中医科运用PDCA循环提高中医特色治疗室消毒合格率PDCA成果汇报

提高中医特色治疗室消毒合格率候选圈名活力圈蜗牛圈心星圈向日葵圈玄针缘圈心缘星圈进行圈内不记名投票（10人参加，每人投出3票自己喜欢的圈名，最终票数最高确定为圈名的是：玄针缘圈名的制定

2013年6月我们建立浙南第一家针推病房，取此名为体现科室的主要中医特色技术：针灸。圈名意义圈徽的意义中间的祥云代表吉祥，也代表我们由衷的祝福，希望疾病能烟消云散边饰的橄榄叶的含义代表的着和平、希望也象征生机勃勃的我们用印章的形式表现科室的中医特色圈组成成员平均年龄33岁圈员情况你只闻到治疗室的艾草香却没看见我们的汗水你只看见我们健步如飞

却不知我们过度劳累你有你的每逢佳节合家欢乐

我有我的职责在身坚守岗位你疼痛缠身亲人忧心忡忡

我精心护理视你为我的父老乡亲你的生日由我们为你送上祝福

我的生日常在病房与你们共度玄针缘注定要在针尖上起舞

路上少不了质疑和投诉但只要有你们的理解和信任

我们就能一直勇敢坚强圈诗计划Plan执行Do确认Check处置Action1.

主题选定2.

活动计划制定3.现状分析4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果QCC活动的步骤评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再看需多部门配合3偶尔告之较可行下次解决需一个部门配合5经常提醒可行尽快解决自行能解决主题选定主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定①提高洗手合格率54.543.517③②提高快速手消剂的使用率的有效性43.7543.2515⑤③减少垃圾分类错误率54.54.253.517.25②④提高中医特色治疗室消毒合格率54.54.753.2517.5①⑤减少针刺伤54.254.253.2516.75④中医特色治疗室医务人员感染防控意识淡薄，消毒不规范：从环境物表消毒液的配置浓度不达标、火罐消毒不标准到针刺操作皮肤消毒不规范、洗手依从性低等现状，存在医院感染的安全隐患。本科室QCC中消毒合格率的指标不单指消毒效果监测的达标率，还包括消毒管理，消毒流程，消毒习惯等方面内容的合理化和规范性。选题背景对患者和家属

而言对医护人员而言对院方而言执行治疗规范，避免感染发生，促进康复，提高患者满意度，增强治疗信心。认真落实医院感染控制制度，保障安全医疗，打造模范中医特色治疗室。选题理由增强感染控制意识，提高医务人员责任感，落实操作规范，使工作更加严谨有序，避免院感发生。WhatWhenWho担当How方法Where地点2016.7~12月12341234512341234123451234院感培训全员全体会议5病区主题选定全员头脑风暴5病区活动计划李西西甘特图5病区现况把握叶凯丽查检表柏拉图5病区目标设定吴叶艳条形图5病区解析林李素鱼骨图5病区对策拟定黄晶晶头脑风暴5病区实施与检讨全员PDCA5病区效果确认陈晓月条形图5病区标准化陈园园操作流程5病区检讨与改进成果汇报孟盈盈PPT5病区因圈员对视频制作不熟悉，延期1周30％40％20％10％拟定活动计划表活动计划放于排班表

时刻提醒活动进程提高中医治疗室消毒合格率中医特色治疗室消毒检查标准文献参考：[1]医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.2-2016国家卫计委[2]医院感染管理与质量考评2014年出版上海交通大学出版社现况把握（查检表）

温州市中医院五病区中医特色治疗室消毒检查标准检查日期

检查人员

得分

项目序号考核内容及标准分值考核细则扣分备注手卫生17步洗手法洗手方法正确。7一步不合要求扣1分

2严禁留指甲、涂指甲油，戴戒指、手链。速干免洗手消毒液有效期为一个月，开封时间标明清晰，符合要求。洗手、干手设施符合要求。3一处不合要求扣1分

物表消毒织物消毒3治疗室地面应保持清洁，干燥，治疗结束后湿式打扫。治疗床、治疗台、治疗车治疗后及时清洁，有明显污染时含氯消毒剂500mg/L消毒液毛巾擦拭。15一处不合要求扣1分

