眩晕症诊疗规范

眩晕症诊疗规范眩晕（vertigo）是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。眩晕为临床常见的症状之一，约5‰～10‰的人群曾患眩晕症。人体的平衡是由前庭系统、本体感觉系统（包括皮肤浅感受器和颈、躯体的深部感受器）和视觉系统这三个系统互相作用，以及周围与中枢神经系统之间的复杂联系和整合而维持的。前庭系统在维持机体平衡中起主导作用。在静止状态下，两侧前庭感受器不断地向同侧的前庭神经核对称地发送等值的神经冲动，通过一连串复杂的姿势反射，维持人体的平衡。前庭系统及其与中枢联系过程中的任何部位受生理性刺激或病理性因素的影响，都可能使这种信息发送的两侧对称性或均衡性遭到破坏，其结果在客观上将表现为平衡障碍，主观感觉则为眩晕。因此，除耳鼻咽喉科疾病可致眩晕外，其与内科、神经内科、神经外科、骨科、眼科、妇产科及精神病科的关系都极为密切。【分类】眩晕的分类至今尚不统一。传统的分类包括耳源性与非耳源性眩晕；真性（旋转性）与假性（非旋转性）眩晕；外周性眩晕与中枢性眩晕等。下面介绍按病变部位及发病原因的眩晕分类法。（一）前庭性眩晕1．前庭周围性眩晕（1）耳蜗前庭疾患：包括：①迷路内：如梅尼埃病等；②迷路内外：如氨基糖苷类耳中毒。（2）前庭疾患：包括：①迷路内：如良性阵发性位置性眩晕，晕动病；②迷路外：如前庭神经元炎。2．前庭中枢性眩晕包括：①血管性；②肿瘤、外伤、变性疾患。（二）非前庭性眩晕包括：①眼性眩晕；②颈性眩晕；③循环系统疾病；④血液病；⑤内分泌及代谢性疾病；⑥精神性眩晕。此外，某些外耳和中耳疾病尚可引起眩晕症状。【检查】应进行下列各项检查，以便明确眩晕的病因及病变部位。1．全身一般检查。2．耳鼻咽喉科专科检查。3．神经系统检查包括：①脑神经功能检查；②感觉系检查；③运动系检查；④过度换气试验。4．精神心理状态评估应包括精神状态及心理应激状态的评估。5．听力学检查可协助对眩晕进行定位诊断。6．前庭功能检查平衡试验、协调试验、眼动检查、瘘管试验、甘油试验等，可参见有关章节。7．眼科检查有助于判断是否为眼性眩晕。8．颈部检查对疑为颈性眩晕者，应进行颈部检查。9．影像学检查有助于了解中耳、内耳道及颅内情况，作X线、CT、MRI、TCD、SPECT等检查。10．脑电图检查。11．实验室检查。【诊断】眩晕的诊断应做到定位、定性、定因，方可有利于指导治疗。（一）病史的采集与分析应特别注意以下7个方面内容：1．眩晕发作的形式眩晕发作的形式可有：（1）运动错觉性眩晕：包括：①旋转性眩晕（rotatoryvertigo）；②直线眩晕或称移位性眩晕（translationalvertigo）（2）平衡失调、失平衡或平衡障碍：表现为姿势及步态平衡障碍，患者站立或行走时向一侧倾斜或偏倒感，不稳感，行走时蹒跚或酩酊感。（3）头晕、头昏：患者常无法明确表示其不适感觉，如头昏、头重脚轻、头内麻木感、空虚感、头紧箍、头沉重压迫感、眼前发黑等。多为中枢性前庭疾患如脑血管缺血性脑病所致，或为过度换气综合征，全身性疾患累及前庭系等所致。但也不能排除前庭系病变，有可能为前庭病变处于前庭代偿阶段的表现。2．眩晕发作的时间特征如发作性、迁延性，起病的速度、持续的时间。3．眩晕发作的次数与发作频率(1)眩晕持续数分钟至数小时1）特发性膜迷路积水：梅尼埃病2）继发性膜迷路积水：如耳梅毒、迟发性膜迷路积水、Cogan综合征（Cogan病）、复发性前庭病（2）眩晕持续数秒钟见于良性阵发性位置性眩晕（Benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）。