肾骨病的防治课件

潘中恒肾骨病的防治26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊潘中恒肾骨病的防治潘中恒肾骨病的防治26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊潘中恒肾性骨病的防治肾性骨病（骨营养不良）

慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是影响病人预后的重要合并症之一。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。前言：随着人类社会文明进程的不断发展，人们对于综合素质的要求越来越高，对于教育资金投入不断增加。而在农村义务教育过程中，要想保证学生综合素质的提高，就需要保障教学设施和教学软件的硬件基础，以及教师自身的软件基础，而这些都需要较高的资金支持。为此，学校相关领导人员应该做好财务管理工作，以及财务的合理分配，从而促进农村中小学更好发展。一、当前农村中小学财务管理存在的主要问题（一）“无缝衔接”的监督没有完全实现根据教育局，财政局联合发布的《中小学财务制度》的条文，其中提到：有单独建设财务管理部?T的能力的学校要实行“集中管理，分校核算”的管理机制，在这个政策背景下，教育结算中心蓬勃发展，应时而生。可能部分学校实施校长负责制的财务管理制度，使得教学结算中心不能够直接对学校的内部性财务活动进行管理，并且也不能够直接参与到学校的财政收支过程中。因此，教育结算中心对学校财务活动真实情况不能够确认，导致管理存在难度。（二）凭证缺乏科学管理第一，不使用合法收据。很多农村中小学在收费的时候没有开具财务部分统一印制的行政事业性收费收据，并且开具的收费收据手续不全，除了收款人签字之外，没有任何的印章；第二，不出具票据。部分农村中小学除了开学之初的收费票据之外，中间的一些其他收费项目没有开具票据；第三，票据白条多。这种现象几乎各校都普遍存在。除了学校集体从新华书店购进的课本教材和乡镇教育办统一购物和调拨的经费外，其余支出基本都是白条。白条票据偷漏税的方面暂不论，其消费的真伪性也是难以让外人辨别的，往往由领导决定是否报销，缺乏合法的依据，是教育腐败的根源。（三）预算制度不合理农村中小学的财务部门每年的年初都会对未来一年的经费有一个整体的把握，并作出相应的经费表。但是，当前预算经费表的准确性不能够正确反映出未来一年的经费使用情况。首先，农村中小学的行政部门不能够做出科学、合理的决策，导致决策内容同实际情况不相符。目前，很多农村中小学的行政部门对于经费预算问题，都持有一种估计的态度。并不是通过去年的实际情况，进行相关运算所得出的结果，准确性有待考虑；其次，农村中小学自身的财务管理部门未能建立全面的体系，甚至于很多经费项目都不完全，也难以对中小学所需费用及成本准确估算。（四）注重金钱效益轻视事实效应的现象较普遍当下，在农村中小学的资产比重过程中，固定资产占据着较大部分。相关人员对某地区的中小学进行小规模抽样调查，发现：中小学的总资产中，固定资产占有的比重为百分之八十七左右，这就反映出中小学发展过程中的重要依靠就是固定资产。确保固定资产的使用安全，存放安全及较好的运用状态，有利于美化校园环境，可以最大程度的帮助教育教学技术的提升。“重钱轻物”即注重金钱效益轻视事实效应，“重管轻购”等现实在公立的中小学的固定资产管控中体现明显，有关管控的责任意识不强。二、解决相关问题的方法对策研究（一）注重学校内部审计的效用针对当前农村中小学财务监管工作责任缺失的情况，相关部门制定出了有效解决对策，采用定期或者不定期的监察方法对中小学的财务情况进行审计。具体来说，其主要从以下几个方面入手：第一，强化对财政收入与支出的实时审计，以此发现且改正不合规、不合纪的情况，可以选择“热点学校”或者由群众推荐较多的学校和相关项目进行审计；第二，强化基础建设工程的内部审计。基础建设、修缮等工程项目的资金拥有数最大，而且其内部运作过程复杂，是审计的重点。