内科学教学课件：气 胸pneumothorax

1气胸pneumothorax概述气胸一词首先由Laennec医师的学生Itard在1803年提出Laennec医生在1819年描述了气胸的临床表现，大多数气胸发生于肺结核的患者他也认识到有些气胸也发生在无肺部疾病的患者，称之为单纯气胸“pneumothoraxsimple”Kjaergard在1932提出原发性自发性气胸可发生在健康人2概述原发性自发性气胸仍然是全球性的健康问题男性发病率18-28/100000/年女性

发病率1.2-6/100000/年英国气胸（原发性和继发性）住院率女性5.8/10000/年男性16.7/10000/年死亡率男性0.62/百万在1991and1995之间3内容什么是气胸病因和发病机制病理生理学

临床分型

临床表现

诊断和鉴别诊断治疗4Whatispneumothorax胸膜腔是密闭的潜在腔隙，其中并无气体毛细血管总的气体压力706mmHg,比大气压低54mmHg－负压气胸被定义为气体存在于胸膜腔气体积聚在肺和胸壁之间，或气体积聚在脏层胸膜和壁层胸膜之间5Pneumothorax6Classificationofpneumothorax病因分类自发性（Spontaneous）

原因不明或有基础疾病如COPD、肺结核外伤性（Traumatic）

发生在胸部穿透性或非穿透性外伤，可伴有或不伴有支气管破裂医源性（Iatrogenic）

发生在诊断或治疗的过程，可以是目的性的或是并发症7临床分类原发性自发性气胸（Primaryspontaneouspneumothorax，PSP)健康人，大多年轻人继发性自发性气胸（Secondaryspontaneouspneumothorax，SSP)有基础疾病，COPD、肺结核Classificationofpneumothorax8原发性自发性气胸非特异性炎症或肺先天发育不良肺大泡形成；

9继发性自发性气胸基础疾病如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿等---形成肺大泡或胸膜破裂；10气胸的分类按破裂口情况分类：闭合性气胸（单纯性气胸）开放性气胸（交通性气胸）张力性气胸（高压性气胸）11临床类型临床类型裂口情况气体进入腔内压抽气后压力处理闭合性裂开后关闭一次进入轻度正压或负压下降而不复升保守或单纯抽气交通性持续开放自由进出O上下波动数分钟后、O上下波动水封瓶+负压张力性形成单向活瓣每次呼吸时进入10--20CM下降后迅速复升紧急水封瓶引流术12Pathogenesisandmechanisms正常情况下，在整个呼吸周期胸膜腔压力为负压胸壁固有向外扩张的力量和肺弹性回缩力使胸膜腔内产生负压任何在胸壁或肺产生破口时负压消失13Pathogenesisandmechanisms当破口在胸壁时，大气压和胸膜腔相通

气体进入胸腔直到压力差消失或破口闭合14如在肺泡或肺内气腔和胸膜腔之间产生破口时气流进入胸膜腔，直到压力差消失或破口闭合Pathogenesisandmechanisms15负压消失肺萎陷V/Q降低－分流增加产生正压压迫血管和心脏心输出量减少静脉回流障碍低血压

休克

引致结果：潮气量减低，PaO2减低Pathophysiology16Blebs气体积聚在肺实质和脏层胸膜之间PathophysiologyShowsasimilarcysticspace,completelysurroundedbyplpleura17Bullae气体积聚在肺实质中PathophysiologyLungparenchymaSurroundedbyfibroustissue181920Blebs和bullae也称为气肿样改变(ELCs)气胸的可能原因是肺尖bleborbulla破裂肺尖blebsorbullae的顺应性比肺底同样病变的顺应性要低难确定bullae是否为漏气的部位，脏层胸膜哪个部位破裂女性吸烟者气胸危险性增加9倍男性吸烟者危险性增加22倍剂量相关日吸烟支数和PSP发生率相关Pathophysiology21临床表现

