完整病历-腹股沟斜疝-大病历

XX附属医院病历姓名：严明明住院号：210000002-PAGE3-医师签名：入院记录姓名：严明明籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：66岁入院时间：2021-08-0118：00婚姻：已婚记录时间：2021-08-0119：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠 单位：无联系人及电话：黄金金（夫妻）***********主诉：发现右侧腹股沟可复性肿物1个月。现病史：患者自诉于1个月前发现右腹股沟有肿物突出，如鸡蛋般大小，多在久站后、用力排便时明显，平卧或用手可将其回纳腹腔而消失，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无排尿困难及肉眼血尿；病程中，患者右侧腹股沟肿物逐渐增大，偶有疼痛。今来我院就诊，右腹股沟肿物彩超示：右侧腹股沟管含肠管性包块，考虑腹股沟斜疝。患者为进一步治疗，门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。神经精神系统无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。肌肉骨骼系统无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：生长原籍，无久居外地，生活条件可。未去过疟疾、血吸虫病等疫区及疫水接触史；无特殊毒物接触史；无烟酒及其他不良嗜好；本人及配偶无性病史及冶游史。婚姻史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健，家庭和睦。家族史：父母、1兄长、1子1女均体健。家族中无类似病史。家族中无结核、肝炎、性病等传染病史。无家族性遗传病史。体格检查生命体征：体温：36.6℃，脉搏：85次/分,呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg，体重：55kg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，急性病容，表情痛苦，检查合作。皮肤、粘膜：颜色正常，温度、湿度、弹性正常，无水肿、无皮疹、无瘀点、无紫癜、无皮下结节、无肿块、无肝掌、无蜘蛛痣、无溃疡和瘢痕，毛发的生长和分布正常。淋巴结：耳前、耳后、颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：双侧眉毛无脱落，双侧眼睑无下垂、无倒睫、无浮肿,双眼球无突出、无凹陷、无斜视、无震颤、无运动障碍，结膜无充血、无水肿、无苍白、无出血、无滤泡,巩膜无黄染,角膜无云翳、无白斑、无软化、无溃疡、无瘢痕、无反射、无色素环,双侧瞳孔对称，等大等圆,直径3mm,直接及间接对光反应灵敏,辐辏反射正常。耳：双耳无畸形,无分泌物,乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、无鼻翼扇动、无异常分泌物、无出血、无阻塞，无鼻中隔偏曲、穿孔，鼻窦无压痛。口腔：无异味,无张口呼吸，口唇无畸形、疱疹皲裂、溃疡、色素沉着，唇色红润,无龋齿、缺齿、义齿残根,无斑釉齿,牙龈无肿胀、无溃疡、无溢脓、无出血、无铅线，舌无畸形、无溃疡、无震颤、无偏斜,舌苔薄白。颊黏膜无发疹、无出血点、无溃疡、无色素沉着,咽无异常分泌物，咽反射正常，腭垂居中,扁桃体无肿大、无充血、无异常分泌物、无假膜，喉无声嘶、无喘鸣、无失音。颈部：双侧对称,无强直，无颈静脉怒张、无肝颈静脉回流征、无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大、无压痛、无结节、无震颤、无血管杂音。胸部：胸廓双侧对称、无畸形、无局部隆起或塌陷、无压痛,双侧乳头对称，无红肿、无压痛、无肿块，无异常分泌物,胸壁无静脉曲张、无皮下气捻发感。肺：视诊：呼吸运动两侧对称,胸式呼吸存在，呼吸运动平稳有节律，无肋间隙增宽或变窄。触诊：两侧呼吸动度均等,语音震颤双侧对称,无明显增强或减弱,未触及胸膜摩擦感鸡捻发感。叩诊：呈清音。肺下界右锁骨中线第6肋间,左右腋中线第8肋间,左右肩胛下角第10肋间,双肺移动度约4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不弥散，于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处,搏动范围直径约2cm，剑突下无异常搏动。触诊：心尖搏动位同上，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。右侧（cm）肋间左侧（cm）2Ⅱ22Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ8听诊：心率85次/min，律齐，无心音分裂、心脏杂音、额外心音,无心包摩擦音。桡动脉：节律规则，双侧一致,无奇脉或交替脉,搏动有力，动脉壁弹性及紧张度正常。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音，无水冲脉，无动脉异常搏动。腹部：视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。肛门、直肠：无肛裂,无痔疮，无肿块。直肠指检：括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛，前列腺无肿大，退出指套无染血。外生殖器：外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,无异常分泌物。内生殖器未检。脊柱：活动自如，生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩痛。四肢：四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩及骨折，关节无红肿、无压痛、无积液、无脱臼、无强直、无畸形、无水肿、无活动受限，四肢肌力、肌张力正常。神经反射：生理反射:双侧浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）正常，双侧深反射（肱二头肌腱、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射）正常。髌阵挛、踝阵挛未引出。病理反射：双侧Babinskis、Oppenheim、Gordon、Chaddock、Hoffmann征均未引出。脑膜刺激征：无颈项强直,Kernig征(-),Brudzinski征(-)。外科情况右侧腹股沟区局部皮肤隆起，可触及一个肿物，大小约4.0cm×3.0cm，呈椭圆形，表面光滑，边界清，质软，触无压痛，平卧位将肿物向腹腔推送，肿物可回纳腹腔而消失，用手指尖压迫内环，患者站立后、嘱患者咳嗽，指尖有冲击感，肿物不再突出，透光试验阴性。辅助检查（2021-08-01；XX附属医院）右腹股沟肿物彩超：右侧腹股沟管含肠管性包块，考虑腹股沟斜疝。摘要患者男性，66岁。因“发现右侧腹股沟可复性肿物1个月”入院。查体：右侧腹股沟区局部皮肤隆起，可触及一个肿物，大小约4.0cm×3.0cm，呈椭圆形，表面光滑，边界清，质软，触无压痛，平卧位将肿物向腹腔推送，肿物可回纳腹腔而消失，用手指尖压迫内环，患者站立后、嘱患者咳嗽，指尖有冲击感，肿物不再突出，透光试验阴性。辅