医保政策解读及医院监管专家讲座

主要内容：一、参保缴费二、住院政策三、普通门诊政策四、肾透析按次付费等医保支付相关政策五、日常监管中违规违约行为医保政策解读及医院监管专家讲座第1页一、参保缴费（一）参保范围（二）缴费标准（三）参保登记（四）职员医保个人账户（五）参保注意事项医保政策解读及医院监管专家讲座第2页（一）参保范围城镇居民：区内除参加了城镇职员全部居民及大中专院校在校生以及取得了我区居住证市外户籍人员医保政策解读及医院监管专家讲座第3页（二）缴费标准城镇居民医保个人缴费设置两档。年度城镇居民缴费标准为：第一档180元／人/年，第二档360元／人/年。医保政策解读及医院监管专家讲座第4页（三）参保登记城镇居民：大中专院校在校生在学校参保登记，其它在户籍（取得居住证所在地）乡镇。

注：参保登记凭身份证、户口簿、居住证等办理。没有身份证号码无法办理参保登记。医保政策解读及医院监管专家讲座第5页参保注意事项1、城镇居民缴费时间：每年9月1日到12月20日

新增户籍（含取得居住证）人员及刑满释放人员应在取得户籍90日内办理参保登记。

未按要求参保，设置90天参保待遇等候期。城镇居民医保实施以家庭为单位组织参保，个人实名登记参保，自愿选择缴费档次。2、城镇职员参保缴费时间：每年7月1日至12月25日医保政策解读及医院监管专家讲座第6页参保注意事项待遇享受期内城镇居民实现就业并参加城镇职员基本医疗保险，自享受城镇职员基本医疗保险参保待遇之日起不再享受城镇居民医保参保待遇。医保政策解读及医院监管专家讲座第7页二、住院政策（一）支付范围（二）居民住院支付标准（三）生育及新生儿（四）异地就医及起付线等（五）住院流程医保政策解读及医院监管专家讲座第8页（一）支付范围四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录参考资料\附件1.年版国家药品目录\版国家西药目录.xlsx基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施参考资料\四川省城镇职员基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行方法（川劳社发[]11号）.docx材料目录参考资料\雅人社发〔〕27号雅安市城镇居民基本医疗保险医用材料支付管理方法（医保局修改12.07）\雅人社发〔〕27号雅安市城镇居民基本医疗保险医用材料支付管理方法.docx全部乙类费用个人需自付20%，材料按《雅安市城镇职员基本医疗保险医用材料支付管理方法》医保政策解读及医院监管专家讲座第9页参保人员在政府举行小区卫生服务中心、乡镇卫生院及各级公立医院住院治疗使用中药治疗，其中药费用报销百分比提升5%。参保人员因病情需要输血治疗，按雅安市中心血站供定点医疗机组成本价格50%纳入城镇职员/城镇居民医保支付范围，按甲类费用标准支付。已享受用血费用优惠政策用血者，其优惠部分城镇居民医保基金不予支付。临床用血支付标准参考资料\雅安市临床用血收费情况一览表（-1-12）.xls医保政策解读及医院监管专家讲座第10页（二）居民支付标准医疗机构等级起付标准（元）支付百分比最高支付限额市内定点医疗机构政府举行小区卫生服务中心、乡（镇）卫生院100第一档：90%15万元/年第二档：90%一级医疗机构200第一档：75%第二档：85%二级医疗机构500第一档：70%第二档：83%三级医疗机构800第一档：60%第二档：75%备注：未定级医疗机构参考二级医疗机构标准执行。市外省内全部等级定点医疗机构1000元第一档：45%第二档：60%省外国内（不含港澳台地域）全部等级定点医疗机构1200元第一档：35%第二档：50%医保政策解读及医院监管专家讲座第11页城镇居民大病保险参加了城镇居民基本医疗保险即参加了城镇居民大病保险，个人不缴费。无支付限额。现有支付范围：住院合规医疗费自负部分+门诊血液透析按次付费个人自付部分+按病种付费个人自付部分。

注：住院合规医疗费自负部分=甲类+乙类-基保支付医保政策解读及医院监管专家讲座第12页（三）生育及新生儿费用报销城镇居民：第一档按生育保险标准35%支付，第二档按50%支付。

注：如生育时有严重并发症或其它疾病（指重症妊高症，子痫或并发DIC，妊娠合并肾功衰，妊娠合并Ⅲ级心功以上心脏病，羊水栓塞，中央型前置胎盘，失血性休克等），其产生医疗费用按项目付费。

