医疗安全不良事件分析报告

医疗〔平安〕不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及效劳质量提出了更高的规定。为进一步加强医疗平安管理，增进医疗质量的持续改良，保障医疗平安，进一步明确以“病人平安〞为导向，自从我院制订了非处分性的?医疗平安不良事件报告制度及工作流程?以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，各科室上报不良事件及药品不良反响312例，未发生重大平安事件。现将各科室报告医疗平安不良事件进行分析，以利于消除平安隐患，防备医疗事故及纠纷，不停提高医疗质量。不良事件数据汇总1-12月上报例数：图12.医疗平安不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.与不良事件比照，见图4图4图4与各类不良事件比照4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—1-12图5—1-12月趋势图5.不良事件发生场合，见图6二、各类不良事件汇总分析〔一〕医疗平安不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗平安不良事件小结：医疗平安不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，重要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，重要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药品数量5例、录错药品剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，涉及胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，涉及使用方法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反响1例。〔二〕护理平安不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.与护理不良事件比照，见图11图11—图11—与护理不良事件比照4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比增加8例，增加率42%；坠床/跌倒事件23例，比增加11例，增加率91%；管路事件13例，比减少9例，减少40%；意外事件15例，涉及：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，涉及静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，涉及用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理平安不良事件分级状况，见图10Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21%Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是进行质量控制的重点。Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤急救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、急救6天，好转出院。〔三〕药品不良反响及不良事件本年度共上报药品反响149例，占全院不良事件的48%。涉及54种药品，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，体现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，体现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，重要体现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，体现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，体现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，体现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，体现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，体现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药品有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为普通药品反响。新的药品不良反响有5例，涉及：静脉注射复原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏病症1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。严重药品不良反响2例，涉及注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反响1例。另有药品不良事件3例，涉及中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体参加帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立刻与医药公司获得联系，生产厂家派人来科室理解状况后反响，分析因素由于药品性质不稳定引发，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充足冲洗静脉通路。〔四〕医疗器械设备不良事件本年度共上报20例，其中三类14例，涉及一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能别离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，涉及动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。对医疗器械设备存在的质量问题，均已告知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反响监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引发患者不满，已联系生产厂家，予以沟通、经济赔偿。总结分析从本年度事件上报状况看：以药品不良反响、护理不良事件为主，反响出医疗、护理平安、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不停改良工作流程和办法，严格控制用药平安。医生发现药品不良反响报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容工程齐全，事件因素及事件解决状况分析精确，解决得当，事件等级定性精确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间理解事件状况，主动协助事件解决，最大程度上减少了医疗纠纷及平安隐患。结合图表分析以下：〔一〕图1、2所见，共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款规定。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗平安不良事件报告，比的24个科室下降29%，与报告科室相似，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员平安意识较强亲密有关。未上报不良事件的科室，考虑因素为：〔1〕局部科室医疗人员对医疗平安〔不良〕事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度贯彻不严格。〔2〕对医疗平安〔不良〕事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处分，担忧会引发纠纷。〔3〕科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。〔4〕科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺少，新入人员对上报流程不熟悉。〔二〕图3、图4、图5所见，在312例不良事件中，药品反响及不良事件149例，占全院48%，比减少7例，上六个月上报40%，下六个月上报60%，呈逐步上升趋势；护理不良事件共上报117例，与持平，占37.3%，全年上报例数比拟均衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，两者上报例数持续走低。〔三〕报告人员方面，在医疗平安不良事件中，医生报告7例，占27%，其它19例由护理人员报告，占73%；药品不良反响及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，但愿引发各科室领导重视。〔四〕图6所见，不良事件发生场因此住院部病房为主，占90%，另首先是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。〔五〕本年度上报的医疗平安不良事件，科室和有关职能部门已完毕因素分析、解决、不良事件评价及持续改良。药品反响及器械设备不良事件已按规定上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。四、针对以上存在问题，制订整治方法：1．加强医疗平安不良事件上报的培训，充足认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的有关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期解决医疗隐患的能力。根据二级甲等评审规定，激励科室主动上报，完毕每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破〞。2．树立良好的为患者效劳思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善效劳态度，提高责任心，提高患者满意度。3．加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的效劳，有效的维护患者的生命健康和平安，使科室整体水平有一种质的飞跃。4．严格执行各项医疗核心制度，贯彻各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。5．科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定时组织培训学习，不定时抽核对有关知识的掌握，科室对未掌握原则、原则及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及平安监管，避免私自独立操作，引发不良事件。6．学习新药品的药理知识，严格掌握多个药品的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原那么，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药品反响，对于科室不惯用的特殊药品应阅读阐明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。7．加强医疗设备使用的培训，减少错误操作造成的多个故障。在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好防止的准备。如跨专业使用医疗设备，立刻请有关科室专科指导操作办法、考前须知及观察内容，组织全科人员学习。8．医护人员应亲密观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用平安约束带避免坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应亲密观察动态，避免因医护人员疏忽大意而发生意外。9．认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充足讨论，术前与患方充足沟通，告知手术并发症及防止方法，尽量减少非方案再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不停提高手术操作技能，确保手术成功率。10．护士长加强平安管理，每月召开平安会议，提高护理人员对病人平安管理重要性的认识，将各项护理方法实施到位，健康教育达成预期效果，避免烫伤、跌倒/坠床事件发生，减少护理风险的发生。11．随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病顶峰时段的到来，在床位满载的状况下，为了满足患者的就医需求，确保正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制订加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善造成过失的发生。12．加强对多个医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定时巡逻，定时进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，确保医疗平安。医疗平安不良事件的发生，虽有一局部因素来自个人的疏忽或技术不良，但更大局部因素来自长久潜在于整个系统中的失误，是由于系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更平安，重要的是避免别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量平安文