腰椎间盘突出症的护理查房

腰椎间盘突出症的护理查房

汇报病史28床，曹红英，女，49岁，江苏泰州人.患者四年前无明显诱因下出现腰部疼痛，疼痛轻微，休息后缓解。四月前，患者感腰部疼痛明显加重，左臀部及小腿麻木疼痛，伴轻度活动障碍，行走时疼痛加重，休息后可稍缓解。5月14日患者为缓解疼痛，来我院就诊。诊断为腰椎间盘突出症，给予二级护理，普食，脱水、营养神经、活血治疗。治疗后，症状稍缓解，5月16日为进一步缓解病人症状，拟在局麻下行“经皮椎间盘激光髓核消融术”。术后给予患者抗感染、营养神经、脱水等对症处理。5月21日经硬膜外导管给予甲钴胺2.0ml+生理盐水18ml冲击治疗后拔除硬膜外导管。体格检查脊柱生理弯曲存在，L3/4、L4-5椎间盘压痛（++），左臀部压痛（+++），左小腿压痛伴麻木，双下肢直腿抬高试验（++），四字试验（-），左下肢活动受限，无畸形。双上肢未及明显异常。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。阳性体征5-14：MR：1、腰4-5椎间盘突出2、腰3-4椎间盘膨隆3、腰椎退行性变02-17：5-15：B超：1、轻度脂肪肝2、胆囊壁毛糙5-15：

总胆红素6.5（7-22umol/L）

钾3.35（3.5-5.5mmol/L）护理诊断疼痛焦虑自理能力受限知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关疼痛护理目标：1病人疼痛能够得到及时汇报及处理。2病人能够掌握缓解疼痛的方法。护理措施：1、评估病人疼痛的部位、性质及伴随症状，耐心倾听病人的主诉。2、予疼痛评分。3、遵医嘱使用脱水药物，观察疗效。4、按级别护理要求巡视病房，严密观察病人的生命体征及疼痛的变化。5、向病人讲解缓解疼痛的方法，如听音乐等。焦虑护理目标：一周内病人能说出焦虑的原因，心理感受及自我调节方法。护理措施：1、评估病人焦虑的原因2、介绍床位医生，责任护士及病房有关的规章制度3、向病人讲解发病的原因，病程，用药的作用及副作用，检查的目的，注意事项。4、控制探陪人员，保持病房安静，为病人创造安静舒适的休养环境。自理能力受限护理目标：病人住院期间生活所需得到满足。护理措施：1、指导病人绝对卧床休息，保持床单元清洁、平整、无碎屑。2、评估病人口腔卫生情况，予口腔护理，保持口腔清洁无异味。3、每周协助擦浴2-3次，每天跟换病员服，每周协助洗头、剪指甲。4、送水送药到病人床头，协助病人服下。5、指导家属正确使用床上便器的方法。知识缺乏护理目标：1、患者三天内能够了解此病并能够复述疾病的名称。2、患者及家属24小时内能了解病区环境，清楚住院期间相关注意事项及制度。3、病人了解腰穿的意义并予配合。护理措施：1、向病人讲述疾病的名称。2、向病人介绍病区的环境及住院相关制度，注意事项。3、向病人讲解所用药品的名称、作用及各种检查的目的及配合。4、向病人介绍饮食禁忌。5、康复期指导病人功能锻炼。解剖概要应力集中解剖概要

椎间盘的构成

1、上、下软骨板；2、髓核；

3、纤维环。椎间盘的解剖目前多数研究证明：纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配椎间盘突出解剖椎间盘的压力测试1、站立位----100%2、坐位----120%3、站立前屈位----210%4、坐位前屈位----270%椎间盘病的介绍：常见病、多发病可复发性疾病自限性疾病机理不明确、转归多元性疾病多中心疼痛源—所以不能只着眼于椎间盘

基本概述

腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一。腰椎间盘位于腰椎椎体之间，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，形状象个

压扁的算盘珠，由髓核、软骨板、纤维环组成。由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，就称为腰椎间盘突出。当突出的椎间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。定义

腰间盘突出症指腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出，刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。病因

1、椎间盘退变；2、损伤；3、遗传因素；4、妊娠。

诱因①、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。②、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然旋转则易诱发髓核突出。③、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。

④、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。

⑤、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。

病理随着年龄增涨导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄；髓核向椎管突出，椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄；发病部位以L4~L5、L5~S1多发。

在腰1水平以下脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。分型

1、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破裂，髓核从破损处凸出压迫神经根。

2、腰椎间盘突出型：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出，压迫神经根。3、腰椎间盘脱出型：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根、脊髓。4、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。椎间盘突出解剖临床表现症状

1、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生；

2、坐骨神经痛：腹压增加时加剧，发病率L4/5>L5/S1>L3/4；从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。

3、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。体征

1、腰椎侧突：姿势性代偿畸形；2、腰部活动受限：前屈最明显；3、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射痛；4、直腿抬高试验及加强试验：60度以内为阳性。①5、神经系统表现①、感觉异常；②、肌力下降；③、反射异常。

检查：

1、X线平片、X线造影；2、CT和MRI。诊断

1、症状；2、体症状；

3、X线平片、CT和MRI等方法可以作出诊断。诊断应该包括：

病变间隙、突出方向、突出物的大小、神经受压的情况及主要引起症状的部位。治疗一、非手术治疗目的：使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿消退。1、主要适应症①、年轻、初次发作或病程较短者；②、休息后症状可自行缓解者；③、影象学检查无椎管狭窄者。

