模式。IntersiveCareMed,2005;31:501第一百一十三页，共一百三十四页。精选ppt目前已应用(yìngyòng)到临床的药理营养素

ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）谷氨酰胺（Glutamine）精氨酸（Arginine）核苷和核苷酸膳食(shànshí)纤维等第一百一十四页，共一百三十四页。精选pptω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）在营养学上意义(yìyì)较大的ω-3系列：

ALA(α-亚麻酸)EPA(20碳5烯酸)DHA(22碳6烯酸)EPA和DHA富含于鱼油中ALA、EPA及DHA可在体内转化第一百一十五页，共一百三十四页。精选pptEPA具有对抗和阻止由ω-6PUFA产生炎性介质(jièzhì)花生四烯酸的作用减少心脑缺血性疾病促进脑发育抗血栓降血脂第一百一十六页，共一百三十四页。精选ppt肠外或肠内营养时应用ω-3PUFA

可降低创伤(chuāngshāng)感染后病人的代谢率改善机体的免疫功能减少蛋白质的消耗第一百一十七页，共一百三十四页。精选ppt谷氨酰胺（Glutamine）体内含量最丰富的非必需氨基酸是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调节作用是生长迅速细胞的主要能源(néngyuán)物质第一百一十八页，共一百三十四页。精选ppt谷氨酰胺（Glutamine）应激状态时，是条件必需氨基酸具有重要(zhòngyào)的免疫调节作用

外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能肠外途径提供L-Gln和Gln-双肽(12～40g/d)可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡第一百一十九页，共一百三十四页。精选ppt精氨酸（Arginine)具有营养及免疫调节双重作用营养作用精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充应激状态下外源性精氨酸可通过刺激(cìjī)生长激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄，从而改善氮平衡第一百二十页，共一百三十四页。精选ppt精氨酸

（Arginine)

免疫调节作用精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T细胞、巨噬细胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形态与功能，增强机体免疫功能和防御(fángyù)感染能力

肠外或肠内途径提供25～30g/d精氨酸可促进蛋白质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能第一百二十一页，共一百三十四页。精选ppt几个(jǐɡè)临床具体问题1.PN液的单瓶输注2.忽视氮的输入量3.滥用血制品的现象4.LCT乳剂是否已经过时(guò〃shí)5.重视微营养素的添加

第一百二十二页，共一百三十四页。精选ppt1.PN液的单瓶输注目前单瓶输注PN液的现象－临床上非常普遍

“补品”－是极大的误导！单瓶输注的弊端单独输入的氨基酸：部分将被氧化供能－浪费！单独输入脂肪乳剂(rǔjì)：1.是导致不良反应的主要原因机体利用速度慢，10％500ml需耗时56h输注太快胸闷、心悸2.没有合成原料（氮），不可能发挥营养支持作用规范的做法－配制成TNA后输入

第一百二十三页，共一百三十四页。精选ppt2.忽视(hūshì)氮的输入量补充含氮物质