结直肠癌病人的护理

关于结直肠癌病人的护理第1页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第十五章

胃肠疾病病人的的护理第2页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第七节

结直肠癌病人的护理第3页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三

教学目标掌握：结、直肠癌的临床特征及治疗要点、病人手术前后的护理重点难点：肠道准备、结肠造口的护理及人工肛门袋的使用第4页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三

我们每个人只有一张嘴，一个肛门，可是我们对嘴总是好些，却从未考虑过肛门的感受。你考虑过吗？第5页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三我们要用嘴来吃美食来说话来KISS来扮可爱......第6页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三当有一天，你没有肛门时，才会明白：世界最痛苦的事是：没有出路第7页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三患结肠癌名人

1993年1月20日，英国著名电影演员，美国好莱坞巨星奥黛丽-赫本，因患盲肠与结肠癌，死于瑞士洛桑的家中，终年63岁。她曾因《罗马假日》、《窈窕淑女》等片而在中国家喻户晓。第8页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三结肠解剖生理回顾第9页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三直肠的解剖回顾位置：盆腔的后下部，上续乙状结肠，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连，长约15~16cm。肛管：齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm第10页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三概述结、直肠癌是发生在结肠和直肠的恶性肿瘤。我国以直肠癌发病率最高。以低位直肠癌多见。大多数癌肿可在直肠指诊时触及。第11页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三病因及发病机制病因尚未明确，可能与下列因素有关：饮食因素：遗传因素：癌前病变：第12页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三【分型】

