脓毒症液体治疗的病理生理

脓毒症液体治疗的病理生理福建省立医院重症医学科杨火保脓毒症液体治疗现状主动的液体复苏以使中心静脉压（CVP）超出8mmHg，是目前脓毒症和脓毒性休克的原则治疗而新近的临床试验显示，这种治疗并未改善严重脓毒血症和脓毒症休克患者的预后液体治疗应遵照病理生理19世纪，静脉切开放血或者放血疗法曾经是治疗霍乱的原则治疗，但因为霍乱是一种与腹泻和容量消耗有关的疾病，此种治疗明显与疾病的病理生理背道而驰，于是当初造成了不少病人死于低血容量性休克。脓毒症液体治疗的历史变迁二十一世纪早期，输注大剂量晶体液治疗被觉得是脓毒症性休克的原则治疗，并被国际指南认可，住院第一种72小时液体量可接近17升近十几年来，主动的液体复苏以达成CVP超出8mmHg（早期目的导向治疗-EGDT），已成为脓毒症和脓毒症休克患者的原则治疗近期多中心临床试验（ProCESS，ARISE，PROMISE）以及一种有关EGDT的荟萃分析显示，主动的液体治疗并不改善脓毒症和脓毒症休克患者的预后问题出在了哪？违反了疾病的病理生理？脓毒症的病理生理血管麻痹造成的动脉张力丧失静脉扩张造成血液隔藏在非张力血管床中心室顺应下降、前负荷降低容量并非消耗，所以大多对液体治疗反应差正常心血管生理CO静脉回流量静脉容积=压力容积+非压力容积压力容积非压力容积MCFP：当心动停止（无血流）时，循环系统各阶段压力均等，此时对血管产生扩张的压力。非压力容积是MCFP主要远源泉，正常8-10mmHg静脉回流由MCFP和右房压（CVP）之间的压力阶差决定，因为静脉系统有相当大的容量承载能力和恒定的顺应性，当血容量增长时MCFP变化相对较小，所以，静脉回流更主要受CVP的影响静脉回流曲线静脉回流曲线反应静脉回流与右房压之间的关系大量扩容时虽可小幅增长MCFP，但因为心脏和心包构造的限制效应，右房压往往升高更快，压力阶差反而下降，静脉回流降低CVP（右房压）对静脉回流影响更明显，可觉得是静脉回流的阻力。QPraCVP对器官灌注的影响器官灌注压=平均动脉压（MAP）-CVPCVP升高降低了静脉回流的压力阶差，同步也降低了器官驱动压，从而造成器官血流的降低MAP由心输出量（CO）和体循环阻力（SVR）决定，当机体自动调整MAP在一定范围时，此时，CVP是毛细血管血流的主要决定原因。液体治疗对循环的影响根据Frank-Starling定律，伴伴随左室舒张末容积（前负荷）的增长，左室每搏输出量（SV）也增长，直到达成最佳的前负荷，此时SV相对恒定。最佳前负荷即为肌动蛋白肌原纤维最大的重叠状态液体治疗仅仅当两种条件满足时才升高SV：迅速补液增长MCFP幅度高于它带来的CVP增长，从而增长静脉回流的压力阶差双心室功能处于Frank-Starling曲线的上升支影响血管通透性的主要构造血管内皮细胞糖萼：覆盖于血管内皮细胞管腔侧的一层膜结合糖蛋白和蛋白聚糖主要功能血管屏障预防大分子跨内皮细胞移动预防白细胞及血小板汇集限制组织水肿用液体复苏对血管通透性的影响主动液体复苏心脏充盈压增长利钠肽释放增长裂解内皮糖萼上的膜结合蛋白聚糖和糖蛋白（最著名的是多配体聚糖-1和透明质酸内皮细胞通透性增长主动液体复苏利钠肽释放增长淋巴推动运动能力克制淋巴回流降低。脓毒症时的血管张力诱导型一氧化氮（NO）合成酶体现增长NO的产量增长利钠肽生成增长（在NO参加起协同作用）及相正确血管加压素缺乏动脉静脉扩张、血管麻痹动脉扩张造成体循环低血压脾静脉等静脉扩张明显，增长了非压力血管容积，降低了静脉回流和心输出量。因为约70%的血容量存在于静脉系统，所以静脉容积的变化在决定静脉回流方面起到了主要作用。脓毒症时的血管内皮变化血管内皮粘附分子激活和体现增长，伴有血小板、白细胞和单核细胞的粘附与激活，以及凝血瀑布的激活弥漫性内皮损伤，微血管血栓，内皮细胞间缝隙（细胞旁侧漏），以及内皮糖萼脱落。造成了功能性毛细血管密度减低，微循环血流异常以及毛细血管通透性增长脓毒症的心脏变化左室舒张功能不全发生率高（＞50%），是收缩功能不全的两倍左室舒张功能不全是脓毒症患者的主要预后指标主动的液体复苏本身可造成舒张功能不全并将与已存在的舒张功能不全和/或脓毒症诱发的舒张功能不全混合出现。

脓毒症的液体反应性液体反应性：补液试验之后（250-500ml），患者SV增长10%-15%液体复苏的目的是压力血容积和MCFP增长量超出CVP的增长量，即增长静脉回流的压力阶差。目前的多数研究揭示，大多数严重脓毒症和脓毒症休克患者没有液体反应性，虽然有，其血流动力学变化也是微小而短暂的。主动的液体复苏将可能带来不利的血流动力学后果，涉及增长心脏充盈压，损伤内皮糖萼，动脉扩张以及组织水肿。所以，主动液体复苏是严重脓毒症和脓毒症休克治疗基石的理念是需要重新认证的。支持主动液体复苏有害的证据来自于沙哈拉以南3141名脓毒症患儿的“扩容作为支持治疗”研究（FEAST）提醒，主动液体迅速输入明显增长患者的死亡风险。在Rivers的EGDT试验之后，一系列有关EGDT的研究揭示死亡率明显降低（见图2），然而全部这些研究的第一种72小时液体予以量较Rivers降低的幅度是惊人的。液体予以量和目的CVP之间存在着强有关性（最初6h内）（图3），而在ARISE和ProMISE试验，两项研究在常规治疗中液体予以量几乎与主动的EGDT试验比较为相同数量，原因正是因为均以CVP为目的。脓毒症的液体治疗指南有关“低血压或者乳酸≥4mmol/l者要求3h内予30ml/kg晶体液治疗”的推荐值得商榷。血乳酸增长可能与无氧代谢或者不充分的氧供无关，且增长氧供并不增长氧耗或降低乳酸浓度。可能因为应激时肾上腺素释放，刺激了Na+/K+-ATP酶活性增长，在多种细胞氧充分的环境下（涉及红细胞，血管平滑肌，神经元，胶质细胞，以及骨骼肌）增长了乳酸的生成量仅对有液体反应性的患者予以液体迅速输入治疗，但每次液体迅速输入前需评估危险/效益比。推荐小剂量液体迅速输入（200-500ml）的治疗方案并经过被动直腿抬高试验（PLR）和补液液体试验联合实时SV监测胸片、CVP、ScVO2以及心脏超声，涉及腔静脉塌陷指数，指导液体治疗的价值有限血流动力学指导的保守液体复苏策略早期复苏涉及至多500ml晶体液体（林格氏液）迅速输入，最大量约20ml/kg，并由液体反应性来指导液体复苏。防止使用生理盐水、合成淀粉溶液有限的液体治疗后MAP＜65mmHg时，应尽早使用去甲肾上腺素(NE)，以提升动脉、静脉血管张力，改善器官灌注。NE经过功能完