第八章 第一节 诊法(闻、问、切诊)

第八章病情观察与辨证第一节病情观察主讲：吴平二、闻诊医生通过听觉和嗅觉，了解由病体发出的各种异常声音和气味，以诊察病情的方法，包括听声音和嗅气味两方面的内容。由于人体内发出的各种声音和气味均是在脏腑生理和病理活动中产生的，因此声音和气味的变化能反映脏腑的生理和病理变化，在临床上可推断正气盛衰和判断疾病种类。（一）听声音听声音是指诊察病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等各种声响，主要是根据声音的大小、高低、清浊，区别寒热虚实。听声音不仅可以诊察与发音有关器官的病变，还可根据声音，诊察体内各脏腑的变化。一般新病、小病其声多不变，而久病、苛疾其声多有变化。听声音包括听语声、呼吸声、咳嗽声等。正常语声：发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，无其他病理声音。1、声音：语声高亢洪亮有力，声音连续，烦躁而多言，属阳证、实证、热证；语声低微，细弱懒言，声音断续，沉默寡言，属阴证、虚证、寒证。2、语言：分析病人语言的表达与应答能力有无异常，吐字的清晰程度等。主要反映心神功能的正常与否。谵语——神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证。郑声——神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱，多属心气大伤，精神散乱之虚证。独语——自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续，多见于心神失养，或痰蔽心窍的颠证和郁证。错语——语言错乱，语后自知，不能自主，虚证多见于心脾两虚，心神失养之久病体虚或老年体衰者；实证多属痰浊、瘀血、气滞闭阻心窍。狂言——病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，多属实证、热证。3、呼吸：通过观察呼吸的快慢，气息的强弱粗细，呼吸音的清浊来分辨疾病的性质和轻重。气粗为实，气微为虚。气息急迫，呼吸困难，不能平卧为喘；呼吸急促，喉间痰鸣为哮；呼吸微弱短促而声低，气少不足以息为少气。4、咳嗽：咳声重浊，多为外感风寒或痰湿聚肺之实证；咳声低微，多为肺气虚损之虚证；咳声不扬，兼痰黄稠难咯，多为热甚伤津；干咳无痰或少痰，多属燥邪犯肺或肺阴虚证。咳嗽连声不断，咳停吸气带吼声，为顿咳(百日咳)。咳声嘶哑，呼吸困难，是喉风，属危急证候。（二）嗅气味气味分为病体气味和病室气味。1、嗅口中气味：口臭是胃热，或有龋齿，咽喉、口腔溃疡，口腔不洁等；口气酸臭，多因宿食不化，胃肠积滞；口气腥臭、咳吐脓血是肺痈；口气腐臭，为内有溃腐脓疡。2、嗅排泄物气味：痰涕秽臭而黄稠，为肺中有热；大便酸臭为肠胃有热；大便溏稀而腥，为脾胃虚寒；泄泻臭如败卵，矢气酸臭，为宿食积滞；小便黄赤臊臭而混浊，为湿热下注；尿甜有苹果味，为消渴病。3、嗅病室气味：是由病体及其排泄物气味散发的。瘟疫病人的病室充满霉腐臭气；疮疡溃烂，室内有腐烂的恶臭味；若室内有血腥气味，多为失血证；尿臊味，多见于水肿晚期患者；烂苹果味，多为糖尿病酮症酸中毒。三、问诊通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊的意义：弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料；起到心理治疗的目的。

一般情况：姓名，年龄民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等主诉：病人就诊的最主要原因或最主要症状现病史：当前症状的开始时间、诱因、部位、持续时间等既往史：既往健康、患病情况个人生活史：生活经历、饮食起居、精神情志、婚育状况家族史：患者直系亲属的健康与患病情况内容包括：十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。（一）问寒热：主要询问病人有无怕冷、发热的感觉。恶寒：病人有寒冷的感觉，虽加衣被或近火取暖而不能解，多为外感所致。畏寒：病人有寒冷的感觉，但覆盖衣被或近火取暖能够缓解，多为阳虚所致。怕冷：常见的寒热症状类型：1、恶寒发热：病人恶寒与发热同时出现，多见于外感病的初期阶段。特点兼证证型恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、脉浮紧等表寒证发热重恶寒轻微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等表热证2、但寒不热：患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。里虚寒证——久病，畏寒蜷卧，脉沉迟无力。里实寒证——新病，多伴其他部位的剧烈疼痛。3、但热不寒：病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。壮热——身发高热，持续不退（39℃以上），不恶寒，反恶热，为里实热证。潮热日晡潮热——发热如潮汐之有定时，日（下午3~5时)发热或热势更甚，为胃肠燥热内结所致。阴虚潮热——有热自骨内向外蒸发的感觉，为阴虚发热。湿温潮热——身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后热甚。4、寒热往来：指恶寒与发热交替发作，主半表半里证（少阳证）、疟疾。（二）问汗：主要询问病人有无汗出异常的情况。