4诊疗室枕套，垫巾保持清洁，每天更换，污染后及时更换。抹布、拖把分室使用，标识明确，固定放置，应每次使用后清洗、消毒后干燥备用。10一处不合要求扣1分

玻璃罐消毒5玻璃罐必须一人一用一消毒，有血液、体液污染的玻璃罐需立即冲洗。10一罐不合要求扣1分

6含氯消毒剂500mg/L浸泡30分钟以上，浓度合格，浸泡桶需密封，消毒后彻底冲洗干净，置于专用篮筐内干燥备用。10一处不合要求扣1分

皮肤消毒7医务人员严格执行无菌技术操作规程，针灸一部位一消毒，消毒方法正确。10一处不合要求扣1分

8消毒棉签开封时间标明清晰，符合要求。碘伏，酒精棉签开启有效期为三天。5一处不合要求扣1分

刮痧板消毒9一人一用一清洁或消毒，用后流动水刷洗，保持清洁，有血液、体液污染的刮痧板用75%酒精擦拭待干备用。10一处不合要求扣1分

仪器消毒10仪器、设备如治疗仪、红外线灯等保持清洁，有血液、体液污染时用75%酒精擦拭待干备用。10一处不合要求扣1分

空气消毒11治疗室每天开窗通风换气，每日紫外线消毒至少一小时，并做好日常监测（记录、累计）照射强度每半年监测一次，每周用95%酒精棉球擦拭紫外线灯。10一处不合要求扣1分

现况把握（查检结果）日期2016.7.252627282930负责人

孟盈盈

王歆婷

李西西

孟盈盈

王歆婷

李西西中医治疗室1

88949190

87

85中医治疗室1919588879194中医治疗室2939190

879391中医治疗室29490919290

87中医治疗室390

8890939192中医治疗室393

87

86929091合格率72.2%（共计36例/合格26例）合格标准：≥90分目标值=现况值+改善值=现况值＋(1-现况值）x改善重点x圈能力=72.2%＋（1-72.2%）x81.5%x65%＝86.9%

目标设定20.36%

设施人员消毒设备落后无菌观念不强无玻璃罐专用治疗车无烘干机治疗台面、床面消毒不及时治疗室无专属护工工作人员流动大治疗室无质控人员人员院感意识薄弱管理科室没有专属院感会议无玻璃罐专用清洗槽洗手依从性差针刺消毒习惯差责任感不强中医治疗室消毒缺陷分析护士长对治疗室管理重视度不够感控管理不利中医治疗室没有院感考核制度院感医护人员没有起到质控作用解析客观主观中医治疗室消毒标准检查表按以上检查表内容比例作出统计：NO.导致原因导致比例所占百分比累计百分比0%1玻璃罐消毒10028.82%28.82%2皮肤消毒7822.48%51.30%3手卫生6017.29%68.59%4织物消毒4613.26%81.84%5空气消毒288.07%89.91%6物表消毒195.48%95.39%7仪器消毒113.17%98.56%8刮痧板消毒51.44%100.00%合计347依据统计表做出柏拉图找到改善重点问题点主要因中要因对策方案评分总分采用负责人可行性经济性圈能力上级政策降低中医治疗室消毒不合格发率设施火罐消毒设备落后集中配送至供应中心统一消毒46404440170√徐伟光修订系统火罐配送消毒流程42464644178√黄玉容增购玻璃罐专用车46504646188√吴叶艳治疗车床清洁度不够增用消毒湿巾及时一步法消毒46484646186√陈园园垫头巾改为垫枕增用一次性床单48464846188√季婷婷人员洗手依从差评洗手之星激励法提高洗手依从性42424144169√王歆婷每月考核洗手操作至百跟百达标率40424044166√叶凯丽无菌观念不强改变医护人员针刺拔罐等操作习惯，建立院感微信群，共性问题及时提醒44464642188√孟盈盈管理科室负责人重视度不够护士长加强监督，每周抽查治疗室46504246184√孟盈盈主任加大支持，每月科室会议中新增院感工作汇报环节和院感知识一课时46504442182√郑士立院感质控没有发挥作用实习轮转生治疗室工作第一天有院感质控人员带教、学习期间必须有一次以上中医治疗室院感知识培训42484242174√黄玉容每月做院感质控，质控结果及时纠正40444240166√孟盈盈

