黄斑裂孔的发病机制及研究进展

黄斑裂孔的发病机制及研究进展

黄鼠尾肌腱是黄鼠尾神经上皮的完全组织缺陷。与其他部位的视网膜断层一样，从内界膜到亲水细胞的完全组织缺陷也存在。1869年Knapp提出“黄斑裂孔”概念并加以描述,早期描述多见于青年人外伤眼,此后该病一直无有效的治疗方法。70年代初人们用光导管电凝黄斑裂孔,后发展为冷凝及黄斑部硅胶加压术,这两种方法对视网膜组织损伤较大逐渐被人们摈弃。直到1991年,Kelly和Wendel首先报道采用玻璃体手术的方法治疗黄斑裂孔,为黄斑裂孔的治疗提供了广阔的前景,该思路得益于对黄斑裂孔形成的病理基础的认识和提高。九十年代中期开始流行内界膜剥离术(innerlimitingmembranepeeling,ILMP)和生物辅助剂的应用,随着激光扫描检眼镜(Scanninglaserophthalmoscope,SLO)、视网膜断层摄影仪(heidelbergretinatomograph,HRT)、视网膜厚度分析仪(retinalthicknessanalyzer,RTA)、光学相干断层成像术(Opticalcoherencetomography,OCT)、多焦ERG(multifocalelectroretinography,mERG)等先进诊断设备的出现,黄斑裂孔的诊断率明显提高,其术前术后的功能及解剖评估的可信度亦增加,并且对黄斑裂孔手术中新技术的应用提供了可靠的评价。一、各种黄鼠尾疾病的病因和发病机制1.患者精子切除特发性黄斑裂孔系指无明显可查病因,排除眼底本身疾患而出现的黄斑裂孔。它是一种年龄相关性疾病,主要是由视网膜退行性变性所致,多发生于50岁以上的老年女性。有学者提出与女性子宫切除及使用雌激素有关,但未得到证实。Gass(1998)提出了玻璃体后皮质切线牵拉学说:由于中心凹前玻璃体的某些生物学变化,使其发生收缩,引起中心凹前部牵引性视网膜脱离,并很快产生切线方向的牵拉,导致黄斑裂孔的逐渐形成。这一理论已得到广泛认可。此外,黄斑裂孔的形成与黄斑囊肿和退行性变薄有关。2.视网膜破裂形成的原因外伤性黄斑裂孔病因明确,有明显的眼部钝挫伤史,多见于年轻人。与特发性黄斑裂孔相反,外伤性黄斑裂孔的确切发病机制尚存在争议。九十年代初有两种假设:一种是眼部钝挫伤时眼球变形导致视网膜扩张或强大的力量冲击后极部使黄斑区视网膜破裂;另一种是眼球钝挫伤后形成黄斑囊肿,随后发展为黄斑裂孔,因为黄斑裂孔不是在受伤后立即可查见,而受伤一段时间后形成。YamashitaT等认为外伤性黄斑裂孔有两种情况:一种是外伤后立即发生,系黄斑中心凹与玻璃体粘连较牢固,玻璃体牵拉形成撕裂孔,中心凹的裂开导致急性视力丧失,孔前玻璃体内可见撕裂的盖;另一种是伤后数日或数月发生,早期表现为黄斑水肿,以后囊样变性,进而形成黄斑裂孔,持续的玻璃体中心凹粘附导致迟发性视力丧失,该理论支持九十年代的假设。3.视网膜组织缩裂孔形成的原因其病因与高度近视相关,发病因素有二:一是视网膜组织萎缩和囊样变性是裂孔形成的基础,高度近视伴有后巩膜葡萄肿,使黄斑区视网膜脉络膜组织萎缩(尤其色素上皮萎缩),脉络膜毛细血管减少或消失,加重了黄斑区视网膜组织退行性变性和萎缩或发生囊样改变;另一因素是近视眼中玻璃体液化、变性和后脱离发生。从而引起玻璃体视网膜牵引形成裂孔。一旦裂孔形成,裂孔直接接触液化的玻璃体中,发生视网膜脱离的危险性增高。玻璃体完全后脱离使黄斑裂孔视网膜脱离的可能性降至2%,不完全后脱离伴玻璃体粘连则使黄斑裂孔视网膜脱离的可能性接近15%。4.