气胸发生时的症状及其严重程度与下列因素相关：基础疾病-COPD、间质纤维化肺功能状态－越低越明显气胸发生的速度－越快越明显胸膜腔内积气量及其压力－越多越明显病史或诱因：部分患者或有COPD、肺结核病史，发病前有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因。22症状胸痛：突发性、针刺样或刀割样、持续时间短暂。气促：憋气、窒息感、气促呼吸、循环衰竭：胸闷、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭。23体征决定于气胸大小有无胸腔积液有无基础疾病少量气胸体征不明显；气管向健侧移位，病侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱或消失，左侧少量气胸时，有时在左心前区可听到与心跳一致的破裂音；如合并明显胸腔积血或积液，则具备胸积液和气胸体征24稳定型和不稳定型符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型RR<24bpmHR60-120bpmBP正常呼吸空气时SaO2>90%两次呼吸间说话成句2526Imaging-PlanechestX-rayfilm确立诊断气胸特征胸膜线无肺纹理脏层胸膜外缘与壁层胸膜分开，气腔中无肺血管

27PlanechestX-rayfilm直立位时，胸腔气体积聚在肺尖，胸腔和肺尖之间的气腔最为明显平卧位时，胸腔气体分布积聚在腹面，使正位胸片检测气胸困难28PlanechestX-rayfilm鉴别气胸线非常重要，注意皮肤皱折、衣服、插管或胸廓人工制品仔细检查胸片，注意人工制品可能越过胸腔，或人工制品边缘可能比肺边缘明显29PlanechestX-rayfilm无基础疾病的患者，气胸线与胸壁形状平行人工制品影通常不与胸壁平行，往往超出胸腔范围30临床表现（四）

----X线----气胸线外透亮度增高、无肺纹理、气管及纵隔移位。必要时结合X线透视31X线32X线注意胸膜粘连、包裹性气胸、液气胸及纵隔气肿.33PlanechestX-rayfilm气胸量大小的估计

从胸片上很难准确地估计气胸量的大小估计大小的简单方法（肺门水平）小量,肺边缘和胸廓边缘之间的间隙<2cm大量,≥2cm34气胸容量的测定Light公式

气胸％＝（1－L3/HT3）

100Kircher公式气胸％＝胸廓面积－肺面积胸廓面积Collins公式4.2+[4.7(A+B+C)]100Hemithorax(HT)Lung(L)35气胸容量的测定BTS指南(1993)小量中量大量BTS新指南(2003)肺边缘至侧胸壁小量<2cm大量≥2cmACCP指南肺尖至胸廓顶部小量<3cm大量≥3cm36因为气胸容量接近肺直径立方和半侧胸腔立方的比率正前位胸片1cm气胸大概占半侧胸腔容量的27％肺9cm,半侧胸腔10cm直径

公式

气胸容量=(HT3–L3)÷HT3=(103–93)÷103

=(1000–729)÷1000=0.27PlanechestX-rayfilm37正前位胸片2cm气胸约占49%半侧胸腔容量肺8cm,半侧胸腔10cm直径公式气胸容量=(HT3–L3)÷HT3=(103–83)÷103

=(1000–512)÷1000=0.49PlanechestX-rayfilm38CTscanning如果要正确估计气胸容量，CT扫描是最重要的途径推荐用于复杂的病例鉴别气胸和肺大泡39CTscanningbullaepneumothorax40CTscanningbullaepneumothoraxpneumothorax41CTscanningpneumothorax42CTscanningSmallpneumothoraxSubcutaneousemphysema43临床表现（五）：CTCT可显示气胸及胸内病变44诊断症状与体征胸部X线、CT-----气胸特征：确诊紧急胸腔穿刺测量压力-----正压且抽出气体：确诊胸膜腔造影、胸腔镜等45鉴别诊断（一）诊断思路确定是否气胸病情估计决定治疗方案凡突发性胸痛、气促者；特别是肺炎、肺脓肿、阻塞性肺气肿、哮喘、肺结核、肺癌及机械通气患者，如突发性胸痛、气促加重甚至突发性昏迷者，都要考虑继发性气胸的可能性；体检发现一侧胸部特别饱满、叩诊鼓音、一侧或局部呼吸音减弱或消失者；46鉴别诊断（二）与哮喘发作、COPD急性加重、心梗、肺梗死、肺大泡、消化道穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝鉴别。根据病史、体征，结合X线，与上述疾病鉴别一般不难，必要时作EKG、心酶、CT检查，紧急而又高度怀疑气胸者，作床边胸腔试穿刺抽气测压检查确诊。47目的

