三烷基锡编制说明

职业性急性三烷基锡中毒诊断标准（修订）编制说明

上海市肺科医院（上海市职业病医院）孙道远1．任务来源和修订过程

《职业性急性三烷基锡中毒诊断标准》（GBZ26-2002）颁布已四年，该标准对急性三烷基锡中毒的诊断和处理起到了指导作用。近年来，国内急性三甲基锡中毒病例报道明显增多，原标准中的某些条款已不能适应该病的临床特点。本标准研制单位对其发病机制、临床特征、诊断进行深一步的探讨，取得一定的进展，故具备了修订该标准的条件。

有机锡通式：RnSnX4-n,其中R为烃基,X为羧基、羟基、硫酸根、卤素等。是锡深加工的重要产品。随着聚氯乙烯硬质塑料制品及化工建材需求的增加以及人们对环保意识的加强，国内、外对重金属盐类热稳定剂法规的日益完善，作为塑料热稳定剂的有机锡化合物取代铅盐稳定剂的步伐也在加快，现已占整个有机锡化合物产品消费量的2/3以上。我国热稳定剂需求也随之步入较高的发展期。在生产无毒或低毒类有机锡热稳定剂时由于工艺、技术、设备等原因，往往成品中含有三甲基锡（TMT）等杂质，在生产、使用中因防护不当、设备故障或违规操作可导致急性或亚急性中毒。广东、福建、浙江、上海等地已发生多起接触有机锡热稳定剂而引起的职业性急性三甲基锡中毒事故。组成了由同济大学附属上海市肺科医院（上海市职业病医院）、广东省职业病防治院为负责单位，浙江大学医学院附属第一医院、广东省中山市疾病预防控制中心、广东省惠州市疾病预防控制中心、广东省清远市疾病预防控制中心、江西省龙南县人民医院为参加单位的课题协作组。课题组收集了各协作单位的41例三甲基锡中毒病例，并对1985年至2005年国内外公开报道的有关急性三烷基锡中毒文献进行分析研究，并在课题组实践经验的基础上，按职业病诊断标准新的书写格式，于2006年4月草拟了本标准的征求意见稿。经广泛征求有关专家意见后，起草了本标准的预审稿。2006年6月在上海市职业病医院召开了课题预审会，在会议讨论期间，来自各地的专家对标准预审稿进行了逐字逐句认真讨论，提出很多宝贵意见。会后，根据专家咨询意见进行了修改，形成了本标准的送审稿。本标准对GBZ26-2002主要修改如下：——将原标准中的急性三烷基锡中毒综合叙述方式改为急性三甲基锡中毒与急性三乙基锡中毒分别列出的形式，使诊断原则更为具体化，符合实际情况；——将出现早期全身症状并伴低钾血症者列入急性轻度三甲基锡中毒；——将单纯部分性癫痫发作列入急性三甲基锡轻度中毒。将伴有意识障碍的癫痫发作列入急性三甲基锡中度中毒。将癫痫持续状态列入急性三甲基锡重度中毒。2．适用范围

本标准适用于各种职业性接触三烷基锡（如生产及使用塑料热稳定剂、杀菌剂、防霉剂、水下防腐材料等单位或实验室）作业者发生急性三烷基锡中毒的诊断与处理。生活性所致中毒主要为经口摄入。经口中毒者中枢神经系统症状与职业中毒相似，并可伴有较突出的胃肠道症状，故本标准在非职业中毒的诊断与治疗中亦可参考使用。

3.修订的主要内容

3.1

关于诊断分列标准急性三甲基锡与急性三乙基锡中毒虽均作用于中枢神经系统，但作用的靶部位及病理改变不同，故其临床表现不尽相同。三甲基锡选择性损害边缘系统(海马区、齿状回、尾状核)、小脑、脑干，中毒时以精神障碍为主要临床表现，并可伴有多种类型的癫痫性发作，严重者可累及小脑；而三乙基锡中毒则出现以脑水肿引起的意识障碍及颅内压增高的临床表现。原标准仅在“正确使用本标准的说明”中提及两者不同点，但在临床工作中难以掌握。现特将原标准的综合叙述方式改成分别列出的形式，这样既符合客观情况，更便于临床实际可操作性。

3.2关于诊断分级标准近年来，未见急性三乙基锡中毒病例报道，对其临床表现的描述未超出制订原标准时观察所见，因此本次对三乙基锡中毒诊断标准仍突出以不同程度脑水肿的临床表现为诊断分级指标。课题组对收集国内的三乙基锡中毒病例包括四烷基锡中毒病例再次分析认为：

①中毒患者可存在不同程度的意识障碍。因此将原标准中的“意识模糊、嗜睡状态”称为轻度意识障碍，列入轻度中毒，增加了中度意识障碍，列入中度中毒，使标准与《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病的诊断》保持一致，也符合实际情况。

②根据脑水肿的临床表现及病理生理改变，并结合ThAljouanine等210例“

Stalinon”中毒的结果分析，病人主要表现为不同程度的颅内高压。因此本标准按照颅内高压的程度进行分级。

③原标准中将“呕吐”列在中度中毒，诊断条件太宽，根据未发表的四十例急性有机锡临床分析资料，10例轻度中毒患者中有2例患者发病早期出现头痛时即伴呕吐。故本次修订已按颅内高压程度，将病情分级作相应改变。

近年来急性三甲基锡中毒报道较多，课题组根据收集的病例资料，本次修订提出以精神障碍的发生及程度作为主要诊断分级指标，同时结合癫痫性发作、小脑损害的情况进行综合判定。将极度乏力、记忆障碍、注意力不集中、精神萎糜等轻度情感障碍、单纯部分性癫痫发作作为轻度三甲基锡中毒的诊断起点，中度中毒除原标准已有的明显的情感障碍外，现将伴有意识障碍的癫痫发作均作为中度中毒的诊断起点，重度中毒除原标准已有的精神病样症状、重度意识障碍、明显的小脑损害外，增加了癫痫持续状态作为诊断起点。3.3关于癫痫

3.3.1

关于癫痫分类

国际抗癫痫联盟（ILAE）虽于2001年5月在第24届国际癫痫学术会议分类上提出了癫痫发作和癫痫诊断的建议方案，该分类充分考虑到近些年来在癫痫研究方面的进展，引入和更新了一些癫痫领域的概念和术语，但它还是一个发展中的方案，还需要在临床实践中丰富和完善，不主张立即用于临床。目前我国仍以1981年的《癫痫发作的分类》和1989年的《癫痫和癫痫综合征的分类》国际分类方案的诊断标准延用至今。

3.3.2

关于部分性发作

原标准在“正确使用本标准的说明”中提及复杂部分性发作，将其等同于精神运动性发作或颞叶发作，是个