外科输血围手术期输血术前评估课件

1外科输血

2围手术期输血术前评估包括复习以往医疗记录、询问病史及术前实验室检查结果，确定：是否有先天性或获得性疾病：如：血友病、特发性血小板减少性紫癜、肝脏疾病、心肺疾病等；是否服用影响凝血功能的药物：如：华法林、氯吡格雷、阿斯匹林等；是否需要备血：依术前、及凝血状况而定；术前应告知病人输血的利弊，并征求他们的意见。3术前准备择期或非急诊手术前停用抗凝药物，手术应在抗凝剂作用消退后再进行：华法林的作用持续几天，氯吡格雷的作用持续一周。术前不主张常规使用抗纤溶药：如果预测会有大量失血发生(如：再次心脏手术)，术前应给予抗纤溶药以减少失血，如：氨甲环酸、6-氨基己酸。(抑肽酶现已停止使用)。抗纤溶药引起的移植物血栓形成或罕见的大量血栓形成亦不容忽视。4术前准备术前应用促红细胞生成素仅限于特殊病人，如：肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者。因为促红素的使用既昂贵又耗时，需要几周才能升高浓度；术前使用维生素K可以对抗华法林的作用从而避免应用新鲜冰冻血浆；需要或要求自体输血的病人可在入院前行自身贮血，自身贮血能有效降低同种异休输血量，但自身贮血有可能发生差错和细菌污染，并可能增加医疗费用；根据术前、及凝血状况决定是否需要备血及备血量；要确保病人大量出血需要输血时能迅速得到血液及其成分。5术中和术后失血与输血监测失血麻醉医师应定时肉眼观察手术野失血并与手术医师沟通以评估有无大量微血管出血（即凝血障碍）；定量测量失血量的标准方法仍是吸引器和纱布。6监测生命器官的氧合和灌注不足传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图。特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。需要指出的是，现有文献均不足以评价上述监测方法能检出生命器官的氧合和灌注的效能或作为需要输注红细胞的指征。迄今亦无文献界定手术大量失血病人的输血指征。7监测红细胞输注指征失血应先使用晶体液或胶体液来保持足够的血管内容量和血压；在病人有大量失血或有器官缺血表现时应及时测量或；年轻及平素体健的病人低于60（我国规定低于70）通常应输注红细胞；在60～100（我国规定70～100）之间者应根据病人年龄、心肺代偿能力及氧耗情况决定是否需要输注红细胞；高于100时则不必输注红细胞；8监测红细胞输注指征当需要或要求自体输血时，急性等容血液稀释和术中或术后红细胞回收都是切实可行的选择；术后反复床旁抽血和其他实验室检查也可能导致明显的进行性失血。采用较小的取样试管并建立床边卡，记录每次化验项目和采血量，避免因医源性失血而采用不必要的红细胞输注；有专家说：“容量治疗和血液稀释是减少红细胞输注的第一道防线，严格掌握红细胞输注指征是血液保护的核心，和是掌握红细胞输注指征的眼晴”。9凝血障碍的处理，包括：肉眼评估手术野和检测凝血指标；血小板输注；新鲜冰冻血浆输注；冷沉淀输注；使用药物治疗大量失血；重组活化Ⅶ因子（Ⅶa）的应用。10肉眼评估手术野和检测凝血指标肉眼评估手术野是一种标准方法，而且也是评价微血管出血和失血量所必需。肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶血量和手术引流量。失血病人的凝血检查也是标准方法，文献提示凝血检查结果与围手术期出血呈正相关。检查内容应包括：血小板计数、、、（国际标准化比值），其他检查包括：纤维蛋白原、（血栓弹力图）、二聚体、（凝血酶时间）及血小板功能。11血小板输注血小板功能正常的外科或产科病人，如血小板计数高于100×109／L，无血小板输注指征；大量失血时血小板计数如低于50×109／L就应及时输注血小板；经阴道分娩或手诊疗性操作出血少，血小板计数虽低于50×109／L，但通常不需输注血小板；按受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板计数不得低于80×109／L；12血小板输注如血小板计数不低，但已知或疑有血小板功能异常（如使用氯吡格雷、体外循环）和微血管出血者，也是血小板输注指征；血小板计数在50×109～100×109／L之间是否需要输注血小板（包括预防性输注）应该根据血小板功能是否有障碍、是否有进行性出血、出血是否进入闭合腔（如大脑或眼睛）的风险来决定；如果血小板减少症是由于血小板破坏增加所致（如：肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜），则血小板输注不仅无效也无指征。13新鲜冰冻血浆输注、、正常无新鲜冰冻血浆输注指征；新鲜冰冻血浆输注主要针对大量微血管出血（即凝血障碍）和凝血因子缺乏：大于正常值1.5倍或大于正常值2倍或大于2.0可输注新鲜冰冻血浆；14新鲜冰冻血浆输注输入超过人体1个血容量的血液（大约70／）时，为纠正继发性的凝血因子缺乏可输注新鲜冰冻血浆；为拮抗华法林的抗凝血作用，可输注新鲜冰冻血浆；纠正已知的凝血因子缺乏，可输注新鲜冰冻血浆；必须使用肝素时病人发生肝素抵抗（抗凝血酶Ⅲ缺乏），可输注新鲜冰冻血浆；15新鲜冰冻血浆的不合理使用滥用新鲜冰冻血浆扩容；滥用新鲜冰冻血浆与红细胞搭配输注，试图“组合全血”；滥用新鲜冰冻血浆增加白蛋白浓度(胶体渗透压低于2.67或总蛋白低于52应补充白蛋白。当总蛋白50以下或白蛋白25以下又无法获得白蛋白制剂时可用血浆代替，但必须有明确记录并告知病人输注血浆的凤险)；滥用新鲜冰冻血浆增加营养等；新鲜冰冻血浆使用剂量通常为10～15／，紧急拮抗华法林作用5～8／即足。16冷沉淀输注输注冷沉淀之前应尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度；出血病人输输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原缺乏；如纤维蛋白原浓度高于1.5g／L则不必输注冷沉淀；17冷沉淀输注指征是：有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于0.8～1.0g／L可输注冷沉淀；大量输血发生大量微血管出血病人可输注冷沉淀；纤维蛋白原浓度在1.0～1.5g／L之间应视出血情况而定，患血管性血友病的出血病人可输注冷沉淀；先天性纤维蛋白原缺乏症可输注冷沉淀；每单位冷沉淀含150～250纤维蛋白原。冷沉淀常规剂量为1～1.5单位／每10体重（200新鲜冰冻血浆制备）。18药物治疗大出血时，文献支持使用以下药物治疗：去氨加压素；表面止血剂，如：纤维蛋白胶或凝血酶胶；重组活化的Ⅶ因子（Ⅶa）：在大量微血管出血时，有多个个案报告在标准治疗失败后，Ⅶa是有效的急救药物。19创伤的输血