肺复张去除病因

防止气胸并发症发生

和复发治疗选择需根据气胸分类病因气胸发生频率

肺萎陷的程度疾病的严重度并发症和伴行的基础病治疗

48治疗方法促进肺复张：保守治疗单纯抽气水封瓶闭式引流负压引流术消除病因及减少复发原发病治疗胸膜粘连术内镜治疗术外科手术49肺复张法影响肺复张的因素：年龄基础疾病气胸类型肺萎陷时间长短治疗措施50观察适应症：肺压缩小于20%闭合性症状较轻PaO2大于70mmHg治疗方法：严格卧床休息适当镇静、镇咳、镇痛吸O2（10L/m）密切观察

注意无症状小量气胸可在院外观察如有症状加重，马上入院治疗不稳定气胸必须住院51入院观察时，吸氧是一重要治疗吸入高浓度氧可提高胸膜毛细血管氧分压，从而减少氮分压增加胸膜毛细血管和胸腔内气体的压力梯度促进胸腔气体的吸收胸腔气体的自然吸收量为1.25％–1.8%气胸容量/天高流量吸氧其吸收量增加4倍

观察-PSPorSSP52单纯抽气

适应症闭合性气胸肺压缩大于20%症状轻、心肺功能好欧洲指南认为大多数气胸可先单纯抽气方法先用气胸箱测压以了解气胸类型用气胸箱抽气或其它胸腔穿刺方法抽气气量多者，可分次抽气每次抽气不超过1000ml术后密切监观察53单纯抽气示意

54适应证

不稳定气胸严重呼吸困难大肺萎陷开放或张力性气胸多次复发气胸抽气和导管抽气无效肋间插管引流55锁骨中线2、3前肋间腋前线第5、6前肋间插管位置56PlacementofchesttubeintrapleurallyusinglargehemostatOperativetubethoracostomy57引流系统58化学性胸膜固定术目的预防复发产生胸膜炎症引起胸膜粘连适应证

持续漏气和复发气胸双侧气胸肺功能差不能耐受手术硬化剂滑石粉、四环素衍生物、红霉素等59胸痛发热呼吸困难ARDS急性呼吸衰竭副作用60手术治疗内科治疗无效持续漏气双侧气胸再发气胸胸膜增厚肺不能复张多发性肺大疱61气胸并发症脓气胸

医源性：抽气、插管引流

坏死性肺炎、肺脓肿、干酪性肺炎X-ray气液平面胸液脓性抗生素治疗和肋间插管引流手术62血气胸胸腔内积血粘连带中血管破裂肺复张血止出血持续，外科结扎输血

气胸并发症63纵隔和皮下气肿肺泡破例

针吸或肋间插管引流

体检–捻发音

气胸并发症

64PneumomediastinumPneumocardiumPneumoperitoneumSurgicalemphysemaComplications65ComplicationsSubcutaneousemphysema66病例讨论男性，22岁胸痛，咳嗽，呼吸困难2天病史询问？发热？胸痛性质、持续时间？痰？体检？望、触、叩、听无发热、干咳、胸痛和呼吸困难持续，呼吸音减弱哪项体检对诊断最有决定意义Casestudy女性,20岁胸痛3小时,呼吸困难突