1、有汗——全身有汗：表证有汗表热证——风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄外感表虚证——风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄里证有汗大汗蒸蒸发热，汗出不已为里实热证；冷汗淋漓，神昏肢冷为亡阳；自汗—日间汗出，动则尤甚属气虚或阳虚；盗汗—睡时汗出，醒则自止为阴虚火旺；战汗—恶寒战栗而后汗出为伤寒邪正剧争；头汗头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红——上焦邪热头汗兼身重脘痞，舌红苔腻——中焦湿热头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝——亡阳头汗如油，高热烦渴，脉细数疾——亡阴心胸汗——虚证（心脾两虚或心肾不交）手足心汗——脾胃病或易紧张半身汗——邪阻经络，气血运行不周1、有汗——局部有汗：寒湿束表证—寒湿袭表，腠理闭塞；表寒证—寒性收引，玄府闭塞；表证无汗里证无汗里实寒证—寒主收引，玄府闭塞；外感温热病—邪热耗伤营阴，汗出无源；里虚寒证—阳虚无力蒸化津液；阴血亏虚证—阴液亏虚，汗出无源。2、无汗：（三）问疼痛：1、部位：头痛头痛连项背——太阳经两侧头痛——少阳经前额连眉棱骨痛——阳明经巅顶痛——厥阴经胸痛（心肺病证）胸闷痛而痞满——痰饮胸胀痛而走窜，嗳气后痛减——气滞胸痛伴潮热盗汗——肺痨胸痛而咳吐脓血腥臭痰——肺痈胸前憋闷，痛如针刺刀绞，甚则面色灰滞，冷汗淋漓——真心痛脘腹痛——多为脾胃病证。2、性质：胀痛——疼痛带有胀满的感觉，属气滞作痛；刺痛——疼痛尖锐如针刺之感，属瘀血作痛；重痛——疼痛伴有沉重感，多属湿盛；冷痛——疼痛伴有冷感而喜暖，为寒凝或阳虚所致灼痛——疼痛伴有灼热感，痛而喜凉恶热，属热证绞痛——疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受，为瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭或凝滞气机。（四）问饮食与口味：1、食欲与食量：食欲减退多为脾胃虚弱，或湿盛困脾，或饮食停滞所致；消谷善饥，多见于消渴病；饥不欲食，多属胃阴不足，虚火内扰。2、口渴与饮水：口不渴饮，多为津液未伤，可见于寒证、湿证；口渴欲饮水，提示津液损伤，多见于燥证、热证；口渴多饮，喜冷饮，属实热证；饮水少，为痰湿或瘀血内阻；口渴引饮，伴小便量多，消瘦者，为消渴。3、口味：口淡，多为脾胃气虚、寒证；口甜黏腻，多为脾胃湿热；口中泛酸，为消化不良或肝胃不和；口中酸馊，属伤食；口苦，主热证；口咸，主肾虚及寒水上犯。（五）问二便：1、大便：问大便排便感异常便质异常便次异常便秘泄泻完谷不化溏结不调便血肛门灼热里急后重排便不爽滑泻失禁肛门气坠（1）便次异常热盛伤津，腑气不通—热秘气虚推动无力寒凝气滞，腑气不畅—冷秘营血、阴津亏虚，肠道失润实证虚证（虚秘）便秘泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦——脾虚黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷——肾阳虚泄泻暴作，急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热——湿热泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣——寒湿腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神紧张——肝郁乘脾泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减——食滞内停泄泻（2）便质异常：溏结不调脾胃虚寒肾虚命门火衰完谷不化时干时稀——肝郁脾虚先干后稀——脾胃气虚便黑如柏油，或便血紫暗——远血便血鲜红——近血大便中夹有脓血粘液（脓血便）——痢疾便血（3）排便感异常：肛门灼热里急后重排便不爽——滑泻失禁——脾肾虚衰肛门气坠——脾虚中气下陷大肠湿热肝气犯脾食滞胃肠2、小便：尿量异常小便清长量多，畏寒喜暖—虚寒证多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏—消渴病尿少而色黄—热盛或汗吐下伤津尿少而伴有水肿者—水肿病尿量减少尿量增多尿次异常癃闭癃—小便不畅，点滴而出闭—小便不通，点滴不出小便频数新病，短赤而急迫——膀胱湿热久病，量多色清，夜间尤甚——肾气不固排尿感异常小便涩痛——湿热下注余沥不尽小便失禁遗尿——肾气不固，膀胱失约（六）问睡眠：1、失眠：心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软——心肾不交心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力——心脾两虚失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦——胆郁痰扰失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻——食滞内停失眠2、嗜睡：困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重——痰湿困脾饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆——中气不足，脾失健运