2013年第一季度医疗质量与安全管理考核通报

2013年第一季度医疗质量与安全管理考核通报临床科室儿科：考核方法：现场检查（抽查病历15份，其中一般病历12份，临床路径2份，危重疑难病历1份）各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录较完善。存在的问题：激素应用不合理抗菌药物应用达81%，应用不合理。病程记录不规范，主治医师、副主任医师查房记录无病情分析记录和处置意见。对阳性检查在病程中无反应。阳性检查结果未及时复查和处理。妇产科：考核方法：现场检查（抽查病历16份，其中一般病历10份，临床路径3份，危重疑难病历1份，手术病历2份）各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录完善存在的问题：手术病例无术前讨论记录。病历“妊娠高血压综合征”无会诊记录病程记录未按时记录，甚至缺病程记录。病人出院后未及时书写病历，导致病历丢失等现象发生。阳性检查结果未在病程中分析记录。阳性检查结果未及时复查和处置。抗菌药物应用72%外科：考核方法：现场检查（抽查病历16份，其中一般病历12份，临床路径0份，危重疑难病历1份，手术病历3份）各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录完善。存在的问题：1）2013年第一季度无临床路径管理。2）手术患者无术前讨论记录，无术前与患者知情告知谈话记录，术后24小时无副主任医师查房记录。3）手术安全核查表中无麻醉师、护师签名，手术开始、离开后无手术安全核查记录。4）阳性检查结果未在病程中分析记录。5）阳性检查结果未及时复查和处置。6)抗菌药物应用60%4、内科：考核方法：现场检查（抽查病历17份，其中一般病历12份，临床路径2份，危重疑难病历3份）各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录完善。存在的问题：临床路径管理偏少且管理不规范。病程记录不规范，主治医师、副主任医师查房记录无病情分析记录和处置意见。阳性检查结果未在病程中分析记录。阳性检查结果未及时复查和处置。抗菌药物应用80%5、急诊科检查方式：现场检查存在的问题：无转科登记本与记录内容。急诊病历、留观病历表单已下发到科室，但急诊值班医师未执行。院前急救记录本下发到120，但出诊时未按时填写。急诊流程图未上墙。门诊预约流程未建立。医技科室药剂科：检查方式：现场检查存在的问题：1）2013年第一季度无科室内质控记录。2）无抗菌药物应用的效果评价，与临床医师无沟通记录3）无激素、血制品、高危药品的临床应用指南。4）处方评价未按要求进行。5）对科室内人员、临床医师无处方差错通报记录。2、放射科：检查方式：现场检查存在的问题：1）2013年第一季度科室内质控记录工作中断。2）科室内无三基三严考核内容。3）病人随访记录本未建立，疑难危重病例联合读片记录从2013年元月份中断。4）个人计量器、《放射诊疗许可证》、《辐射安全许可证》未及时更换与办理。5）X线、CT诊断阳性率无记录。3、B超室：检查方式：现场检查存在的问题：报告单审核出现代签名。医疗质量PDCA循环管理中CA相对薄弱。检验科：检查方式：现场检查报告单未审核或有代签名的现象。科室内质控记录无。“三基三严”考核制度执行不力。科室内对质量与安全管理无持续改进记录。各种资料摆放凌乱，未整理归档。血库：检查方式：现场检查存在的问题：储血冰箱的消毒记录与温度记录不规范。无指导临床科学合理用血的记录。门