经圈员脑力激荡讨论出12个对策方案，再依4方面评分：优5分可3分差1分，圈员10人，总分200分，依80-20法则，160分以上判定为采用对策

圈员选定了12个对策方案，依共性归纳为3个对策群组

加强管理及学习考核改善消毒设施设定对策群组提高工作人员院感意识对策名称

主要因

改善前:1、玻璃罐清洗没有专用水池、没有烘干机2、没有玻璃罐专用车3、治疗车、床面消毒仅治疗后康威达消毒液擦拭一次，患者汗液渗入靠头毛巾枕巾床面甚至出现明显污染时及时度不够对策内容：

对策方案:对策内容1负责人：孟盈盈

对策内容2负责人：王歆婷对策内容3负责人：陈园园对策内容4负责人：胡恬恬实施时间：2016年8月27日至11月12日对策处置：实施效果良好，继续维持，加强督查。

对策效果：

PDCA改善玻璃罐消毒设施和新增治疗室消毒物品玻璃罐消毒设备落后治疗床、台面清洁消毒及时度欠佳1、将玻璃罐消毒送至供应中心统一处理2、中医治疗室新增玻璃罐专用车3、新增消毒湿巾一步法处理让消毒清洁更及时4、治疗床增用一次性床单，毛巾换成自制枕垫已实行集中统一消毒处理，玻璃罐专用车已添置，自制枕垫设计完成。一患者一床单，明显污染及时消毒湿巾一步法处理。病友均反映治疗室物品清洁度增高，病友满意度提高。对策拟定改进前对策实施改进后对策实施专车专人专箱运送一次性锁扣专人清点检查摆放改进后对策实施改进后一般污染玻璃罐机械清洗湿热消毒(A0值3000：选择模式P4:大于90℃、消毒时间5分钟）

血液体液污染玻璃罐手工清洗（专用水池、控温20℃）

流动水冲洗

终末漂洗医用酶洗液浸泡5分钟后刷洗改进后

血液体液污染玻璃罐手工消毒改进后改进前改进后对策实施改进前改进后对策实施对策实施新增三层火罐专置车：第一层清洁火罐、第二层一般污染火罐、第三层血液体液污染火罐对策名称

主要因

改善前:1、医务人员无菌观念不强2、洗手依从性低：医生58%护士63%护工42%3、洗手达标率92.3%对策内容：

对策方案:对策内容1负责人：孟盈盈

对策内容2负责人：李西西对策内容3负责人：王歆婷实施时间：2016年8月27日至今对策处置：实施效果良好，继续努力，加强监督争取再提高洗手依从性。

对策效果：

PDCA提高院感意识院感意识薄弱工作人员洗手依从性低1、建立微信群，共性缺陷问题及时群发加强提示2、激励式评选“洗手之星”提高洗手依从性3、加强监管让洗手达标率100%1.洗手依从性提高至医生71%护士77%护工64%2.洗手达标率100%3.院感监督群建立，持续予以及时反馈探讨日常问题。对策拟定对策实施改进后改进后对策实施医生58%护士63%护工42%医生71%护士77%护工61%对策名称

主要因

改善前:1、护士长没有定期对中医治疗室院感工作进行督查2、中医治疗室日常没有医护人员进行常态院感工作督促3、一季度一次消毒效果监测，一季度一次院感会议培训对策内容：

对策方案:对策内容1负责人：孟盈盈

对策内容2负责人：李西西对策内容3负责人：王歆婷对策内容4负责人：胡恬恬实施时间：2016年9月27日起至今对策处置：实施效果良好，培训内容可以更多元化，形式更多样有趣。