生育报销标准：顺产2200，剖宫产3500元医保政策解读及医院监管专家讲座第13页（三）生育新生儿费用报销参加了城镇职员/城镇居民医保且在待遇享受期内妇女，其新生儿在出生后90日内因疾病发生住院医疗费用，可随母亲按城镇职员/城镇居民医保要求支付，参保人员需提供新生儿出生医学证实原件及复印件。医保政策解读及医院监管专家讲座第14页（四）异地安置起付线等城镇职员退休异地安置人员及在异地工作、居住在职和灵活就业人员/城镇居民达法定退休年纪人员，在经核准地定点医院住院，按参保地支付标准执行。在一个自然年度内，第一次住院起付标准按100%执行，第二次按70%执行，第三次及以上按40%执行。参保人员因恶性肿瘤（包含白血病）、精神病或慢性肾功效不全需透析治疗本市定点医院住院治疗，一个自然年内只计算一次起付标准。异地安置经办流程参考资料\审核科经办流程图\异地安置图.docx医保政策解读及医院监管专家讲座第15页参保人员在定点医疗机构住院，因定点医疗机构条件限制或病情需要，需到其它定点医疗机构购药、检验、治疗，须由就医定点医疗机构科室填写《外诊外检外购申报表》并经医疗机构医保管理部门审批，所发生外诊外检外购医疗费用列入当次住院或特殊疾病门诊医疗费用按要求一并结算参保人员发生意外伤害需住院治疗时，须如实填写《雅安市基本医疗保险意外伤害病人情况立案表》，属城镇居民医保支付范围按相关要求支付医保政策解读及医院监管专家讲座第16页（五）住院就医流程参考资料\审核科经办流程图\雅安市城镇职员基本医疗保险住院医疗费用结算流程.docx医保政策解读及医院监管专家讲座第17页18四、普通门诊政策（一）支付范围（二）支付标准

(三)定点机构管理医保政策解读及医院监管专家讲座第18页（一）支付范围（一）《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中除有限制条件以外药品，其中限制条件不包含限儿童、限个人账户。（二）普通门诊诊疗项目范围：检验：血常规、小便常规(含酮体)、大便常规及隐血试验、白带常规、体液常规、肝功、乙肝两对半、肾功等；检验：普通心电图、普通脑电图、心血管普通多普勒超声、彩超等。治疗：皮下注射、皮内注射、肌肉注射、静脉注射、静脉输液等。注：理疗只有针灸H:\培训课件\参考资料\83雅人社发〔〕25号关于印发《雅安市城镇居民基本医疗保险普通门诊管理方法（试行）》通知.ceb医保政策解读及医院监管专家讲座第19页（二）支付标准缴费档次

起付标准(元)支付百分比自然年度最高支付限额（元）小区卫生服务中心、乡（镇）卫生院和村卫生室二级、一级医疗机构第一档5072％52％120第二档80%60%300医保政策解读及医院监管专家讲座第20页21（三）定点机构管理本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构中二级及以下医疗机构和政府举行小区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、村卫生室均可申请开展普通门诊医保服务。村卫生室申请开通、管理、费用申报均经过所属乡（镇）卫生院进行。医保政策解读及医院监管专家讲座第21页22五、肾透析按次付费等医保支付相关政策（一）肾透析按次付费(二)中医诊疗项目及物理治疗项目（三）中药饮片帖数及剂量支付标准（四）部分医疗康复项目支付标准医保政策解读及医院监管专家讲座第22页（一）肾透析按次付费

1、内涵：血透费用包含：透析用药品（包含肝素注射剂、低分子肝素注射剂、生理盐水等）、血液透析（包含血液滤过、血液灌流）、透析用材料（包含透析器、灌流器及相关管路、穿刺针等）、血透监测、床位费、护理费、诊查费等。2、支付标准：血透按次收费及医疗保险基金支付和参保人员个人自付均实施定额管理。参保人员个人自付符合大病保险支付要求医疗费用，可按大病保险要求累计进入大病保险支付。参保人员因其它疾病或并发症需门诊治疗或住院治疗，血透定点医疗机构应按照此方法结算相关血透费用，门诊血透和住院血透不单独计算起付标准，其它治疗费用按普通门诊、特殊疾病门诊或住院相关要求结算。医保政策解读及医院监管专家讲座第23页24雅安市城镇居民基本医疗保险第一档缴费慢性肾功效衰竭血透按次付费标准（一次性透析器）—）序号