视网膜牵引裂孔继发性黄斑裂孔先有明确的眼内病变。KuSaKa等报道一例高度近视眼患者的黄斑裂孔继发于真菌性眼内炎,具体机制不详,猜测玻璃体的炎症有利于玻璃体后脱离的产生,引起玻璃体视网膜牵引形成裂孔。AngioiDuprezk等报道Behcets病可以并发黄斑全层裂孔,由于视网膜血管炎导致一定的功能损伤、萎缩变性而引起。亦有人报道非常罕见的视网膜血管瘤并发黄斑裂孔,可观察到玻璃体切线方向牵引导致裂孔的形成。总之凡是引起黄斑囊样水肿的疾病如:白内障玻璃体手术后、眼内炎症、血管阻塞性疾病、糖尿病视网膜病变和色素膜炎等均可并发黄斑裂孔。二、治疗1.黄斑裂孔联合ilmp内界膜(ILM)位于视网膜内表面,是一层1~2μm厚的无结构的均质膜,由Müller细胞基底膜、少量胶质细胞及玻璃体纤维组成。其内表面光滑,与玻璃体皮质接触,外表面呈波形,与Müller细胞的纤维支架脚板相吻合。黄斑区的ILM较厚,并与玻璃体皮质牢固粘连;但在黄斑中心凹又很薄,且缺乏细胞纤维脚板附帖。在病理情况下,ILM可成为色素细胞及纤维细胞增殖的支架,ILMP的理论依据是:1.剥除膜本身,一方面保证了彻底去除其上附着的收缩性组织,完全松解裂孔周围的切线方向牵引力,使裂孔趋向闭合;另一方面,清除了色素细胞及纤维细胞增殖的支架防止视网膜前膜的产生,预防复发。2.剥离损伤还可以适度刺激Müller细胞等胶质细胞增生,有利于裂孔闭合。目前对ILM剥离是否影响视功能、造成视野损伤或/和视神经纤维层的远期损害。IMH的病因中存在明确的玻璃体视网膜牵拉因素,故多数学者支持行玻璃体切割术(parsplanavitrectomy,PPV)联合ILMP术。黎晓新等主张对Ⅱ~Ⅳ期IMH应采用PPV联合ILMP、气液交换及生物因子封闭黄斑孔。MesterV等观察47例全层黄斑裂孔患者经玻璃体切割、ILM剥离、气液交换后,裂孔闭合率达96%,85%的患者至少视力提高两行,未见ILM剥离导致永久并发症。CastroNararroJ等将50例Ⅲ~Ⅳ期特发性黄斑裂孔随机分为ILMP组及非ILMP组,对照观察发现:ILMP组术后裂孔闭合率100%(P=0.018),视力提高率80%(P=0.034)(视力提高1行或大于1行),非ILMP组术后裂孔闭合率84%,(P=0.018),视力提高率56%(P=0.034)。由此可见黄斑裂孔手术中行ILM剥离可提高裂孔闭合率及改善视功能。但内界膜剥离对视网膜功能究竟有无影响尚有争议。HirokoTerasaki等分析特发性黄斑裂孔手术中ILMP组与非ILMP组术前、术后黄斑部局部视网膜电图(ERG)的变化发现:ILMP组的b波恢复延迟且不完全,由于Müller细胞电位变化形成ERG的b波,提示ILM剥离可造成Müller细胞的暂时功能失调、干扰黄斑部的功能。高度近视眼黄斑裂孔常并发严重的孔周视网膜脱离,若行传统的巩膜扣带术(包括黄斑裂孔处的巩膜外羊膜充填、黄斑兜带术)、常规的眼内气体填压伴或不伴有玻璃体切割术,复发率高,复发的主要原因是:一是术后黄斑前增殖膜产生或复发;二是玻璃体后界膜未剥离或视网膜前膜剥离不彻底,术后发生增殖牵拉;三是周边部视网膜新裂孔形成,可能是手术中遗漏小裂孔或眼内器械操作损伤视网膜,术后发生裂孔;四是玻璃体腔充填的惰性气体吸收过快,有效顶压黄斑裂孔时间短,未能使黄斑裂孔与视网膜色素上皮紧密粘附。SmiddyWE等对比观察高度近视与非高度近视眼黄斑裂孔行不伴ILMP的玻璃体切割术后的裂孔闭合率、视力改善情况,发现高度近视组手术后视力提高率比非高度近视组要低些(P=0.048),裂孔闭合率在两组中的差异无统计学意义,可见高度近视眼黄斑裂孔的视力预后比非高度近视眼黄斑裂孔差。