（二）对中小学的财务实施公开制度学校财政公开透明中，财务的公开是非常重要的内容，其可以让大家监督校长权利的实施过程。具体有2大原则，一个是“阳光是最好的防腐剂”，另一个是“实际、实用、实效”。这两大原则对中小学财政计划的绘制、预算的排置及实施、重要建筑工程的立项等财政事务的决策的合理合规化具有重要意义。此外，对中小学的财务实施公开制度，并落实教职工代表大会，对于促进中小学财政公开透明以及民主管财具有一定的作用。（三）完善财务规章制度为了有效解决农村中小学财务管理混乱的问题，需要相关部门建立健全完善的财务管理规章制度。从当前的情况来说，完善、建立规章制度包括：预算制度、资金管理制度、固定资产台账制度、票据审批及管理制度、结算及转账制度、专款专用制度、收支两条线制度、收费许可证制度、财务公开制度、审计制度、民主理财制度等。需要注意的是，以上规章制度的建立需要符合学校实际情况，保证其实施的可行性。（四）强化财务管理体制农村中小学具有规模小、数量多、分布广等的特点，因此其财务管理受到很多主客观的因素制约，存在混乱的情况。而要想在整治和管理效果上取得突破，就需要对管理体制进行改革，在一定区域之内，设置中心财务机构，统一管理区域内中小学校的财务活动，学校只设报账员，在校长领导下，管理学校的财务活动，统一向中心财务机构报账。各中小学月初提出支出预算报乡镇教育主管部门批准，月底凭预算报告和手续完备的正规票据到财务中心报账，实行财务定期会审和民主理财，实施农村中小学财务统一代管，并对收入和支出进行规范，从而有效保证领导对财政支出的宏观调控。（五）进一步强化校长的财务管理意识财务管理工作作为中小学管理中的重要内容，其对于提高教育投入效益、保证地方教育等具有十分重要的作用，新《制度》进一步明确了中小学实行校长负责制，校长要保证学校经费来源的正常化、使用的合法化，因此应加强校长的财务管理意识。要强化中小学校长的财务管理意识，首先是校长应认真学习《制度》及相关法规，确立财务管理理念；其次，校长一定要熟悉中小学财务管理的具体内容，并掌握中小学财务管理的防范方法，增强财务管理意识和责任心，自觉进行财务的监督职责；最后，应将学校财务管理工作纳入学校常规考核，将会计行为是否规范作为学校考评和校长任期考核的一个硬性指标。（六）高政治及业务素质在农村中小学财务管理过程中，高素质的教职工队伍是管理的基础。为此，就需要学校采取一定的措施来提高教职工的政治以及业务素质。首先，加强对教职工的政治理论教育，不断提高教职工政治素养；其次，加强对会计从业人员的法纪教育，不断增强法制意识；再次，加强会计人员的职业道德教育，其重点应是不做假账，和强化师德师风教育结合起来，不断弘扬敬业精神、增强奉献意识；最后，对农村中小学财务管理人员进行专业技能培训，提高管理人员的业务素质。尤其是对预算、结算、电算化、云计算等知识的培训，逐步使管理日趋规范、合法。三、结束语综上所述，财务人员的主要工作就是对农村中小学的财政管控进行强化，从而科学、合理地分配学校的有限资金，提高资源的利用效率。随着教育改革带来的教育新情况、新要求，财务管理人员必须不断努力、不断进步，认真干好财政管控工作，努力提升学校的财政管控水平及质量。【引言：思想政治教育作为一门综合型学科，与管理学、政治学、教育学习、心理学等存在相关性。就军人思想政治教育而言，军队的特殊性决定了其思想政治教育的重要性、特殊性。加之新时代军队作战方式的转型发展以及社会文化理念的多元化变革，为军队思想政治教育提出了更高的要求。对此，在掌握正确正确方向的同时，需明确认知心理学方法在军队思想政治教育中应用的重要性，提升思想政治教育工作的科学性，更好的服务军队管理与建设，培养高素质军队人才，实现一流军队的建设与发展。1军队思想政治教育中心理学方法运用的重要意义在信息化时代背景下，随着市场经济体制的深化改革以及经济、文化与科技全球化发展进程的不断深入，社会各领域更行业的组织结构发生了巨大的变化。在此背景下，军人价值理念、理想追求发生了一定的改变[1]。加之在日渐复杂的国际局势中，面对现代化作战方式，对军人提出了更高的要求，军队建设与管理的难度系数加大。