透析类型医疗机构类别费用组成（元）定额标准基本医疗保险统筹基金支付个人自付1普通血液透析、血液滤过三级500275225二级450280170

2

高通血液透析三级550300250二级5003101903血液透析滤过三级580320260二级5303302004血液灌流三级1200660540二级1100680420医保政策解读及医院监管专家讲座第24页25注意事项：在本市行政区域内，填写《雅安市城镇职员基本医疗保险慢性肾功效衰竭血透按次付费知情同意书》血透定点医疗机构应该建立和维护参保人员个人电子就诊档案和血透病历纸质档案，个人基本信息或病情发生改变时，应及时更新并经过信息系统实时上传至医疗保险信息系统。一次性透析器条形码应按要求贴入病历或治疗统计单。医保政策解读及医院监管专家讲座第25页26(二)医诊疗项目及物理治疗项目支付标准中医诊疗项目和物理治疗项目标医保基金支付标准规范以下，临床治疗不受此标准限制。住院病人一天使用中医诊疗项目、物理治疗项目，基金支付最多不超3项（电针除外）且应符合41个单项支付标准异地就医参考本标准执行。医保政策解读及医院监管专家讲座第26页医保政策解读及医院监管专家讲座第27页28（三）中药饮片帖数及剂量支付标准基本医疗保险基金支付中药饮片标准为每人天天1帖（不含外用）。住院患者一次住院支付帖数不得超出该次住院实际住院天数；需同时外用药相关疾病，其外用帖数不超出内服中药帖数；出院时开具中药帖数，不超出7帖（住院天数少于7天，不超出实际住院天数）。特殊疾病门诊患者一个治疗周期支付帖数不得超出该治疗周期实际治疗天数医保政策解读及医院监管专家讲座第28页29（四）部分医疗康复项目支付标准本市医疗康复采取定点就医标准，需治疗性康复参保人员应在本市定点康复医疗机构就医。（雅安市人民医院、雅安市中医医院、雅安市第四人民医院、雅安职业技术学院从属医院、雅安市雨城区人民医院、汉源县中医医院、石棉县中医医院、名山区中医医院、天全县中医医院、芦山县人民医院、荥经县人民医院）医保政策解读及医院监管专家讲座第29页30纳入基本医疗保障医疗康复项目限定支付范围按《卫生部人力资源和社会保障部民政部财政部中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围通知》（卫农卫发〔〕80号）、《人力资源社会保障部国家卫生计生委民政部财政部中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围通知》（人社部发〔〕23号）执行。医保政策解读及医院监管专家讲座第30页（五）材料支付方法纳入报销范围材料按国产和进口分别设置了一定自付百分比：可报销国产材料，职员自付10%，第二档自付20%，第一档自付65%；可报销进口材料，职员自付30%，第二档自付40%，第一档自付85%。注意事项：定点医疗机构应将条形码标签粘贴到患者病历(手术统计单、治疗统计单等)上备查。对于单个材料无条形码，须注明外包装上条形码。医用材料名称、规格、价格与病程统计、收费清单等应一致。如发觉有漏贴、错粘条形码或粘贴条形码与病案统计、收费清单不一致等情况，包括费用由医保经办机构按要求处理。医保政策解读及医院监管专家讲座第31页纳入报销材料目录参考资料\雅人社发〔〕27号雅安市城镇居民基本医疗保险医用材料支付管理方法（医保局修改12.07）\附件.xlsx医保政策解读及医院监管专家讲座第32页五、定点医院日常监管中违规违约行为冒名检验或治疗：住院病人为甲，治疗或检验为乙。年到区内某医院检验，电话回访一出院病人是否于某段时间在该医院住院治疗，其回答入院第一天和第二天是，其余时间是其家眷在治疗。约谈主治医生，称他们都是颈椎病，治疗一样。某医院住院病人是医院职员，病历中CT汇报是病人，但CT室统计和汇报为其它人。将门诊病人费用记为住院费用，虚记费用，出院后不定时来医院检验或治疗，这是区内大多数医院尤其是乡镇医院普遍存在违规行为。医院将一些门诊理疗病人按住院病人处理，连续记10天治疗费，病人有时间就到医院治疗几天，剩下费用于出院后不定时来医院治疗。医保政策解读及医院监管专家讲座第33页（二）医疗服务过程中一些常见问题1冒名住院11报销项目纳入自费2虚假住院12药械购销存不一致3挂床住院13超标准收费4分解住院14分解收费5诱导住院15重复收费6提前或延迟出院16自定标准收费7以患者名义或联合患者开具药品进行销售或兑换现金17虚假计费、收费8超适应症使用药品、诊疗项目和医用材料18伪造医疗文书及票据9串换诊疗项目、药品或材料19提供虚假票据10自费项目纳入报销20其它违规行为医保政策解读及医院监管专家讲座第34页年，医保局将以协议形式对我区医疗机构进行监管，协议中各项指标我们会依据名山实际情况进行调整，监管时按照协议执行。医保政策解读及医院监管专家讲座第35页超限制范围用药，如头孢硫脒限药敏试验证据抗生素用于普通上呼吸道感染等；清开灵注射剂限二级医院使用（版限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫、神志不清患者）；不合理用药：腰椎间盘突出，使用了注射用头孢噻肟钠、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、头孢克洛胶囊共3种抗菌药品；右侧股骨颈骨折，序贯使用了注射用血栓通、注射用七叶皂苷钠、丹参注射液、注射用血塞通共4种药理作用相同中成药（或中药提取物）注射剂。医保政策解读及医院监管专家讲座第36页医保政策解读及医院监管专家讲座第37页医保政策解读及医院监管专家讲座第38页挂床住院：年交叉检验发觉一医院一住院病人不在院，病友说该病人在上班，天天下班后到医院输液，到参保人单位发觉其正在上班。日常审核抽查回访某中心卫生院一湿疹住院病人，该病人为一学校老师，于天天放学后到医院治疗。串换项目收费：将骨密度测定串换成CT检验。将开给病人麝香舒活灵涂擦记费为中药涂擦治疗。虚假门诊，骗取普通诊疗费：门诊诊疗患者为甲，就诊时将相同中药汤剂或其它药品分别开给甲及其家眷，收取两个普通诊疗费，骗取医保基金。医保政策解读及医院监管专家讲座第39页有以下行为之一并造成医疗保险基金损失，认定为骗取医疗保险基金行为：(一)虚构劳动关系获