BPPV是一种综合征，数种不同的内耳疾病皆可发生阵发性位置性眩晕。（3）眩晕持续数天至数周如前庭神经炎（4）眩晕病程不定1）迷路瘘管2）内耳损伤非穿透性内耳损伤如迷路震荡（labyrinthineconcussion）；穿透性内耳损伤如颞骨横行骨折波及内耳；内耳气压伤3）家族性前庭病4）双侧前庭缺损不同前庭外周性眩晕疾病具有不同的眩晕病程，故按眩晕发作病程分类者，有利于外周性眩晕的鉴别诊断。4．眩晕发作时情况眩晕在何种情况下或体位下发生极为重要。5．眩晕的伴发症状如耳蜗症状、神经系统症状、自主神经症状。6．发病前的诱因应了解眩晕发作前一天或数天内有无上感史，情绪激动史及重体力活动史。7．过去史包括各系统病史。（二）眩晕患者的精神心理学评价利于分析症状及制定治疗方案。（三）眩晕的临床检查评价需对上述各种临床检查结果进行全面综合分析，作出诊断。周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特性如下：1．周围性眩晕的一般特征（1）眩晕为突发性旋转性，持续时间短暂，可自然缓解或恢复，但常反复发作。（2）眩晕程度较剧烈，伴波动性的耳鸣、耳聋，以及恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经症状，而无意识障碍和其他神经系统症状。（3）自发性眼震为旋转性或旋转水平性，I～II度，发病初期眼震向患侧，稍后转向健侧。各项前庭反应协调，眼震与眩晕的方向一致，倾倒与自示偏斜方向一致，前、后两者方向相反。自发反应与诱发反应以及自主神经反应的程度大体相仿。（4）变温试验可出现前庭重振现象（一侧前庭功能减弱，增强刺激则反应正常），很少有优势偏向。2．中枢性眩晕的一般特征（1）眩晕可为旋转性或非旋转性，持续时间较长（数天、数周或数月），程度不定，一般较轻，有时可进行性加重，与头和身体的位置变动无关。（2）可无耳部症状，前庭其他症状也不一定齐全。自主神经反应的程度与眩晕不相协调。（3）多伴有其他脑神经、大脑或小脑症状。眩晕发作时可有意识丧失。（4）自发性眼震粗大，为垂直性或斜行性，也可为无快慢相的摆动性，持续久，程度不一，方向多变，甚至呈双相性。（5）各种前庭反应有分离现象，自发与诱发反应不一致，可出现前庭减振现象(弱刺激引起强反应，强刺激引起的反应反而弱)。（6）变温试验结果冷热反应分离，有向患侧的优势偏向。附：眩晕的鉴别诊断1．根据周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特征鉴别（表5-16-1）表5-16-1周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特征鉴别点周围性眩晕中枢性眩晕眩晕类型突发性旋转性旋转或非旋转性眩晕程度较剧烈程度不定伴发耳部症状伴耳胀满感、耳鸣、耳聋多无耳部症状伴发前庭神经症状常前庭反应协调常前庭反应分离体位及头位影响头位或体位变动时眩晕加重与变动体位或头位无关发作持续时间持续数小时到数天，可自然缓解或恢复持续时间长，数天到数月意识状态无意识障碍可有意识丧失中枢神经系统症状无常有自发性眼震水平旋转或旋转性与眩晕方向一致粗大，垂直或斜行，方向多变冷热试验可出现前庭重振现象可出现前庭减振或反应分离2．根据眩晕发作特征与病程鉴别（表5-16-2）：表5-16-2眩晕疾病发作特征与病程鉴别诊断眩晕发作前庭外周疾病中枢疾病非前庭疾病单次发作迷路炎多发性硬化持续存在前庭功能丧失神经系统疾病精神性疾病多次发作数秒钟良性阵发性位置性眩晕椎基底动脉功能不全癫痫心律失常数小时梅尼埃病偏头痛数天失代偿迷路炎3．根据伴发症状鉴别（表5-16-3）