2、非手术治疗

①、绝对卧床休息；

②、持续牵引；

③、理疗和推拿、按摩；

④、皮质激素硬膜外注射；⑤、髓核化学溶解法；⑥、经皮髓核切削术。

骨盆牵引：重量为7---15kg，每日2次；每次1-2小时，2周为1疗程；持续3-4周。二、手术治疗

①、标准手术

②、显微手术；

③、椎间盘镜下手术。指征

①、保守治疗无效影响工作生活者；②、神经损伤症状明显广泛、恶化

③、中央型腰椎间盘突出伴大小便功能障碍者；

④、合并明显的腰椎管狭窄者。并发症处理及其预防

1.腰背痛。约有60%的病人治疗后可出现腰背痛,多数程度较轻.其原因可能与椎间盘的创伤性反应或无菌性椎间盘炎有关,一般不需要特殊处理,数天后自行缓解.个别无菌性椎间盘炎引起较剧烈的腰背痛,使用脱水剂和止痛治疗后可以消退。

2.神经根损伤和交感神经反射消失。穿刺和激光的热损伤都可能造成神经根或交感神经功能障碍,虽然发生率低,但有个别患者的神经损害是不易恢复的,应引起高度重视.术前精确定位,术中缓慢穿刺,汽化过程中严密监视是预防这类并发症的有效措施.

3.软骨板损伤。由于穿刺定位不准确，针端贴近上/下软骨板，汽化过程中发生灼伤的缘故。出现软骨板损伤后，一般无需特殊处理，但应进行凝血与抗炎治疗，同时延长卧床时间。

适应症选择之我所见确定疼痛性质寻找疼痛源不做CT\MRI的奴隶尺有所短寸有所长多兵种作战一、适应证

（1）腰腿痛、跛行、感觉异常且腿痛重于腰痛等临床症状明显；（2）有脊神经受压体征,如直腿抬高试验、腰脊柱屈伸试验、足背伸/拇背伸机力减弱等；（3）临床症状和体征与CT/MRI影像学诊断一致；（4）经保守治疗3个月无效或反复。

二、相对禁忌证

1.合并椎间隙明显狭窄、骨赘形成等严重退行性变者。

2.合并骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄者。

3.椎间盘突出已钙化/骨化,且出现症状超过1年以上者。

4.影像学检查提示突出髓核有明显粘连者。

5.纤维环及后纵韧带破裂,髓核脱出或游离型者。

6.突出物过于巨大,压迫硬膜囊/脊髓超过50%以上者。

7.有严重肌力下降、足下垂者。

以上1～7项采用经皮激光介入减压术后疗效较差,属于相对禁忌证，绝对禁忌症8.有手术史或药物溶核术史者。

9.合并出血性疾病或椎管/椎体肿瘤等病变者。

10.合并椎体滑脱者。

11.心脑肺等重要器官功能不全者。

12.有严重心理障碍者。

8～12项采用经皮激光术后不仅无效,还会延误治疗或引起不良后果,故为绝对禁忌证。

经皮激光椎间盘减压术操作意外

经皮激光椎间盘减压术存在激光辐射汽化引起周围神经组织热损伤风险及血管损伤等并发症的可能。

1、腰肌血肿：发生的主要原因为术中反复多次穿刺损伤,腰椎间盘穿刺应争取一次成功,避免将穿刺针尖留在腰肌内反复调整。

2、椎体终板损伤：椎体终板损伤的原因有:穿刺损伤;激光光纤顶端过于靠近椎体终板,激光烧灼致椎体终板损伤。自身免疫反应因素:椎体终板损伤后,椎间盘髓核组织的糖蛋白和β-蛋白等隐蔽抗原释放入血,引发自身免疫性椎间盘炎。

部分激光能量作用于椎体终板,未能达到通过汽化一定量髓核组织有效降低椎间盘内压的治疗目的。建议严格确定针尖位于椎间盘隙垂直轴中点后才开始激光汽化工作。

3、脊神经前支损伤:下一椎体上关节突外缘与椎间盘纤维环之间区域为脊神经前支走行路线与椎间盘穿刺路经交叉部分。我们建议尽量经“安全三角区”穿刺进入病变椎间盘,穿刺针尖经上关节突外缘与椎间盘纤维环之间区域时,进针宜缓慢,并注意了解患者有无下肢放射麻木感。

4、输尿管损伤:分析原因为穿刺进针角度过小,且未能及时调整。

5、术后腰痛的发生率较高。

除严格掌握正确的进针角度外,术前计算出设计的穿刺路径长度,便可根据进针深度推测出针尖在理想穿刺路径上的位置。术中侧位X线透视监视,进针深度达设计穿刺路径总长度的1/2～2/3时,对比穿刺针尖的实际位置与相应的设计位置,如二者明显不符,则可及时调整。PLDD的术后并发症易被忽视,资料显示术后并发症发生率较高。

6、术后反应性椎间盘炎：多位作者曾报告PLDD术后不同的腰痛发生率,术后短期内症状反复,发生率27.18%。部分病例PLDD术后短期内症状反复的主要原因为反应性椎间盘炎。半导体激光作用于髓核组织产生治疗作用的同时也导致了汽化部位周缘髓核组织不同程度灼伤,出现无菌性炎症反应。一段时间内,无菌性炎症反应所致髓核组织水肿逐渐加重,当无菌性炎症反应的作用大于半导体激光产生的治疗作用时,出现腰、腿痛等神经根压迫症