少数学者提出PPV(玻璃体切割术Passplanavitrection)、裂孔区黄斑前膜和ILM组织完全剥除及气体填压术,以彻底松解黄斑区受到的切线方向和向心性的牵拉,可提高视网膜复位率和一次性手术成功率。目前国内外关于高度近视眼黄斑裂孔行ILMP的文献报道较少,有人提出内界膜增厚及黄斑孔周围视网膜反光皱缩变形作为ILMP的指征,ILMP不作为其治疗常规。IchibeⅢ等观察10例高度近视眼黄斑裂孔ILMP术后,SLO及OCT检查黄斑部裂孔闭合率仅为10%,网膜复位率70%,可见尽管完全解除ILM的牵引,高度近视眼黄斑裂孔完全闭合仍较难,估计眼轴延长与后巩膜葡萄肿之间存在不平衡、脉络膜-巩膜复杂的病理变化影响裂孔的闭合。对于伴有视网膜脱离的高度近视黄斑裂孔ILMP手术难度更大,需采用一些辅助技术,例如ICG染色联合重水、透明质酸钠注入等。2.icg辅助ilmp术的安全性分析吲哚靛青绿(ICG)作为眼底的静脉造影用药,目前又被用于晶状体前囊和内界膜染色,有助于清晰分辨ILM与玻璃体变性粘连的后皮质、视网膜表面膜、下层视网膜组织的解剖关系,方便术中明确剥离的范围和程度。但吲哚靛青绿的使用浓度及是否存在神经或细胞毒性尚无定论。KwokAK等在黄斑裂孔手术空气下ILM剥离时随机分为0.25mg/ml、0.5mg/ml、1.25mg/ml三种ICG浓度组,观察何种浓度有利于ILM剥离,发现1.25mg/ml浓度组中ILM染色更佳(Fisher双侧确切概率检验法,P=0.04)利于ILM的剥离。HavitoglouC等报道一例慢性顽固性黄斑裂孔经ILMP术后18年裂孔未闭合,后再行ICG染色彻底剥离剩余ILM,术后OCT证实裂孔闭合,视力提高,提示ICG有利于辨认未被剥离的ILM。LondoM等报道22例黄斑裂孔行ILMP联合生物辅助技术,术后裂孔闭合率81%,视功能改善率为60%。LaiTY等对比观察高度近视与正视眼黄斑裂孔行ICG辅助ILMP术的预后,发现两组的裂孔闭合率无显著性差异(Fisher双侧确切概率检验法,P=1.0),高度近视眼组平均视力从0.01提高到0.05,正视眼组从0.08提高到0.5(P=0.015),术前术后视力差异无显著性,可见ICG辅助ILMP术治疗高度近视黄斑裂孔的预后较佳。EngdbrechtNE等观察22例黄斑裂孔行ILMP,术中使用0.1%ICG,术后裂孔闭合率86%,但10例在黄斑裂孔及使用ICG处出现视网膜色素上皮萎缩,提示ICG使用虽利于ILM的观察及剥离,其安全性及对视网膜色素上皮潜在的毒性有待进一步观察。CiardellaAP等观察4例黄斑裂孔使用ICG辅助剥离ILM治疗,术后用SLO795nm波长观察ICG荧光图像,证实ICG可于黄斑中心凹处持续存在达8月之久,这可导致RPE的光化学损害,需进一步的研究进行损害的定量估计。而且已证实ICG对培养的人类视网膜色素上皮细胞存在毒性作用。最近有学者对如何避免这种毒性作用进行研究。BrazitiKosPD等报道4例黄斑裂孔性视网膜脱离手术中重水作用下行内界膜剥离,术后4例视网膜全部复位,视力均有提高,3例裂孔闭合。故认为黄斑裂孔性视网膜脱离手术中,重水下注入ICG使内界膜染色方便剥膜,可防止视网膜牵引及ICG进入视网膜下。