心电图诊断学课件

心电图诊断心电图诊断1第一节

心电图基本知识教学要求掌握心电图、心电向量的概念掌握心电图各波段的测量方法和正常值及临床意义熟悉心电图导联的连接及使用范围了解正常心电图产生的机理第一节心电图基本知识教学要求掌握心电图、心电向量的2心电图诊断学课件3心电图诊断学课件4心电图产生的途径

心脏收缩前，先由传导系统中的窦房结自动产生节律性的兴奋，按一定途径和时间，依次传向心房和心室，引起整个心脏产生、传导兴奋。↓心肌细胞膜两侧离子浓度周期性变化↓除极和复极↓心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化↓心电图心电图产生的途径5心电图概念:

心脏兴奋产生、传导与恢复过程中，每一心动周期中的生物电变化。正常心电图包括：

四波（P、QRS、T、U）三个段（P-R、S-T、T-P）两间期（P-R、Q-T）心电图诊断学课件6心电图诊断学课件7一、心电产生的原理心电活动的基本过程：心肌细胞的除极化和复极化过程中，离子跨膜流动，造成胞内外的电位变化。包括心肌细胞的除极化和复极化。极化状态：膜外带正电荷，膜内带负电荷。动作电位

除极：Na+内流，膜外带负电荷，膜内带正电荷，与邻近处于静止的细胞膜构成一对电偶，电源在前，电穴在后。

复极：K+内流，Na+外流，使细胞回复至膜外带正电荷，膜内带负电荷的极化状态。与邻近处于静止的细胞膜构成一对电偶，电源在后，电穴在前。一、心电产生的原理心电活动的基本过程：心肌细胞的除极化和复8心电图诊断学课件9

心肌细胞电位变化及离子活动与心电图关系示意图A.心肌细胞除极与复极过程中的电位曲线；a.零电位线b.静息电位c.动作电位开始B.相应的心电图0位相：相当于心电图的R波；1位相：相当于心电图的J点2位相：相当于心电图的ST段；3位相：相当于心电图的T波4位相：相当于心电图T波后的静息电位（TP段）C.心肌细胞膜内外在不同位相时的离子变化

心肌细胞电位变化及离子活动与心电图关系示意图A.心肌细胞除10二、心电向量定义：心肌细胞在除极与复极过程中所产生的心电位，既有大小，又有方向。心电图与心电向量关系空间心电向量环的第一次投影→心向量图额面心电向量环在肢体导联轴上的投影→肢导联心电图（第二次投影）。横面心电向量环在胸导联轴上的投影→胸导联心电图（第二次投影）。

二、心电向量定义：心肌细胞在除极与复极过程中所产生11心电图诊断学课件12心电图诊断学课件13三、心电图导联标准导联：Ⅰ导联：左上肢（+），右上肢（-）Ⅱ导联：左下肢（+），右上肢（-）

III导联：左下肢（+），左上肢（-）加压单极肢导联：

AVR：右上肢（+），中心电端与左上肢和左下肢相连（-）。

AVL：左上肢（+），中心电端与右上肢和左下肢相连（-）。

AVF：左下肢（+），中心电端与左上肢和右上肢相连（-）。胸导联：V1→V6

三、心电图导联14心电图诊断学课件15心电图诊断学课件16心电图诊断学课件17第二节心电图的测量方法记录纸的组成波段的测量平均心电轴定义：心室激动过程中产生最大瞬时综合向量。测定方法：目测法、查表法、作图法。临床意义：正常（0。～+90。）轻度左偏（0。～+30。），中度左偏（0。～-30。），重度左偏（-30。～-90。）见于横位心、肥胖、左肥和左前分支阻滞；轻度或中度右偏（+90。～+120。），重度右偏（＞+120。），见于垂位心、右肥、左后分支阻滞。

第二节心电图的测量方法记录纸的组成18第三节心电图各波段正常值及临床意义P波方向：I、II、avF、V3—6直立，avR倒置时限及电压P-R间期：0.12～0.20sQRS波群时限：0.06～0.10s，VAT形态与电压：病理性Q波：振幅>1/4R，时限>0.04sST段：下移<0.05mV

上抬V1—3<0.3mV,其他<0.1mVT波QT间期：延长：心损、低钙、低钾缩短：高钙、高钾、洋地黄作用第三节心电图各波段正常值及临床意义19心电图诊断学课件20房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞教学要求熟悉房室肥大的心电图诊断熟悉心肌缺血与ST—T异常改变掌握心梗的基本图形、图形演变与分期熟悉心梗的定位诊断房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞教学要求熟悉房室肥大的心电图诊断21第四节房室肥大原因：心肌纤维增粗→电压增高