（抢救分5阶段）一、初期评估与复苏（要求在最短时间内完成）目的：评估及治疗危及生命的情况并复苏病人处理顺序：A.保证气道通畅和稳定颈椎；B.注意呼吸系统变化；C.控制出血并注意循环系统情况；D.暴露全身进行检查。20

控制出血一般伤口出血，用较多敷料直接加压出血伤口或在伤口的近心端给予压迫以阻断动脉血供即可；四肢创伤，特别是在大动脉损伤加压包扎无效时，可采用近心端止血带环扎止血(压力以不出血为度，夏季不超过1h，冬季不超过0.5h)，同时把创伤部位抬高超过心脏水平；迅速进行手术止血是最为确切有效的止血方法。21成人低血容量分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级轻度进行性严重终末期失血量（血容量%）<15%15~30%30~40%>40%70体重成人失血量（）<750750~15001500~2000>2000脉率(次)正常>100>120>140但在休克终末期变异22成人低血容量分级（续）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级轻度进行性严重终末期脉压正常减小显著减小显著减小/缺如收缩期血压正常正常下降显著下降毛细血管再充盈时间正常延长显著延长缺如呼吸速率正常20~3030~40>45或缓慢叹气样呼吸神志状态清醒焦虑错乱昏迷/丧失意识尿量>3020~305~20<523

静脉通道

立即建立两条较粗的静脉通道；

不要在损伤的肢体上建立静脉通道；

必要时迅速静脉插管或静脉切开；

中心静脉通道很少有指征用于初期复苏；在建立静脉通道的同时，取血标本作基础血液学和生化测定及交叉配血。24

液体复苏液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组织灌注；初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用葡萄糖液；急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减少；组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最佳选择，即先晶体后胶体，晶胶比例为2~3：1；25体液间隙和体液分布体液（约占体重60%)