Cacciatori等报道高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的PPV过程中剥除玻璃体后皮质及ERM(epiretinalmembrane),完成气液交换铺平视网膜后,注入2.3%透明质酸钠在裂孔上面及周围平坦的视网膜上,ICG随即注于孔周视网膜上染色ILM1分钟,将ILM及ERM明显区分出来,利于剥离内界膜。由于2.3%透明质酸钠的粘性作用,移动度小,置于裂孔上方产生一种水密状态防止ICG进入视网膜下与RPE接触,置于裂孔周围视网膜上保持视网膜平坦方便剥离ILM。该方法是否可获得较好的解剖复位及功能恢复尚需长期随访观察。3.手术后视力和视网膜损伤情况眼内充填物包括气体及硅油,前者又包括空气及膨胀气体(SF6、C2F6、C3F8),这些充填物各有优缺点,一般对于发病时间短,存在PVD,无明确的玻璃体-黄斑牵拉的黄斑裂孔性视网膜脱离首选单纯玻璃体腔注气术。由于空气易吸收作用时间短,使用率低,目前多使用膨胀气体。对于注气术失败,有明确的玻璃体-黄斑牵拉,可予以PPV联合气体充填术。若有严重的PVR,黄斑裂孔合并周边多发裂孔或周边裂孔较大,因全身条件保持低头位困难者,高度近视黄斑白孔脉络膜血管和RPE大部分萎缩经PPV联合膨胀气体失败者,可考虑硅油充填。DoriD等报道50例Ⅱ期黄斑裂孔予以玻璃体切割术(parsplanavitrectomyPPV),切除玻璃体后皮质注入12.5%C3F8或硅油,术后裂孔闭合率100%,视力提高率98%,避免了使用生物辅助剂、ILMP、ICG导致的视网膜损害。LaiJc等观察IMH玻璃体切割术中选择不同的眼内充填物(硅油或C3F8)的愈后,发现硅油组裂孔闭合率为65%,C3F8组为91%(P=0.022);术后视力注气组明显比硅油组好(P=0.047),复发率硅油组为35%,C3F8组为4%(P=0.006);再次手术后两组裂孔闭合率的差异无显著性。YnkihiroSato和TakakoIsomae报道23例孔径<0.4DD(diskdiameter)不伴视网膜色素上皮(retinalpigmentepithelium,RPE)损害的IMH经ILMP联合空气充填,术后俯卧位1天,裂孔闭合率91.3%,视力提高到0.5或以上的占82.6%,可见采用ILMP缩短了术后俯卧位时间,空气充填易于吸收,可避免长效气体引起的患者日常生活中的不便。KuoCN等报道61例高度近视黄斑裂孔继发视网膜脱离(屈光度>6.0D,眼轴长>26mm),伴有后巩膜葡萄肿,无周边视网膜裂孔,随机分为单纯气体充填组及PPV组治疗,由于单纯气体充填简单易行,并发症少,术后视力和视网膜复位率均好于PPV组。UemotoR等报道高度近视黄斑裂孔视网膜脱离行PPV联合C3F8或SF6充填的预后:C3F8组解剖复位率及裂孔闭合率为100%显著高于SF6组66.7%(P=0.039),术后视力提高率两组的差异无统计学意义(P=0.66),且C3F8在眼内存留的时间比SF6长些,可见治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离C3F8气体充填联合PPV是有效的方法,PPV联合ILMP可缩短术后俯卧位时间并可选用副作用小的眼内充填物,使用硅油充填由于硅油易引起白内障、青光眼等并发症,视力预后不佳。4.外伤性黄斑裂孔YamashitaT等报道外伤性黄斑裂孔自发闭合少见。Mitamura则报道青年人外伤性黄斑裂孔自发闭合的较多,因为青年人视网膜细胞增殖活跃,OCT观察到其闭合机制:开始是裂孔边缘的组织向内突出,突出组织为增殖活跃的神经胶质细胞和RPE细胞,视