溃疡型——最常见，好发于左半结肠，易发生出血、感染，并易穿透肠壁，恶性程度高，转移早，预后差。肿块型（菜花型、软癌）——好于右半结肠，呈菜花状向肠腔内突出，易破溃，较少向周围浸润，恶性程度低，预后较好。浸润型（缩窄型、硬癌）——多见于左半结肠，沿肠壁浸润生长，至肠腔狭窄引起梗阻，恶性程度高，转移早，预后差。第13页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三溃疡型第14页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三肿块型第15页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三浸润型第16页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三结直肠癌的组织学分类：腺癌：占大多数，预后较好粘液癌：较腺癌预后差未分化癌：预后最差第17页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三临床病理分期采用Dukes分期法A：深度限于肠壁，未超出浆基层，无淋巴结转移B：尚能整块切除，无淋巴结转移C：肠壁全层，伴淋巴转移D：邻近脏器侵犯，有远处转移。第18页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三【护理评估】（一）健康史了解病人的饮食嗜好及生活习惯（嗜食高脂高蛋白，少纤维素）；既往有无排便习惯改变及结直肠慢性炎症病史，如慢性结肠炎、结肠息肉等；家族有无类似病史。第19页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三1.结肠癌排便习惯与粪便性状改变：最早出现腹痛：持续性，隐痛，定位不清肠梗阻：晚期，呈慢性低位性不全肠梗阻腹部肿块：晚期较大时可触及全身症状：晚期有恶病质（二）身体状况★第20页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三（二）身体状况★1.右半结肠癌：生理特点——肠腔较宽大、粪便较稀，血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿——多为肿块型，易溃烂坏死致出血感染；临床表现——中毒症状，贫血、腹部肿块，晚期可有肠梗阻。第21页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三2.左半结肠癌：生理特点——肠腔相对狭窄，粪便成形；癌肿——浸润型，肠腔常环状狭窄，较早出现肠梗阻；临床表现——肠梗阻、便秘、腹泻、粘液血便等症状。第22页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三左右结肠癌区别区别左半结肠癌右半结肠癌大体形态浸润型、溃疡型肿块型梗阻易发生不易发生出血较低发生率较高恶病质少见常见肿块不易触及易触及肉眼血便多见少见重点第23页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三3.直肠癌的症状：直肠刺激症状——最早出现，便意频频，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛；肠腔狭窄——粪便变细，排便困难，甚至低位性肠梗阻；破溃感染——黏液血便、脓血便。晚期——侵犯膀胱，侵犯骶前神经，发生转移第24页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三（三）心理—社会状况焦虑、悲观、恐惧自卑、对生活、工作无信心第25页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三（四）辅助检查直肠指检:诊断直肠癌的首选方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。第26页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三2.直肠内镜检:诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。第27页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第28页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三3.X线钡餐第30页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三4.腔内超声：第31页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三5.血清癌胚抗原（CEA）测定对评估病人预后和复发有一定帮助，术前CEA明显升高者术后预后较差。第32页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三（五）治疗要点与反应原则——以手术治疗为主，辅以化学治疗和放射治疗。第33页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三外科治疗：(1)结、直肠癌的内镜治疗：适用于肿瘤早期；术式：电切、套圈切除、黏膜切除、经肛内镜显微外科手术。第34页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第35页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第36页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三(2)结肠癌根治术：根据肿瘤部位，切除不同范围。第37页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第38页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三(3)直肠癌根治术：Dixon手术（经腹直肠癌切除术）：适用于腹膜返折以上（距肛缘5厘米以上）的直肠癌，可保留肛门。Miles手术（腹会阴联合直肠癌根治术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌，不保留肛门，于病人左下腹行永久性结肠造口。第39页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第40页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第41页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三(4)结肠造口术：适用于急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌。第42页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三【护理诊断及合作性问题】焦虑或恐惧：与担心预后和生活方式有关营养失调：低于机体需要量与腹泻、食欲减退及肿瘤消耗有关自我形象紊乱：与结肠造口后排便方式改变有关知识缺乏：与缺乏人工肛门护理知识有关潜在并发症：术后尿潴留、出血、感染、切口感染、造口并发症及肠粘连等第43页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三【护理措施】（一）术前护理一般护理：高蛋白，高热量，高维生素，易消化的营养丰富的少渣饮食；肠梗阻者禁食，行胃肠减压，补液纠正水电解质紊乱。病情观察：生命体征、腹部及排便情况、有无肠梗阻等。第44页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三治疗配合：肠道准备——减少术中污染，防止术后切口感染，利于吻合口愈合。控制饮食：术前2~3日进流质；肠梗阻者禁食补液。清洁肠道：传统肠道准备法：术前2~3日口服缓泻剂，如番泻叶或硫酸镁或蓖麻油，加速排出肠内容物；术前1日及术晨清洁灌肠（细肛管，轻柔插入，禁用高压灌肠，避免癌细胞扩散）。第45页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三全肠道灌洗法：术前12~14小时开始口服37℃等渗平衡电解质液（氯化钠+氯化钾+碳酸氢钠）不少于6000ml，引起容量性腹泻，以灌洗肠道；年老体弱者、心肾功能不全者不宜使用。口服甘露醇肠道准备法：术前一日午餐后口服5%~10%甘露醇1500ml。此方法可不改变病人饮食，清洁效果好，但是甘露醇在肠道内被细菌酵解产生易爆炸气体，妨碍术中使用电刀。年老体弱，心肾功能不全者禁用。第46页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三抑制肠道细菌：术前2~3日起口服肠道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑等，抑制肠道细菌；肌注维生素K，补充因肠道细菌被抑制引起的维生素K合成不足。其他：直肠癌病人术前2日每晚用1：5000高锰酸钾溶液坐浴；女病人做阴道冲洗；术晨留置胃管和导尿管。第47页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三4.心理护理：尊重和主动关心病人；加强沟通，了解其心理反应；鼓励病人及家属正视结直肠癌的病情及治疗方式，增强战胜疾病的信心。第48页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三（二）术后护理1.一般护理体位：麻醉未清醒者去枕仰卧位，头偏向一侧；清醒后取平卧位；病情稳定后取半坐卧位，以利呼吸和引流。饮食：禁食，补液。2~3日后肛门排气或造口开放后即可拔出胃管.2.病情观察第49页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三造口开放前：及时更换敷料，防止感染，观察有无肠段回缩、出血、坏死；造口开放：取造口侧卧位，用塑料薄膜隔开造口，避免粪便污染手术切口造成感染；保护肠造口周围皮肤：注意清洗造口周围的皮肤，并在造口周围涂复方氧化锌软膏，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋。（1）结肠造口（人工肛门）护理：3.治疗配合第50页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三造口伤口愈合时：每日扩张造瘘口一次，隔日1次用温盐水经肠造口灌肠，促进形成规律的排便习惯。活动：指导并协助病人佩戴肛门袋、恢复饮食后：发生便秘，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口低压灌肠，注意插入造口内的肛管不要超过10cm，防止肠管损伤，甚至穿孔。第51页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三并发症的观察与护理（附）：造口狭窄：原因：造口周边愈合不良血循环不良造口黏膜缝线感染筋膜或皮肤疤痕组织收缩处理：手指扩宽造口(轻症)外科手术治疗(严重)第52页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三造口回缩原因：造口肠段系膜解剖不足肠段牵挂回缩造口感染患者术后腹胀处理：手术重建造口第53页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三造口脱垂原因：

