论中医诊断学之津汗

论中医诊断学之津汗

出汗是一种常见的现象，分为生理出汗和病理出汗。《中医诊断学》论述生理性汗出时说“正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下出汗,属于生理现象。它具有“调和营卫,滋润皮肤,调节体温的作用”。事实上,生理性汗出的表现形式不只这一种,且不同表现形式的生理性汗出的功能有所侧重。笔者就此问题的理解与拙识分述于下,求教于同道。1生理汗出的变化生理性汗出,顾名思义是人在健康无病时的汗出,不同于病理性汗出。生理性汗出有两种表现形式:其一,如《中医诊断学》教材所言,在活动、进食、情绪激动时,出现较明显的汗出。因这种汗出表现为体表可见汗珠或皮肤水湿,具有量较多、易察知的特点,故笔者称之为“津汗”。主要作用是通过量较多的汗出即津液的外泻,有助于因活动、进食、情绪激动等所导致的体内偏旺的阳气的发散。其二,当人体处于静息状态下,或外界气温较低时人体仍有汗出,只不过量很少,以至于不易察觉,此即西医之不显性汗出。现代医学证实,不显性汗出时,人体虽无明显出汗感觉,但显微镜下可见皮肤表面出现汗珠,据统计成人每日的不显性出汗约240～480mL。此种汗出不明显、量少、不易察知,仅表现为皮肤处于正常的滋润状态而呈现汽态。正如《灵枢·五癃津液别论》云:“天暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气。”此处的“气”是指排出体外的水气。故笔者称此种形式的生理汗出为“气汗”。虽然气汗量少,但其能协调阴阳,疏通肌腠,助肺宣发,开合玄府,助肺主气;且不停地调畅脏腑气机,使阴津敷布正常,保证人体处于健康状态。2气汗的生理作用2.1气汗是营卫阴阳的关系气汗本身反映了体内阴阳调和的重要生理。因为汗乃人体阴津、阳气互相作用的产物,为阳气之所主,阴津之所化。也就是说,阴津之环流不息,是气汗生成的基础;阳气之卫外开合有度,是气汗分泌的主导。因此,气汗是营卫阴阳和谐的表现。生理上“营在脉中,卫在脉外”(《灵枢·营卫生会》),营阴“和调于五脏,洒陈于六腑”(《素问·痹论篇》),从而使行于脉外之卫气得以行使“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”(《灵枢·本藏》)之职能;行于脉内之营气,在卫气固护下,“行于经隧,常营无已,终而复始”(《灵枢·口问》)。营阴卫阳这种和谐关系,在很大程度上,需要借助于气汗来协调。也就是说,卫阳蒸发营阴化汗,是二者相互联系,保持平衡协调的需要,只有通过腠理之开泄,气汗之排出,卫阳方能宣畅,营血始能畅行,营卫环通,从而维持阴阳的动态平衡。2.2卫气、汗的产生《素问·阴阳别论》指出:“阳加于阴谓之汗。”《临证指南医案·汗》中解释说:“阳加于阴谓之汗,由是推之,是阳热加于阴,津散于外而为汗也。”气汗也是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。此处的阳气主要指卫阳,即卫气。卫气是化源于水谷精微,行于脉外而具有保卫作用的气,其循行外达皮肤,内至脏腑,无处不至。《素问·痹论》曰:“卫者,水谷之悍气也……循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。”气汗源于脏腑化生的津液,但津液布达于肌表的功能却赖于卫气才能完成。卫气具有将水谷所化生的精气布达于全身的作用,《灵枢·本藏》言:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也。”即卫气之宣发是将肺输精于皮毛之津液化而为汗并由汗孔排出的动力。在卫气的动力作用下,汗出是否正常与卫气开合功能有关。卫气合,腠理密则无汗;卫气开,腠理疏则有汗。微微汗出,即人体处于气汗状态时,则卫阳宣通、营卫调和,利于人体内外相应,肌腠疏通,助肺气宣发。2.3主气司呼吸之功能首先,阳气蒸化津液出于体表有赖于气门的开合有度。《素问·生气通天论》中称汗孔(玄府)为“气门”。清·周学海《读医随笔》中说“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于万物,悉皆有之,乃出入升降道路门户也……升降者,里气与里气相回旋之道也;出入者,里气与外气相交接之道也。里气者,身气也;外气者,空气也。”脏腑化生的津液(阴),在阳(卫)气宣发下以气汗形式经玄府布达于全身,完成了“里气与里气相回旋”及“里气与外气相交接。”在此过程中“玄府”开合正常是基本保证。其次,气汗协助肺完成主气、司呼吸的功能。由肺宣发至体表的卫气调节、支配着汗孔的开合,而汗孔的开合有节又以气汗为重要标志。汗孔的开合直接影响气机的通畅,周学海《读医随笔》中有“鼻息一呼,而周身八万四千毛孔皆为之一张;一吸,而周身八万四千毛孔皆为之一翕。出入如此,升降亦然,无一瞬或停者也。”的论述,说明前人已注意到了汗孔不仅是排泄汗液的通道,同时也随着肺的宣发和肃降,一开一合地进行着体内外气体的交换,与肺相互协调共同维持肺主气司呼吸的功能。唐容川在《医经精义》中将汗孔的这种作用称为“宣肺气”,并称“遍身毛窍俱暗随呼吸之气以为鼓伏。”《素问·咳论》亦云:“皮毛者,肺之合也。”即指皮毛对肺呼吸功能的协同和配合作用。2.4液代谢的产生、输布、精神气汗的产生条件有三,一是阳气的正常蒸化,二是阴津的敷布如常,三是气门的开合有度。阳气、阴津、气门构成了气汗的三要素。阴津是气汗的物质基础,阴精来源于脏腑,气汗作为生理性汗出之一,同样源于脏腑所化之津液。津液的产生、输布、排泄及其维持代谢依赖于多脏腑气机流畅和经络气血的循常运行。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水经四布,五经并行。”津液的代谢是通过胃的摄入、脾的运化和转输、肺的宣散和肃降、肾的蒸腾气化,以三焦为通道输送到全身;经过代谢后的津液,部分化为汗液、尿液和随着呼吸排出的水