传导功能低下→心肌激动时限延长

复极顺序改变→ST—T改变第四节房室肥大22一、心房肥大1、左心房肥大：特征：P波增宽≥0.11s,双峰距≥

0.04sptfV1≤－0.02s意义：左房室瓣或主A瓣病变、高血压、慢性左心衰

2、右心房肥大：特征：P波高尖，电压≥

0.25mvPV1起始指数>0.03mm.s意义：肺A高压、肺A瓣狭窄、右房室瓣病变一、心房肥大23二、心室肥大1、左心室肥大：

特征：左室高电压

VATV5>0.05s心电轴左偏

ST—T改变

意义：高心、左房室瓣关闭不全、主A病变、

冠心病。二、心室肥大242、右心室肥大：特征：右室高电压

VATV1延长心电轴右偏

ST-T改变

意义：肺心、左房室瓣或肺动脉狭窄、房缺。

2、右心室肥大：25心电图诊断学课件26心电图诊断学课件27第五节心肌梗死与心肌缺血心肌缺血

分类：心绞痛和慢性冠状动脉供血不足一、心绞痛1、典型心绞痛（心肌耗氧增加所致）

一过性ST-T缺血性改变

ST与R夹角＞90。一过性U波倒置，QT延长一过性心律失常第五节心肌梗死与心肌缺血心肌缺血28心电图诊断学课件292、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）临床特点：发作与运动无关，多发于夜间和清晨，疼痛剧烈，持时较长。心电图特征：

ST对应性抬高

T波高尖

U波倒置心律失常2、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）30二、慢性冠状动脉供血不足

ST–T缺血性改变

U波倒置，QT延长左室肥大心律失常二、慢性冠状动脉供血不足31心电图诊断学课件32心肌梗塞定义：持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。一、基本图形

缺血性T波改变损伤性ST段抬高坏死性Q波改变心肌梗塞定义：持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。33心电图诊断学课件34二、图形演变与分期

超急性期：梗死后数分钟到数小时，出现巨大高耸T波。

急性期：梗死后数小时到2-3周，坏死Q、损伤性ST段及缺血性T波并存。亚急性期：梗死后数周到数月，坏死Q持续存在，抬高ST段回复到基线，出现冠状T波。陈旧期：梗死后3-6个月后或更久，残留病理性Q波，倒置T波回复正常或长期无变化。

二、图形演变与分期35心电图诊断学课件36三、心梗定位诊断

前间壁：V1—3前壁：V3、V4、（V5）侧壁：I、AVL、V5、（V6）下壁：II、III、AVF广泛前壁：I、AVL、V1—6

三、心梗定位诊断37四、无Q波的心梗

特征性的心前区痛持续大于30分钟以上。

血清肌酸激酶4-6小时升高，约20小时达高峰。

ST段抬高，出现冠状T。ST–T动态演变超过24小时以上。四、无Q波的心梗38五、Q波的鉴别

室间隔肥厚引起Q波：左、右心室肥厚

电活动丧失引起Q波：严重损害心肌细胞、心肌纤维化或疤痕形成，如心绞痛、急性心肌炎、高血钾。

室内传导异常引起Q波：

如束支阻滞、WPW、肺心病等。五、Q波的鉴别39心电图诊断学课件40心律失常的教学要求了解早搏发生机理和临床意义掌握各种早搏的心电图特征掌握多源性早搏和多形性早搏,房早未下传和房早伴室内差异性传导的鉴别熟悉早搏心电图的共同特点掌握室上速、室速的心电图特征掌握房颤、房扑的心电图特征的区别心律失常的教学要求了解早搏发生机理和临床意义41

第六节心律失常定义：心脏激动的起源、频率、节律，以及传导的顺序、速度任意一项发生异常。分类：激动起源异常、激动传导异常

第六节心律失常42激动起源异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏

异位心律被动性：逸搏与逸搏心律主动性：

早搏阵发性与非阵发性心动过速扑动与颤动激动起源异常窦性心律失常异位心律43激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍：窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导：超常传导、魏登斯基现象捷径传导：预激综合征激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节44窦性心律失常正常窦性心律窦性P波规律出现，PI、II、AVF、V3-6直立，PavR倒置。

P波频率成人60～100次/分。

PR间期0.12～0.20s秒。同一导联中，P-P及R-R间差<0.12s。QRS时限0.06～0.10s窦性心律失常正常窦性心律45窦速、窦缓、窦不齐窦性心动过速婴儿（<1岁）>140次/分幼儿（1～6岁）>120次/分成人>100次/分窦性心律不齐同一导联最大与最小PP间差>0.12s窦性心动过缓婴儿（<1岁）<100次/分幼儿（1～6岁）<80次/分成人<60次/分窦速、窦缓、窦不齐窦性心动过速窦性心动过缓46(四)窦性停搏定义：窦房结由于某种原因在一段时间内停止发放激动心房暂停止活动。特征：