肠管腹壁固定不牢固腹壁肌层开口过大腹部肌肉软弱腹压增加处理：

轻症者不需特殊处理重症者用生理盐水纱布覆盖肠造口黏膜部位，顺势缓慢的将肠造口推回腹腔内，并用弹性绷带稍加压包扎严重者需切除脱垂的肠段,重建肠造口第54页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第55页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三造口旁疝原因：造口位于腹直肌外筋膜切口过大腹部肌肉软弱腹部造口周围有多次手术史腹压持续性增加处理：术后6~8周应避免提举重物减轻腹压,如咳嗽时用手按压造口部位减轻体重不宜结肠灌洗第56页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三造口出血原因：

肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血；肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落处理：出血量少用棉球和纱布稍加压迫；出血量较多用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷；更多量出血需缝扎止血。第57页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三（2）会阴部切口护理：早期：保持会阴部清洁，及时更换敷料；引流护理：Miles术式会阴部残腔大，术后渗血渗液多，注意骶前引流管负压吸引，保持通畅；拔除引流管后每日2次用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。常规使用抗生素。第58页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第59页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三（3）Dixon术后护理：病人常有排便次数增多或排便失禁，应指导调整饮食，注意饮食卫生；进行肛门括约肌训练，便后清洁肛门，涂抹锌氧油等保护肛周皮肤。4.心理护理：第60页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三5.健康教育（1）鼓励病人积极适应新的排便方式，有规律的生活，保持心情愉悦，适当户外活动。教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。（2）饮食指导：选用产气少、少渣、易消化的富含营养食品，避免生冷、辛辣饮食；规律进食，注意饮食卫生。第61页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三（3）指导病人使用人工肛门袋：选袋：选用袋口大小适宜的肛门袋。一件式二件式第62页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三佩袋：用袋前先用中性皂或0.5%氯己定溶液将造口周围皮肤洗净，擦干后涂抹锌氧油保护皮肤，袋囊朝下，袋口贴敷于造口处，用弹力带将肛门袋系固于腰间。第63页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第64页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第65页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第66页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三第67页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三换袋：袋内存积粪便达1/3容积时，应及时更换清理；皮肤清洁、涂锌氧油保护后，再佩带清洁肛门袋。不戴：粪便成形及养成定时排便习惯后，可不戴肛门袋，每日排便后用清洁敷料覆盖造口即可。第68页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三肛门袋保养：除一次性肛门袋外，倒出肛门袋内排泄物后，用中性洗涤剂和清水洗净，0.1%氯己定溶液浸泡30分钟，晾干备用。第69页，讲稿共75页，2023年5月2日，星期三（4）指导复诊：防止人工肛门狭窄：出院后2~3个月内，每1~2周自带手套，用示指和中指深入造口内扩张结肠造口1次；若发现人工肛门狭窄或排便困难，及时就诊。注意化疗、放疗的毒副作