对此，发挥思政政治教育作用，进行军队思想政治教育形式与方法的改革成为必然趋势。而在此背景下，作为思政政治教育的主体，军队军人心理健康问题成为影响思想政治教育工作组织开展的重要因素，也是思政政治教育工作急需处理与解决的问题，只有准确掌握军人心理需求与特点，掌握影响军人心理健康、情绪变化的因素，才能真正帮助军人化解心理存在的问题，提升军人自我管理与控制能力，使军人之间建立良好的信任、团结、和谐关系，加强军人对军队、国家与社会的认知。研究发现，通过心理咨询可准确为了解军人心理背景，掌握军人心理变化情况，帮助军人树立正确的理念与信仰，提升军队思想教育工作人员以及军人道德品质与心理素质，提高军队思想政治教育质量[2]。对此，在提倡构建一流军队的背景下，实现心理学方法在军队思想政治教育中的有效应用，至关重要。2军队思想政治教育中常见心理学方法的科学应用从心理学视域出发，军队思想政治教育的整合流程实质是主客体间心理交流与沟通的过程，存在动态变化性。需要建立在和谐关系的基础上实现主体的引导与客体的转化。对此，在思想政治教育工作中，教育者需注重心理相容原则、认同原则、差异性原则以及感化性原则的有效遵守，根据军人实际情况灵活应用科学方法进行实践。2.1谈话法的科学应用在军队思想政治教育中，谈话法是较为常用的一种心理学方法，通过有针对性、目的性的交谈与沟通，可有效了解谈话对象心理背景与心理变化情况，从而掌握谈话对象存在的心理倾向，认知谈话对象存在的根本问题。为思想政治教育工作后期开展奠定良好基础。而该方法的应用，首先应保证谈话内容的引导性、丰富性、现实性，同时注重语言艺术的有效应用，提升语言影响力与感染力，让受访者认同与肯定谈话内容，从而实现谈话对象心理的转变，并将其落实到行动中。例如，在新兵入伍的初期，基于谈话使其对军队、对国家具有明确的认知与理解，树立全心全意为人民服务、现身国防建设的理念；在新宾入伍第二年，应根据军人实际情况，从其生活实际问题入手，帮助军人树立正确的“三观”，昂起走好自身的人生之路；第三年、第四年等应将谈话内容具体化，从职业思想、职业信仰、职业素养与品质等方面入手，帮助他们实现由学员向军官的转化[3]。2.2心理典型代表示范教育法的科学应用心理典型代表示范教育法应用的宗旨在于“激励”与“启发”，是建立在人自尊、自信、自强与竞争的基础上开启的引导与对比式教育。在此过程中，思政政治教育者可利用“红色资源”组织开展相应的实践活动，如参观革命遗址与革命纪念馆、组织开展入伍宣誓活动、组织开展学习革命先辈精神演讲活动等等，进行他们心灵的启迪与情感的熏陶，将军人自尊、自强心引向军队的日常学习与训练中。与此同时，针对日常表现优秀者，可组织开展“学习标兵”活动，从他们身边实际生活入手，帮助其建立良好的内部竞争环境，调动学习积极性，培养其艰苦奋斗、积极向上、勇做先锋等精神，牢固其政治信念与信仰。2.3心理暗示法的科?W应用心理暗示法则是指在思想政治教育中，教育工作者利用行为、语言、实物等以间接的性质影响教育对象，使其形成一种积极的心理倾向，增强教育对象自我认知与自我管理能力。例如，根据新时代青年军人民族意思强、文化基础佳、自尊性强等特征，可通过组织开展丰富的思想教育实践活动，如举办知识竞赛、文艺晚会、阅读演讲、公共服务等活动，丰富军人业余生活的同时，使其在活动体验中得到启发与影响，提升心理素质与思想道德品质。结论：总而言之，将心理学方法应用到军队思想政治教育中，是提升思政政治教育人文性、专业性、科学性的重要体现，对化解军队军人心理矛盾，帮助军人树立正确理念与信仰，健全军人人格，保障军人身心健康发展具有重要现实意义。基于此，应根据实际情况灵活应用心理暗示法、谈话法、树立典型代表教育法等方法进行工作实践，提升军队思想政治教育质量与效果。潘中恒肾骨病的防治26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为1肾骨病的防治课件2肾骨病的防治课件3肾骨病的防治课件4肾骨病的防治课件5钙磷乘积>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化的危险

钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重程度动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与钙磷乘积的升高有关

钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性

RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.HütingJ.Chest.1994;105:383-388.钙磷乘积>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化的危险

钙61.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.

心脏钙化的后果钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素.

缺血性心脏病

左室功能失调

心脏衰竭左室功能失调

心律失常

死亡1.LlachF.KidneyInt.1999;57

钙负荷的来源饮食摄入钙补充含钙的磷结合剂维生素D替代治疗(增加钙吸收)透析液

钙负荷的来源饮食摄入8含铝的磷结合剂缺钙以往的实践需要高钙透析液来维持血钙浓度和抑制PTH分泌含铝的磷结合剂以往的实践需要高钙透析液来维持血钙浓度9含钙的磷结合剂维生素D疗法时过境迁-现代的实践

高钙透析液促进高钙血症含钙的磷结合剂时过境迁-现代的实践高钙透析液促进高钙血症10透析怎样导致钙的流入?PlasmaIonizedLevel1.1-1.3mmol/L(2.2-2.6mEq/L)Dialysate1.75mmol/L(3.5mEq/L)高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的最常见并发症Ca++透析怎样导致钙的流入?PlasmaIonizedLeve11

透析病人处于正钙平衡

过量的钙到哪里去?

胃肠道血浆骨骼血管透析病人处于正钙平衡12

维生素D应用的注意事项

1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙（如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65则要减量或停用，待血钙恢复正常后重新开始使用。

2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。

3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。当PTH<正常2倍时,应减少剂量或停用。

维生素D应用的注意事项134、已知或怀疑有高血铝时，需加强对铝的监测，甚至作DFO试验，并先治疗高血铝。5、若合并服用洋地黄类药物，要当心高血钙会增强洋地黄毒性，致心律失常。

6、孕妇与哺乳妇女因谨慎应用，以免致畸或乳汁中含VD影响婴儿。

7、对于透析病人为顺利防治继发性甲旁亢，很多病人需要用低钙透析液 维生素D应用的注意事项

4、已知或怀疑有高血铝时，需加强对铝的监测，甚至作维生素D应14钙磷代谢紊乱及防治

HD透析液钙含量高钙2.25~1.88mmol/L(4.5~3.75mEq/L;9~7.5mg/dL)常用钙1.5~1.75mmol/L(3.0~3.5mEq/L;6~7mg/dL)低钙1.25~1.0mmol/L(2.5~2.0mEq/L;5~4mg/dL)钙磷代谢紊乱及防治

HD透析液钙含量15钙磷代谢紊乱防治策略-1CaxP：Block指出应不大于55,比目前标准70明显小。血Ca的合理范围9.2~9.6mg/dl，P2.5~5.5mg/dl。美国：60%HD病人血P>5.5mg/dl,40%CaxP>60。我中心:血P>5.5mg/dl占35%,CaxP>60占22%.ChenH认为钙平衡与年龄有关，35岁以上透析病人以零或负钙平衡为主。钙磷代谢紊乱防治策略-1CaxP：Block指出应不大于16钙磷代谢紊乱防治策略-2透析液钙浓度个体化:20岁以下者用中/高钙浓度有助于维持正钙平衡。35岁以上病人用这种浓度就可能增加钙负荷,以中/低钙浓度为宜,此人群只有保持负钙平衡情况时,才能安全使用维生素D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。低钙透析液适应证：继发甲旁亢VitD冲击期间;甲状旁腺功能低下合并高血钙;高钙血症。钙磷代谢紊乱防治策略-2透析液钙浓度个体化:17钙磷代谢紊乱防治策略-3

限磷:充分透析高蛋白饮食下很难做到,高蛋白低磷食品-维凯奶粉。磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的2倍新磷结合剂:Renagel-不含钙和铝的磷结合剂。逆转转移性钙化最好的办法是肾移植钙磷代谢紊乱防治策略-3限磷:18

继发性甲状旁腺功能亢进性骨病

组织学表现：纤维性骨炎(Osteitisfibrosa)骨形成及骨吸收均增加周围骨小梁纤维化面积0.5%，骨形成率（BoneFormationRate,BFR）升高

继发性甲状旁腺功能亢进性骨病

组织学表现：纤维性骨炎(Os19并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功能亢进有资料表明，大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因素进入透析治疗时间长女性长期高磷血症并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开始透析治疗后）都出现20临床表现常见的症状：骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬临床表现21实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素（Osteocalcin)水平升高实验室检查22高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程

高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化

高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻23限制磷的摄入磷的摄入：600-1000mg/d使用磷的结合剂

磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）（确保合适的剂量及餐中服用）限制磷的摄入24

不含钙、无铝的磷结合剂盐酸Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片充分透析不含钙、无铝的磷结合剂25继发性甲旁亢的治疗

补钙及降磷。活性维生素D3的应用。活性维生素D3冲击治疗。超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术。

超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术甲状旁腺切除术:甲状旁腺次全切除术;甲状旁腺全部切除+前臂移植继发性甲旁亢的治疗补钙及降磷。26

1,25(OH)D3的应用口服：适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进开始0.25-0.5ug/d,每1-2个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应1,25(OH)D3的应用27活性维生素D3冲击治疗血清iPTH≥正常4倍。血钙<10mg/dl,血磷<6mg/dl，CaxP<60方案:(1)2,4μg/3次/周.透析后服用.每2周检测血Ca,P.注意预防高钙血症,血钙>11mg/dl应减半冲击.

CaxP>60,按高磷方案处理（停止冲击）.必要时予低钙透析液透析.活性维生素D3冲击治疗血清iPTH≥正常4倍。28继发性甲旁亢的治疗靶目标:血浆iPTH在正常值上限的2-3倍继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂高度重视钙磷失调,预防心血管并发症:血P<5.5mg/dl,CaxP<55个体化选择透析液钙浓度.继发性甲旁亢的治疗29

每周2次iPTH250-500pg/mL，每次1-2

giPTH

500pg/mL，每次2-4

g最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用每周2次30iPTH的目标值研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正常人高的PTH水平，以维持骨形成率及成骨细胞表面多数学者认为，尿毒症病人PTH水平应为正常人的2-3倍，维持在150-200pg/mLiPTH的目标值研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正31

应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用

高钙血症使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L)使用不含钙的磷结合剂（Renagel)严重高血钙时应减少1，25((OH)2VitD3的用量或停用应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用32

转移性钙化如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