对策效果：

PDCA加强管理考核和培训护士长科主任对中医治疗室院感工作管理不严负责院感管理医护人员没有起到质控作用1、护士长加强监督，每周抽查治疗室，主任加大支持，每月科室会议中新增院感工作汇报环节和院感知识课时2、院级院感监控支持，第三季度每月行消毒效果监测3、实习轮转生治疗室工作第一天有院感质控人员带教、学习期间必须有一次以上中医治疗室院感知识培训4、质控员每月底做院感质控，胡恬恬负责日常院感监督护士长每周督查，质控员每月督查，第三季度每月消毒效果监测均达标，科室每月培训课程都已经落实到位，并且在治疗室新增了专职中医治疗室工作护士负责日常院感监控。对策拟定改进后对策实施改进前改进后对策实施改进后对策实施对策实施

新增治疗室专职护士、护工改进后效果确认483%日期2016.11.28293012.112.212.3负责人

孟盈盈

王歆婷

李西西

孟盈盈

王歆婷

李西西中医治疗室1

8894939094

93中医治疗室19795

98879194中医治疗室2939190

979391中医治疗室29490919294

89中医治疗室390

9593939692中医治疗室393

87

92929091合格率88.9%（共36例合格32例）效果确认4目标达成率目标达标率=[（改善后数据-改善前数据）÷（目标设定值-改善前数据）]*100%

＝[（88.9-72.2）÷（86.9-72.2）]*100%

＝113.6%进步率进步率=[（改善后数据-改善前数据）÷改善前数据]*100%

＝[（88.9-72.2）÷72.2]*100%

＝23.1%NO.导致原因导致比例所占百分比累计百分比0%1玻璃罐消毒53.03%3.03%2皮肤消毒4225.45%28.48%3手卫生4728.48%56.97%4织物消毒2313.94%70.91%5空气消毒2012.12%83.03%6物表消毒169.70%92.73%7仪器消毒95.45%98.18%8刮痧板消毒31.82%100.00%合计165改善后中医治疗室消毒缺陷原因分析柏拉图：玻璃罐消毒通过消毒流程的改造和消毒设施的增进消毒缺陷明显下降，皮肤消毒、手卫生及织物消毒也有所改善。无形效果编号评价项目

活动前

活动后活动成长正／负向合计平均合计平均1解决问题能力292.9383.80.9↑2责任心303.0404.01.0↑3沟通协调313.1414.11.0↑4自信心282.8383.81.0↑5团队凝聚力282.8363.60.8↑6积极性292.9383.80.9↑7品管手法303.0393.90.9↑8幸福感292.9414.11.2↑玻璃罐清洗流程图一般火罐

血液、体液污染

（火罐）预冲洗流动水分开装箱放置统一运送至国药洁诺消毒供应中心集团检查清点（双人核对）一般火罐血液体液污染火罐湿热消毒机械清洗

选择P4程序（大于90℃，消毒时间5分钟）手工清洗2.医用酶洗液浸泡5分钟3.清水冲洗4.康威达2000ml浸泡30分钟5.流动水冲洗1.流动冲洗消毒器选择P6程序烘干保存标准化4标准化项目序号考核内容及标准分值考核细则扣分备注手卫生17步洗手法洗手方法正确。7一步不合要求扣1分

2严禁留指甲、涂指甲油，戴戒指、手链。速干免洗手消毒液有效期为一个月，开封时间标明清晰，符合要求。洗手、干手设施符合要求。3一处不合要求扣1分

物表织物消毒3治疗室地面应保持清洁，干燥，治疗结束后湿式打扫。治疗床、治疗台、治疗车治疗后及时清洁，有明显污染时用一次性消毒湿巾一步法擦拭。15一处不合要求扣1分

4诊疗室一次性床单保持清洁，一人一换，污染后及时更换。抹布、拖把分室使用，标识明确，固定放置，应每次使用后清洗、消毒后干燥备用。10一处不合要求扣1分

玻罐消毒5玻璃罐必须一人一用一消毒，有血液、体液污染的玻璃罐和一般火罐分开放置、装置桶有明显标识。10一罐不合要求扣1分

6有血液、体液污染的玻璃罐需立即冲洗做预处理。5一处不合要求扣1分

7检查专用箱的一次性锁扣、条码标识清晰、箱内玻璃罐完整无损。5一处不合要求扣1分

皮肤消毒8医务人员严格执行无菌技术操作规程，针灸一部位一消毒，消毒方法正确。10一处不合要求扣1分

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