医学影像学教学课件：呼吸系统影像诊断-肺肿瘤、纵隔肿瘤

呼吸系统影像诊断肺肿瘤、纵隔肿瘤肺肿瘤----分类原发性恶性继发性血行转移淋巴转移良性肉瘤支气管肺癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤原发性支气管肺癌

(primarybronchogeniccarcinoma)病理：起源：支气管上皮、肺泡或腺体的上皮细胞病理分型：小细胞肺癌非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、复合癌、类癌、大细胞癌发生部位分型：中央型：肺段及以上支气管周围型：肺段以下支气管细支气管肺泡癌（弥漫型）：细支气管、肺泡上皮中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤病理类型与发生部位的关系中央型－－鳞癌－－男性周围型－－腺癌－－女性小细胞肺癌－－年龄轻早期肺癌：直径≤2cm中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤原发性支气管肺癌转移途径：淋巴转移：血行转移：脑、骨、肾上腺、肺内、肝支气管播散、种植直接侵犯中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤原发性支气管肺癌临床表现：全身症状：早期可无临床症状,低热、体重减轻、恶液质肿瘤局部症状：咳嗽、白色泡沫样痰、血丝痰胸痛、气促、喘息继发症状：反复发作阻塞性肺炎转移所致症状：上腔静脉阻塞综合征、声嘶、头痛、骨痛、腹胀中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤原发性支气管肺癌中央型肺癌周围型肺癌细支气管－肺泡癌中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤原发性支气管肺癌----中央型生长方式：腔内型：支气管腔内生长性肿物管壁型：沿支气管壁生长腔外型：侵入肺组织继发改变：支气管狭窄、闭塞：阻塞性肺气肿阻塞性肺不张阻塞性肺炎中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤原发性支气管肺癌----中央型中央型肺癌X线表现：直接征象：间接征象：中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤原发性支气管肺癌----中央型直接征象：肿瘤本身：肿块单侧性肺门增大、浓密：肿瘤，淋巴结支气管改变：支气管内充盈缺损管壁增厚、局限性环形狭窄支气管闭塞：鼠尾状变尖支气管截断：平直、杯口状中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤原发性支气管肺癌----中央型间接征象：支气管阻塞不完全性：阻塞性肺气肿阻塞性肺炎：同一位置反复感染完全性：肺不张纵隔淋巴结转移：纵隔增宽，结节状隆起纵隔淋巴结增大、融合邻近器官转移和侵犯：胸膜－－结节、胸水肋骨－－破坏脊椎（椎弓根）－－破坏中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤右上叶中央型肺癌----病例1中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤右上叶中央型肺癌----病例1

右上叶不张----反“S”征中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤右上叶中央型肺癌----病例2

病程进展中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤2001-1-2右上叶中央型肺癌----病例2中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤2001-4-18右上叶中央型肺癌----病例2中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤2001-6-28右上叶中央型肺癌--病例2中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤2001-8-8中央型肺癌----病例3

阻塞性肺炎中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤右上肺中央型癌并上中叶不张（反“S”下缘）左上叶中央型肺癌----

左上叶不张、代偿性肺气肿中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤左中央型肺癌----全肺不张中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤中央型肺癌主要CT表现早期中央型肺癌：薄层CT可显示支气管内新生物或管壁增厚、狭窄和程度较轻的肺内阻塞性病变进展期中央型肺癌：瘤体征象（肺门肿块和支气管狭窄、梗阻）；三维后处理能提供更多信息支气管阻塞改变：肺气肿/肺炎/肺不张直接侵犯和转移表现：肺门、纵隔淋巴结转移（与肿块融合）；纵隔内大血管和食道侵犯；肋骨、椎体破坏；心包、胸膜受累并积液；肺内多发转移肺门肿块Lungcancer中央型肺癌、肺门纵隔转移中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤左侧支气管阻塞致左上叶不张中央型肺癌、阻塞性不张、炎症中央型肺癌并纵膈淋巴结转移侵犯上腔静脉中央型肺癌合并肺门、纵隔淋巴结转移、融合，并侵犯纵隔内大血管、胸膜（胸腔积液）中央型肺癌远处转移原发性支气管肺癌----周围型直接征象：肺野内单发肿块

（空泡征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征）形状：圆形、分叶状、凹脐征边缘：清毛糙：小毛刺空洞：偏心性、内壁不光滑、结节状隆起胸膜凹陷征：间接征象：转移到邻近器官中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤形成的病理基础早期周围型肺癌鉴别诊断中