窦律后，突然出现一长间歇，期间无P-QRS-T出现。时间长短不一，这一长P-P与最短P-P无倍数关系，一般少于三个心动周期。停搏后，可出现窦律，或房室交界性、室性逸搏。(四)窦性停搏47心电图诊断学课件48早搏学习目的了解早搏发生机理和临床意义掌握各种早搏的心电图特征掌握多源性早搏和多形性早搏,房早未下传和房早伴室内差异性传导的鉴别.熟悉早搏心电图的共同特点

早搏学习目的了解早搏发生机理和临床意义49

一、概述定义：窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动。心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、蒲氏纤维。窦房结（正常起搏点）

心房、房室交界区及心室（潜在的起搏点）一、概述50心电图诊断学课件51二、常见病因和发生机理常见病因：1、神经因素

①交感N占优→提高异位点自律性迷走N占优→降低窦房结兴奋性②吸烟、喝酒、疲劳、饱餐后。③精神刺激、神经衰弱等④内脏神经反射：插管、胃肠道疾病。二、常见病因和发生机理522、心脏方面：①心肌炎症②冠脉供血不足或心肌缺氧,局部坏死。③心肌中毒性损害④电解质紊乱如低血钾⑤心肌的机械性刺激⑥心脏瓣膜疾病及先天性心脏病2、心脏方面：53发生机理：1、异位点自律性增高心脏病变、药物、神经体液影响→加快第4相去极化速度，降低阈电位。2、折返激动产生条件：

折返环一部分心肌存在单向阻滞而不应激。一部分心肌处于相对不应期而传导速度相对缓慢。

心电图诊断学课件54心电图诊断学课件55三、早搏的分类1、按起源节律点分（常用）：窦性、房性、房室交界性、室性2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：①偶发性：＜5次/分；②频发性：≥6次/分③联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。④多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。⑤短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。心电图诊断学课件56四．早搏心电图的共同特点1、代偿间期：早搏后出现的一个长的间歇。若早搏前后的PP或RR之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍，称为代偿完全；若短于两倍则为代偿不完全。代偿间期是否完全，取决于早搏的激动是否传入窦房结，干扰其发出冲动。四．早搏心电图的共同特点572、联律间期（配对间期）：

早搏与其前主导心律的时距称之，它可表示早搏提前的程度。3、联律：

早搏与窦律呈固定比例的配对关系称之，表示不仅起搏点兴奋性增高，而且有较强的稳定性和规律性。常见的是二、三联律。2、联律间期（配对间期）：584、偶发性和频发性早搏：

＜5次/分称为偶发性早搏；≥6次/分称为频发性早搏。5、插入性早搏：

若窦性心律比较慢，而早搏来得比较早，可以不替代下一个正常心搏的产生，早搏出现在两个相邻窦性心搏之间，其后无代偿间期。心电图诊断学课件59心电图诊断学课件606、多源性和多形性早搏的鉴别多源性早搏早搏的联律间期不同形态不同表示早搏来自不同起搏点不同折返途径及速度所致多形性早搏早搏的联律间期相同形态不同表示早搏来自同一起搏点经不同折返途径所致6、多源性和多形性早搏的鉴别多源性早搏多形性早搏61心电图诊断学课件627、

房早未下传及房早伴室内差传房早未下传舒张早期或中期房早下传恰逢交界区或心室处于绝对不应期P´后无QRS波群房早伴室内差传舒张早期房早下传恰逢心室处于相对不应期QRS宽大，畸形7、房早未下传及房早伴室内差传房早未下传房63心电图诊断学课件64五、各类早搏心电图的诊断(一)室性早搏定义：起源于希氏束分叉以下的异位激动引起的早搏。心电图的特征：

提前出现的QRS—T，其前无异位P′波。提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s。T波方向与QRS波群主波方向相反。

有完全性代偿间期。五、各类早搏心电图的诊断65(二)房性早搏定义：起源于心房的异位激动引起的早搏。心电图的特征：

提前出现的异位房性P′波。早搏的P′—R间期≥0.12s。

房早的QRS波群与正常窦性者相同。

早搏后的代偿间期不完全。(二)房性早搏66(三)房室交界性早搏定义：起源于房室交界区的异位激动引起的早搏。

心电图的特征：提前出现的QRS波群与正常窦性者相同。提前出现的QRS波群之前或之后可有逆行型P′波，亦可无逆行型P′波。逆P′波在QRS波群之前，即逆传的速度快于下传时，P′—R＜0.12s；逆P′波在QRS波群之后,即逆传的速度慢于下传时，R—P′＜0.20s；如逆传的速度等于下传的速度时，逆P′波掩埋于QRS波群之中。早搏后常有完全性代偿间期。(三)房室交界性早搏67心电图诊断学课件68六、临床意义1、偶发或发生多年而无表现早搏者，大多无意义。2、频发、多源、成对出现的早博提示多属于病理性。3、室早QRS特别宽大畸形或其QRS提示起源于左室多见于器质性心脏病。4、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、药物毒性反应或低血钾时的室早，常预示可能发生室速、室颤。5、复杂的室早（如成对出现、多源或R′onT）比简单的室早更具严重性。6、在左房室瓣病变、甲亢及冠心病病人中，频发、多源性房早，常预示可能发生心房颤动。六、临床意义69

