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文档简介

德州市意外伤害人员医疗费用报销承诺书承诺人联系电话证件类型证件号码承诺事项意外伤害与第三人责任或工伤责任无关承诺内容：

本人同意授权医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

本人于年月日时在（地点）发生（外伤经过）。现承诺本次意外受伤与第三人责任或工伤责任无关，如与第三人责任或工伤责任有关，则将己享受的医保待遇全额退回医保，并承担相应的法律责任。

温馨提示：

1、反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

2、此表可现场填写，由承诺人本人手写签名，患者本人无法签字的由其近亲属代签，并填写身份证号码和联系方式。

承诺人（签名）：日期：年月日姓名性别年龄电话号码身份证号码工作单位患者受伤过程发生时间具体地点原因经过本人（填表人）签字：入院方式出租车/120救护车/自行入院是否拨打110是/否填表人与患者关系联系电话主治医师填写医院名称入院时间住院（门诊）科室床位号科室电话入院原因、病情及入院诊断医师签字：医院医保科初审意见盖章年月日承办保险公司审核结果盖章年月日注：1.此表一式两份，在参保人住院48小时内填写，并报保险公司审核。如实填写，如发现造假情况，医疗保险将不予报销；

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