细胞外液20%细胞内液40%血管内组织间液（细胞内间隙）5%15%血容量约体重7%正常成人血容量为70~75体重26液体复苏晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失血量的3倍，初次给20~30；胶体液停留在循环中时间长，用量和失血量相等，初次给10~20；输液速度越快越好，最好输注加温过的液体；27液体复苏复苏后患者的收缩压维持在80即可，避免循环过度复苏；在许可的低血压状态下可预防凝血因子稀释和在伤口形成一个不结实的止血血栓(白色血栓)；手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于血管的药物来试图人为升高血压，血压过高会加快出血速度并会把白色血栓冲走，导致出血加重。晶体液和胶体液优缺点（见表）28晶体液和胶体液的优点和缺点优点缺点晶体液■副作用少■作用时间短■成本低■可能引起水肿■容易获得■重，体积大胶体液■作用时间较长■成本高■补充血容量时■可能引起循环超负荷需要输入量较少■重量和体积较小■可能对凝血产生干扰■有过敏反应的危险*没有证据表明胶体液在初期复苏治疗中优于晶体液29输血液体复苏后患者的收缩压如能维持在80就不必输血；在第三世界国家和中东地区的军事冲突中获得的经验证实，在现场或急救早期不需要立即输血；大量动物模型支持创伤患者在初期复苏阶段维持在许可的“低血压”状态以减缓出血速度；有人建议在急诊室来不及做血型鉴定和配血试验可输O型血液，这不仅会造成O型血液短缺，而且也与目前主张的将患者保持在“低血压”状态的做法背道而驰；30

输血对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室才是给创伤患者输血的理想场所。在急救早期(如：在急诊室)就开始输血需在手术室外花费太多时间，这是一种完全不必要的耽搁。推迟输血时间可以输注同型相合的血液比输注O型血液更为安全。31输血.目前认为在急救的早期根据血细胞比容（）、生命体征、氧合作用测定、红外光谱测量氧耗量等作为衡量是否需要输血的指标均不理想；如在急救的早期需要输血，应选择红细胞输注且用量不宜过大以避免增加患者的循环负荷。32二、再评估评价对复苏的反应（气道、呼吸、循环等）见表心血管情况血容量的恢复应显示脉率，血压恢复正常；循环稳定的征象包括器官灌注的恢复、意识水平改善和毛细血管再充盈时间缩短。33尿量肾功能对循环的变化特别敏感，观察液体复苏的反应时监测尿量特别重要；成人的正常尿量应>0.5(．h)，婴儿为1(．h)。34中心静脉压（）

停留在低水平或继续下降提示血容量不足需要继续输液；

缓慢上升提示血容量恢复。

35酸碱状态

代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧）；血容量恢复改善了组织灌注，动脉血恢复正常（7.36~7.44）；

系列动脉血测定可提供液体复苏信息；

血容量恢复正常的征象。（见表）36表：血容量恢复正常的征象■心率下降■血压恢复正常■毛细血管再充盈时间■意识水平改善减短，脉搏恢复正常■尿量增加 ■缓慢上升■动脉血值正常37三、进一步治疗措施（见图）快速改善

失血量﹤20%自身血容量；

缓慢输液，维持量；

不需要输血，配血备用；定期再评估。38暂时改善

失血量达血容量的2040%或仍有活动性出血；

快速输液；

开始输血，红细胞为主；详细检查并早期手术。39无改善

继续快速输液；

紧急输血，红细胞或全血；

立即手术干预以控制出血；复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所致心力衰竭引起（罕见）。40已出现Ⅱ级或严重低血容量（70成人失血大于750）输晶体液20~30或胶体液10~20快速改善暂时改善无改善缓慢输液到维持量快速输液大量输液不立即输血，作交叉配血开始输血紧急输血评估病人情况评估病人情况立即手术详细检查详细检查最终治疗早期手术图：初期液体复苏后的处理措施41四、进行详细检查病情稳定或大出血通过手术已控制出血才可进行详细检查（从头到脚）；如需要，安排χ线或检查和其他检查；破伤风免疫注射；判定是否需用抗生素；作出详细判断。42五、最终处理出血的最终处理是手术，应在病人到达后1小时内开始。这1小时被称为“金色小时”（）。43儿科病人的处理处理原则与成人一样，但应注意下列几点：儿童正常血容量比例较大儿童为80，新生儿为85~90，最好用身高/体重表估计。儿童静脉通路难找，插管部位有大隐静脉、颈外静脉和股静脉。44儿科病人的处理有休克者不宜静脉插管，6岁以下儿童可采用骨内通路（专门设计的骨内针头或骨髓活检针）。识别儿童低血容量比成人难，心动过速为早期反应（但恐惧或疼痛也能引起心动过速）。儿童低血容量(见表)45表：儿童低血容量分级