异位性心动过速

定义：三次或三次以上异位性早搏形成的节律。阵发性室上性心动过速定义：希氏束或以上组织参与所形成的快速规则的心动过速。机理：折返

折返条件：折返环一通道单向阻碍滞一通传导减慢

异位性心动过速

定义：三次或三次以上异位性早搏形成的70混乱性房性心动过速特征：

3种或3种以上房性P/房率100～250次/分P/-P/间有等电位线可有房室传导阻滞心电图诊断学课件71

室性心动过速类型：小于30s——非持续性室速大于30s——持续性室速形态一致——单形性室速形态不同——多形性室速特征：3种或3种以上室性早搏，频率≥100次/分。R-R基本相等。房室分离心室夺获与室性融合波。室性心动过速72心电图诊断学课件73扑动与颤动

定义：心房与心室的自主性异位心律的频率超过了阵发性心动过速。心房扑动

特征：

窦P消失，代之以F波。

F波频率为250～350次/分。

QRS波群为室上性，也可伴室内差传。

意义：器质性心脏病、甲亢扑动与颤动

定义：心房与心室的自主性异位心律的频率74心房颤动特征：

窦P消失，代之以f波。频率350～600次/分。

R-R绝对不等。

QRS为室上性，也可伴室内差传。

意义：器质性心脏病、甲亢及洋地黄中毒。心房颤动75心电图诊断学课件76心室扑动和心室颤动

心室扑动

特征：匀齐而连续的宽大心室扑动波，

QRS-T无法辨认。频率为180～250次/分。心室颤动特征：QRS-T消失，代之以大小形状节律不一的心室颤动波。频率为250～500次/分

意义：冠心、III。AVB、洋地黄中毒、电解质紊乱。心室扑动和心室颤动77心电图诊断学课件78房室传导阻滞教学要求掌握房室传导阻滞的定义了解房室传导阻滞产生的机理熟悉I、II、III度房室传导阻滞的心电图特征了解房室传导阻滞的分类及临床意义房室传导阻滞教学要求掌握房室传导阻滞的定义79（五）房室传导阻滞定义：房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延缓或阻断。分类（1）I。房室传导阻滞机理：房室交界区绝对不应期正常，相对不应期异常延长。特征：窦P后继有QRSP-R间期延长：P-R≥0.12s;P-R大于

相应心率的最高值;心率相同时，P-R

间期较原来延长0.04s。（五）房室传导阻滞定义：房室交界区不应期延长所引起的80心电图诊断学课件81（2）II。房室传导阻滞机理：房室交界区不应期延长，一部分心房激动落在不应期外，可传入心室，另一部分心房激动落在不应期内不能传入心室。II。I型AVB：机理：绝对不应期延长，相对不应期明显延长。特征：

PR间期逐渐延长直至一次心室脱漏。

PR间期增量逐渐减少，RR逐渐缩短。心室脱漏所致长RR短于任两个最短RR之和。

（2）II。房室传导阻滞82II。II型AVB：机理：绝对不应期显著延长特征：心室脱漏前后的所有下传P—R间期恒定。房室传导比例呈2：1、3：2、4：3。（3）III。AVB机理：房室交界区或双束支绝对不应期极度延长。特征：

P与QRS无关

P波频率>QRS频率

QRS形态取决于心室起搏点的高低II。II型AVB：83心电图诊断学课件84心电图诊断学课件85心室内传导阻滞的教学要求了解左、右束支传导阻滞产生的机理熟悉左、右束支传导阻滞的心电图的特征心室内传导阻滞的教学要求了解左、右束支传导阻滞产生的机理86<六>心室内传导阻滞定义：激动在房室束分叉以下发生传导障碍。分类（一）右束支传导阻滞特征：

V1呈rSR/(M)型或宽大有切迹的R波。

SV5～V6宽大粗钝。

QRS时限≥0.12s为完全，<0.12s为不完全。继发ST-T改变。意义：风心、冠心、房缺、肺心、心肌炎、心肌

病。

<六>心室内传导阻滞定义：激动在房室束分叉以下发生传导障碍。87心电图诊断学课件88心电图诊断学课件89（二）左束支传导阻滞特征：

RV5—V6宽大有切迹