八大安全作业票模板及附填写说明

八大安全作业票模板2023-07-01-1-11动火安全作业票填写模板--2-作业申请单位

甲醇车间特级□一级 二级□

动火地点及动火部位动火方式

编号：DH20230421022023421800电焊、气割作业单位代表性气体分析结果/%分析人及安全作业票编号风险辨识结果

XXXX甲醇10m0李××

作业负责人月 日 时 分触电、火灾爆炸、灼伤……

邓××月 日 时 分动火作业实施时间 2023年4月21日8时45分至2023年4月21日12时10分止序号 安全措施 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达动火条件 √断开与动火设备相连接的全部管线，加盲板〔〕块，未实行水封或仅关闭阀门的方式代替 √盲板动火点四周的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物，并已实行掩盖、铺沙、水封等 √手段进展隔离油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进展脱水和取样作业 ×高处作业已实行防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备 ×在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已实行防火隔绝措施 ×乙炔气瓶直立放置，已实行防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火源间的 √10m，5m现场配备灭火器〔〕台，灭火毯〔〕块，消防蒸汽带或消防水带〔〕 √电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已牢靠接地 √动火点四周规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危急作 √业30m15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进展可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作 √业已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，穿插作业已明确协调人 √用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位 ×配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求 ×其他相关特别作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立戒备区 √其他安全措施： 无 编制人：××× √

确认人安全交底人 ××× 承受交底人监护人 ×××

作业人员〕作业负责人意见同意作业。 所在单位意见

作业负责人〕2023421820同意作业。 签字：×××〔车间有关人员〕2023年4月21日8时22分安全治理部门意见

×××同意作业。 签字： 〔安全部有关人员〕2023年4月21日8时25分动火审批人意见

×××同意作业。 签字：动火前，岗位当班班长验票状况

〔主管副总经理或副厂长〕2023421830×××安全措施到位，已阅历票。 签字： 〔当班班长〕2023年4月21日8时40分完工验收

×××动火作业已完成，作业现场已清理。 签字： 〔车间人员、作业人员〕2023年4月21日12时20分22受限空间安全作业票--3-作业申请单位

编号：SX2023040101甲醇车间 作业申请时间 2023年4月1日8时20分作业内容

xx装置一层2#号反响釜 受限空间内原有介质名称检修搅拌桨叶

含苯料液作业人

xxx

监护人

xxxxxx关联的其他特别作业及安全作业票编号编号：风险辨识结果

MB2023040102中毒窒息、触电、火灾爆炸.......分析工程

称

名称

氧气含量〔体积分数〕取样分析分析部位

分析人H2S 苯

甲烷 时间气体分析 合格标准 x x xx x x分析数据

19.5% 21%

8;40

xxx作业实施时间 自2023年4月1日9时0分至2023年4月11日14时30分止序号 安全措施隔离，并落实盲板责任人，未承受水封或关闭阀门代替盲板盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮隔绝式呼吸防护装备，不应承受直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“制止合闸”标志牌防爆工具，手持电开工具符合作业安全要求受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物含量，且在安全范围内存在大量扬尘的设备已停顿扬尘用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位

是否涉及√√√√√√√×√

确认人作业人员已佩戴必要的个体防护装备，去除受限空间内存在的危急因素 √已配备作业应急设施：消防器材〔〕、救生绳〔〕、气防装备〔〕，盛有腐蚀性介 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水受限空间内作业已配备通信设备受限空间出入口四周已设立戒备区 无安全交底人作业负责人意见

×√√承受交底人同意作业。 签字：〔作业负责人〕2023年4月1日8时45分所在单位意见同意作业。 签字：〔车间有关人员〕2023年4月1日8时50分完工验收受限空间作业已完成。 、作业人员〕2023年4月1日14时40分33盲板抽堵安全作业票--4-编号：MB2023040101申请单位名称部进料管