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级失血量<15%15%~20%25%~40%>40%脉率增加>150>150增加或心动减慢脉压正常下降明显下降缺如收缩期血压正常下降明显下降测不到毛细血管再充盈时间正常延长明显延长缺如呼吸速率正常增加增加慢、叹气样呼吸神志状态正常激惹嗜睡昏迷尿量<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）46儿科病人的处理儿童出现Ⅱ级以上低血容量征象者，初次补晶体液20，必要时重复3次，达60。初期输液仅有暂时反应或无反应的儿童需要输血，首次给予红细胞10，或全血20。47儿科病人的处理儿童体表面积/体重比值大，热丢失快，低体温治疗效果差，应注意保暖。重症儿童易并发急性胃扩张，应及时采用胃肠减压。无颅脑损伤的儿童要用止痛药，推荐用吗啡止痛。48失血性休克的输血

失血性休克的诊断要点

一看：神志、面色、口唇和皮肤色泽、毛细血管充盈等二摸：脉搏、肢端温度三测压：血压、中心静脉压四观察：尿量49失血性休克的抡救流程

关键是及早诊断、快速建立静脉通路、快速扩容、输血、积积抗休克、尽早准备手术、及时纠正各种并发症。迅速了解病史，估计受伤部位出血情况及休克程度；保持呼吸道通畅，充分吸氧；迅速输液补充血容量，恢复有效循环：首先应快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，至少在45分钟内输入1000～2000，若病人血压恢复正常并能继续维持时，表明失血量较小，继续输液不必输血。如失血量大或继续失血则应输注红细胞，也可使用胶体液以维持胶体渗透压。50及时止血：在补充血容量的同时应尽快止血，否则休克不会得到纠正。在难以用暂时措施控制出血时应尽早手术彻底止血。决不能因病人血压过低而不愿手术，以致失去抡救时机。止血的手术方式应力求简单，以止血为主要目的。在抗休克治疗中应注意水、电解质及酸碱平衡。注意：休克是一种有效循环血量下降、组织灌注不足所导致的细胞缺血、缺氧、代谢紊乱和功能受损的综合征。现已认识到液体丢失和循环血容量降低与休克密切相关。因此，液体治疗已成为抗休克的重要手段。51为何失血性休克强调液体复苏而不是输血？公式：2=1.34×2×××102：氧输送；2：动脉血氧含量；：心输出量影响氧输送（2）的因素主要是心输出量（）和血红蛋白浓度（），而减少对病人的威胁要大于浓度的降低52对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（），其次才是纠正贫血要维持，输血就不是有效途径，可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血。因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液－晶体或胶体液。53根据循环失血量判定红细胞输血需求失血量是否输血血容量减少15%750无需输血，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病，无力代偿血容量减少15%～30%800-1500不一定需要输注红细胞，给予晶体液或胶体液，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血血容量减少30%～40%1500-2000晶体液、胶体液，快速扩容，可能输红细胞血容量减少40%以上>2000应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，需要输注红细胞54根据血红蛋白及患者病情

决定是否给予输血值是否输血＞100不必输血＜70应考虑输注悬浮红细胞介于70～100根据患者代偿能力、一般情况和病情决定55大出血的大量输血(略)大量输血可能出现的代谢问题(略)体外循环或心脏手术的输血(略)烧伤的输血(略)以上应属外科输血范畴，因时间所限，不再赘述。56

附:病例介绍病历资料来源：世界卫生组织编.高蜂主译.《临床用血》.人民卫生出版社，2002病例1：一、病例简介一位既往体健、体重60的男子从他正在修理的屋顶跌下而送入急诊室，在初期评估和复苏后，暂时改善，详细的检查发现下列损伤：57病例1：一、病例简介1．左跟骨骨折；2．左胫腓骨开放性骨折；3．第1、2腰椎压缩性骨折；4．左7、8、9肋骨骨折；5.头皮6深裂口。58病例1：二、问题：1.你认为他的正常血容量是多少？2．你估计他失血量是多少？3．初期复苏需用多少晶体液？4．是否需要输血？用何种血液制品？5．你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？6．是否需要手术探查？59病例2：一、病例简介一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程4h。60病例2：一、病例简介抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸40次，肺部