重要的几个征象分叶征毛刺胸膜凹陷征结节内空泡征血管集束征钙化空洞肿块表面呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶肿瘤边缘各部位细胞分化程度不一，生长速度不同肺结缔组织间隔和从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷、分叶与次级肺小叶的限制作用有关1、分叶征出现深分叶征对诊断肺癌有较大意义2、毛刺征毛刺征:表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的直而有力的细短线条影,近结节端略粗,同义词有毛刷征病理基础：与肿瘤内部的成纤维化反应导致肺泡壁和小叶间隔聚集向瘤体呈收网状，以及肿瘤浸润瘤体周围支架结构或伴炎症反应有关出现毛刺征对诊断肺癌有较大意义3、胸膜凹陷征

病理基础：是结节内纤维瘢痕收缩牵拉表现为规则线条影自结节牵拉胸膜,胸膜凹入形成典型喇叭口状,胸膜凹入处为液体,但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚出现胸膜凹陷征对诊断肺癌有较大意义血管结构由于受牵拉、侵犯,失去正常的走行方式而向结节方向聚拢,称为血管集束征关于它的确认、病理及其意义均有不同的看法,国内外不少作者认为肺静脉包被、聚集可能更多地见于恶性病变；而纤维牵拉亦为成因4、血管集束征出现典型血管集束征对诊断肺癌有较大意义良性肿瘤未见血管集束征肺血管受肿瘤侵蚀空泡征是指结节内部的小透光区，直径约2mm肿瘤内部扩张的小支气管或未充填肿瘤组织的肺泡5、空泡征空泡征对支气管气像要结合病灶的其它征象综合分析钙化对结节的定性具有重要作用钙化的分布、形态及含量也很重要:稠密、中心、层状、爆米花样钙化多为良性；而散在的点状、网状、不定形的钙化无定性意义

6、钙化肺癌内部也可见少量钙化7、厚壁空洞肺脓肿：洞壁内缘相对光整，周边见边缘模糊的实变影，空洞内可见液平肺结核：洞壁内缘可不光整，空洞内无或有少量液体，周边见纤维或结节灶周围型肺癌：洞壁内缘常凹凸不平，有时可见壁结节，外缘呈肿瘤形态；合并感染时可见液平肿瘤性厚壁空洞周围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状急性肺脓肿：表现为厚壁空洞，空洞周边见大片实变影，边缘模糊左上肺内斑片影，边缘模糊，其内见一空洞结核性厚壁空洞，内缘可不规则，周边见结核播散形成的纤维、结节灶周围型肺癌

－肿块，毛刺中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤周围型肺癌----

分叶状肿块，毛刺中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤周围型肺癌

－肿块，毛刺中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤周围型肺癌

－－空泡征、毛刺征、分叶征中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤右肺周围型小腺癌

----毛刺中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤左肺周围型肺癌

（毛刺征、胸膜凹陷征）中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤周围型肺癌----空洞中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤周围型肺癌----空洞中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤周围型肺癌中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤右肺癌----

右膈升高、膈N麻痹中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤周围型肺癌男，43岁，体检发现病变中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤周围型肺癌----CT中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤周围型肺癌----MRI中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤周围型肺癌----MRI中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤右下叶背段周围型肺癌中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤右下叶背段周围型肺癌中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤肺癌特殊类型

－－肺上沟瘤（Pancoast’stumor）发生于肺尖的周围型肺癌常侵犯邻近肋骨、臂丛神经肺癌结核球肺良性肿瘤形态类圆形类圆形类圆形边缘不规则整齐光滑分叶征有少无毛刺细短毛刺长毛刺无密度较均匀不均匀较均匀钙化少斑块状或弧形成形结节周围胸壁侧小片状浸润卫星灶无胸膜凹陷＋＋无肺门、纵膈淋巴结肿大＋无无增强CT轻度强化无强化均匀强化随诊观察增长较快很少变化缓慢增长周围型肺癌与其它肺内结节的鉴别结核肺癌偏向良性，追踪复查原发性细支气管肺泡癌早期：孤立的结节状或肺炎样浸润影晚期：弥漫性病变：大小不等、边缘不清的结节状或班片状影片状癌性实变：融合中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤细支气管肺泡癌中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤细支气管肺泡癌中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤细支气管肺泡癌原发性肺癌的鉴别诊断中央型肺癌：大叶性肺炎结核-原发综合征周围型肺癌：炎性假瘤结核球肺良性肿瘤细支气管－肺泡癌：粟粒型肺结核中央型周围型肺泡癌原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤肺转移瘤原发肿瘤病史转移途径血道肺野外围多发圆形小结节中、下野多见淋巴道淋巴结肿大直接侵犯原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤①血行转移②淋巴转移③直接蔓延

绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌……肺转移瘤原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤肺转移瘤原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤肺转移瘤原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤肺转移瘤原发性继发性影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤发现肝肿物淋巴转移。右肺纹理增粗，沿纹理分布无数小结节影血行播散性转移。双肺多发圆形结节良性肺肿瘤－－错构瘤（hamartoma）最常见的肺内良性肿瘤成分：纤维组织、平滑肌、软骨、脂肪影像表现：肺内结节或肿块边缘清楚，浅分叶钙化（典型者呈爆米花样）和脂肪（CT值为负值）鉴别周围型肺癌：分叶、毛刺、钙化少结核球：卫星灶肺癌影像学手段评价和主要鉴别诊断X线平片简便易行，但对早期肺癌价值有限CT是诊断早期肺癌的有力手段；可显示病灶细节征象；对中央型肺癌的鉴别诊断和术前评价有重要价值MRI显示病灶的细节征象价值有限，可用于肺癌对胸壁、血管和纵隔结构侵犯的评价许多征象为良恶性结节共有，需要对所获的影像学征象综合评价中央型肺癌与普通肺炎、肺不张的鉴别：注意肺门有无肿块和淋巴结增大；与支气管内膜结核鉴别：支气管增厚、狭窄的范围广；有/无肺门肿块周围型鉴别诊断主要包括肺结核瘤、良性肺肿瘤思考！！思考！！思考！！思考！！呼吸系统疾病肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔原发肿瘤影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤纵隔原发肿瘤诊断要点：肿瘤定位＝定性侧位分区：9区前纵隔—胸骨后心影前中纵隔—心影部分后纵隔—食管前壁后方上纵隔：胸骨柄胸4下缘以上中纵隔：胸4-8椎体下缘间下纵隔：胸8下缘以下肿瘤形态肿瘤密度影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤纵隔原发肿瘤----肿瘤分布前纵隔：1、淋巴结肿大、胸骨后甲状腺肿、脂肪沉积2、淋巴结肿大、升主动脉动脉瘤、胸腺肿瘤、畸胎瘤3、心外膜脂肪垫、膈膨隆、胸内心包囊肿中纵隔：4、淋巴结肿大、主动脉弓假性动脉瘤、肺动脉增粗、上腔静脉扩张后纵隔：5、神经源性肿瘤6、裂孔疝、降主动脉动脉瘤、食管扩张、奇静脉扩张7、神经源性肿瘤、椎旁肿块影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤纵隔原发肿瘤----肿瘤分布前纵隔：胸骨后甲状腺肿：最上部胸腺瘤：中部偏上畸胎瘤（皮样囊肿）：中部、心脏大血管交界处中纵隔：淋巴结肿大淋巴瘤：双侧受累结核：单侧肺门、右气管旁、隆突下转移性：单侧肺门、纵隔支气管囊肿：主动脉瘤后纵隔：神经源性肿瘤食管囊肿裂孔疝影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤定位＝定性神经源性肿瘤淋巴瘤胸内甲状腺胸腺瘤畸胎瘤支气管囊肿纵隔原发性肿瘤1、肿瘤的发病率与临床症状

2、X线诊断时注意要点①肿瘤部位②肿瘤的形态与密度③肿瘤的活动

纵隔原发肿瘤影像学诊断要点：部位：肿瘤形态恶性：分叶、边缘不规则良性：光滑、锐利密度：均匀：支气管囊肿不均：畸胎瘤（钙化、牙齿、骨骼）影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤胸内甲状腺肿

(Intrathoracicgoiter)位置：前上纵隔、与颈部肿物相连，随吞咽有上下移动气管受压向对侧、后方移位边缘：光滑密度均匀，可有钙化影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤胸内甲状腺肿影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤胸内甲状腺肿右上纵隔肿块向右上肺野突出，肿块影延续至颈部，密度均匀，CT示纵隔肿块明显强化胸内甲状腺肿胸腺瘤

(thymoma)位置：前上、中纵隔，少数位于上、下部边缘：清形状：可有分叶，或呈帆状影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤胸腺瘤影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤胸腺瘤影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤畸胎瘤(teratoma)位置：前、中纵隔、心脏大血管交界处良性：类圆形、边缘光滑恶性：分叶状、边缘不规则密度：成熟：不均（牙齿、骨骼）皮样囊肿：蛋壳样钙化影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病支气管扩张肺炎肺脓肿肺结核肺肿瘤纵隔肿瘤畸胎瘤位置：前、中纵隔、心脏大血管交界处良性：类圆形、边缘光滑恶性：分叶状、边缘不规则密度：