甲醇车间介质温度介质温度压力材质规格编号实际作业开头时间液碱25℃常压碳钢DN80001#41930

作业单位 甲醇车间盲板参数

作业类别 □堵盲板口抽盲板〔可另附图〕及编号：可在后面附上图纸

编制人：〔车间人员〕4190作业负责人全作业票编号风险辨识结果

xxx 作业人 xxx 监护人 xxx动火作业〔切割锈蚀螺栓〕DH2023040101灼伤、火灾爆炸......序号 安全措施

是否涉及

确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压√2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备√3火灾爆炸危急场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防 爆工具4火灾爆炸危急场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业×5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已实行防止酸碱化学灼伤的措 施6介质温度较高、可能造成烫伤的状况下，作业人员已实行防烫措施×7介质温度较低、可能造成人员冻伤状况下，作业人员已实行防冻伤措施×8同一管道上未同时进展两处及两处以上的盲板抽堵作业√9其他相关特别作业已办理相应安全作业票√10作业现场四周已设戒备区√其他安全措施：11作业前确认液碱输送泵已停运，出口阀已关闭。 编制人：安全交底人 承受交底人作业负责人意见同意作业。 签字：〔作业负责人〕2023年4月1日9时20分所在单位意见同意作业。 签字：〔车间有关人员〕2023年4月1日9时21分完工验收盲板抽/堵作业已完成。 签字：〔车间人员、作业人员〕2023年4月1日12时0分44高处安全作业票--5-编号：GC2023040102序号作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合作业要求

动火作业DH2023040101作业申请单位修理车间作业申请单位修理车间作业申请时间202341930作业地点甲醇车间管道架〔xx〕作业内容撤除废弃氮气管线作业高度xm高处作业级别x级作业单位xx化建监护人xxx作业人关联的其他特别作业及安xxx作业负责人xxx时0分至2023年4月1日17时30分止安全措施 是否涉及√√

确认人3场所携带正 3场所携带正 4压式空气呼吸器或面罩备用作业人员携带有工具袋及安全绳√5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定√6垂直分层作业中间有隔离设施×7梯子、绳子符合安全规定√8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求×9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定结实√采光、夜间作业照明符合作业要求 ×30m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具 ×作业现场四周已设戒备区 √露天作业，风力满足作业安全要求 √其他相关特别作业已办理相应安全作业票 其他安全措施：携带便携式气体检测仪。 编制人：安全交底人 承受交底人作业负责人意见同意作业。 签字：〔作业负责人〕2023年4月1日9时40分所在单位意见同意作业。 签字：〔车间有关人员〕2023年4月1日9时45分审核部门意见同意作业。 签字：〔专业治理部门有关人员〕2023年4月1日9时47分审批部门意见同意作业。 签字：〔主管厂长或总工程师〕2023年4月1日9时50分完工验收高处作业已完成。 签字：〔车间人员、作业人员〕2023年4月1日17时35分55吊装安全作业票--6-编号：DZ022040102作业申请单位甲醇车间作业单位xx化建作业申请时间20234190吊装地点合成装置南侧吊具名称汽车吊吊物内容换热器封头吊装作业人xxx司索人xxx监护人xxx指挥人员

xxx

吊物质量〔t〕及作业级别

3t,三级序号

自2023年4月1日10时0分至2023年4月1日12时30分止安全措施 是否涉及

确认人一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体外形简单、刚度小、长径比大、周密贵重，作业条件特别的三级吊装作业，已编制吊装作业方案， 已经审查批准吊装场所如有含危急物料的设备、管道时，应制定具体吊装方案，并对设备、管道 实行有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进展吊装作业作业人员已按规定佩戴个体防护装备 √已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进展检查，安全牢靠 √已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号 √将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程治理部门审查核算并批准 ×吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离 √不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点 √吊物捆扎结实，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已实行衬垫措施 √起重机安全装置敏捷好用 √吊装作业人员持有有效的法定资格证书 √

〔吊装指挥人〕〔吊装指挥人〕〔吊装指挥人〕〔吊装指挥人〕〔吊装指挥人〕〔吊装指挥人〕〔吊装指挥人〕〔吊装指挥人〕〔吊装指挥人〕〔吊装指挥人〕〔吊装指挥人〕×〔吊装指挥人〕×〔吊装指挥人〕量已确认，保护措施已落实起吊物的质量〔t〕经确认，在吊装机械的承重范围内√〔吊装指挥人〕在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施√〔吊装指挥人〕作业现场围栏、戒备线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置√〔吊装指挥人〕作业高度和转臂范围内无架空线路√〔吊装指挥人〕在爆炸危急场所内的作业，机动车排气管已装阻火器√〔吊装指挥人〕露天作业，环境风力满足作业安全要求√〔吊装指挥人〕其他相关特别作业已办理相应安全作业票×〔吊装指挥人〕其他安全措施：无 编制人：〔吊装指挥人〕安全交底人 承受交底人1314151617181920作业指挥意见同意作业。 签字：〔吊装指挥〕2023年4月1日9时10分所在单位意见同意作业。 签字：〔车间有关人员〕2023年4月1日9时20分审核部门意见同意作业。 签字：〔专业治理部门有关人员〕2023年4月1日9时25分审批部门意见同意作业。 签字：〔主管厂长或总工程师〕2023年4月1日9时30分完工验收吊装作业完成，同意验收。 签字：〔车间人员、作业人员〕2023年4月1日12时35分66临时用电安全作业票--7-电功率

甲醇车间xx，500kW

作业内容工作电压

编号：LD20230401001使用电焊机焊接护栏380V功率作业负责人

电焊机，30kWxxxxxx

监护人

xxx

用电人

xxxxxx

xxx及安全作业票编号风险辨识结果

动火作业DH2023041001触电、火灾爆炸......可燃气体分析〔运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危急场所〕分析时间 9时20分 时分 分析点 xx配电箱、电焊机四周10m可燃气体检测结果 xxx 分析人 xxx作业实施时间 自2023年4月10日9时35分至2023年4月10日18时30分止序号 安全措施 是否涉及作业人员持有电工作业操作证 √

确认人在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路到达相应的防爆等级要求 √上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌 √5×5m临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙根部敷设，穿越道路或其他易6√7火花损伤电缆的措施临时用电线路架空进线不应承受裸线×临时用电的单相和混用线路要求依据5×5m临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙根部敷设，穿越道路或其他易6√7火花损伤电缆的措施临时用电线路架空进线不应承受裸线×暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩， 电缆埋深要求大于0.7m现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并牢靠接地 √临时用电设施已装配漏电保护器，移开工具、手持工具已实行防漏电的安全措施〔一机一闸一保护〕 √用电设备、线路容量、负荷符合要求 √其他相关特别作业已办理相应安全作业票 √作业场所已进展气体检测且符合作业安全要求 其他安全措施：14无。 编制人：〔作业负责人〕安全交底人 〔作业人、监护人〕 承受交底人 〔用电人〕作业负责人意见同意作业。 签字：〔作业负责人〕2023年4月10日9时26分用电单位意见同意作业。 签字：〔用电单位有关人员〕2023年4月10日9时30分配送电单位意见同意接线送电。 签字：〔配送电单位人员〕2023年4月10日9时35分完工验收临时用电作业完成，线路已经撤除。 签字：〔作业人、用电人〕2023年4月1日12时35分77动土安全作业票--8-编号：DT2023041001申请单位

甲醇车间

作业申请时间

202341090监护人及安全作业票编号

xxx

作业地点 作业负责人无

xxx

检查埋地污水管道泄漏点作业范围、内容、方式〔包括深度、面积，并附简图〕:签字：〔作业人员〕202341090

机械损害.......202341093020234111730序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电〔光〕缆、局域网络电〔光〕缆已确认，保护措施已落实√2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实√3已按作业方案图划线和立桩√4作业现场围栏、戒备线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置√5已进展放坡处理和固壁支撑×6道路施工作业已报：交通、消防、安全监视部门、应急中心√7现场夜间有充分照明：A.36V、24V、12V；B.36V、24V、12V√8作业人员配备有必要的个人防护装备√1.2m9 ×了措施10其他相关特别作业已办理相应安全作业票 其他安全措施：11留意坑内积水。 编制人：安全交底人 承受交底人作业负责人意见同意作业。 签字：〔作业负责人〕2023年4月10日9时10分所在单位意见同意作业。 签字：〔车间有关人员〕2023年4月10日9时15分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见同意作业。