癌痛麻醉药品使用指南

关注癌症疼痛患者麻醉药品临床合理应用西吉县人民医院药剂科疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓和，患者将感到极度不适，可能会引发或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为减轻癌症患者痛苦，改善其生活质量，规范临床合理使用，现将临床存在的癌痛治疗的常见误区、不合理使用状况和建议汇总以下：1、未准时给药，只在疼痛激烈时才用止痛药（错）应：及时准时规范化给药，依药品不同的药代动力学特点，制订适宜的给药间期，按规定时间间隔规律性予以止痛药，以维持稳定、有效的血药浓度。如：吗啡片，癌痛病人初次剂量范畴可较大，每日3～6次，临睡前一次剂量可加倍。及时、准时给药更安全有效，所需的止痛药强度和剂量也最低，减少发生成瘾的危险。（《麻醉药品临床应用指导原则》）2、单次用药剂量局限性，镇痛治疗使疼痛部分缓和即可（错）应：给药剂量应量化评定癌痛患者的疼痛，通过剂量滴定拟定给药剂量。无痛睡眠是止痛治疗的最低规定，抱负的止痛治疗应争取病人达成无痛休息和无痛活动的目的。长久得不到有效止痛治疗的癌痛病人，易出现因疼痛造成的与神经性疼痛有关的交感神经功效紊乱，体现为痛觉过敏的异常疼痛等难治性疼痛。3、未首选无创给药，且基础用药为速释药品（错）应：首选无创途径给药：如口服给药。对不适宜口服病人可用透皮贴剂、直肠栓剂、输液泵持续皮下输注等。强调以控、缓释阿片药品作为基础用药的止痛办法，在滴定和出现暴发痛时，可予以速释阿片类药品对症解决。（《WHO癌痛三阶梯治疗原则》、《癌痛规范化诊疗规范（）》）4、使用度冷丁是最安全有效的止痛药（错）应：WHO将吗啡列为中、重度癌痛止疼的首选，将哌替啶（度冷丁）列为治疗不推荐的药品。因哌替啶易成瘾，止痛作用强度只为吗啡的1/10，消除半衰期长，代谢产物去甲哌替啶含有神经毒性及肾毒性，且不能被纳洛酮拮抗。度冷丁口服吸取运用率差，肌肉注射本身会产生疼痛，不适宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。5、终末期癌症病人才干用最大耐受剂量阿片类止痛药（错）应：阿片类止痛药无封顶效应，用药剂量有较大的个体差别，只要癌痛止痛治疗需要，都能够使用大耐受量阿片类止痛药，以达成抱负的疼痛缓和。6、长久用阿片类止痛药不可避免会成瘾（错）应：癌症病人规范使用阿片类成瘾非常罕见。癌痛病人需长久用阿片类止痛药、增加用药剂量是癌症止痛治疗的需要，而并非“成瘾”所致。阿片类药品“成瘾”的发生率与药品剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度忽然增高，容易出现欣快感及毒性反映，从而易于造成成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用控、缓释制剂，口服或透皮给药，准时用药等办法，能够避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药品在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药办法，能够在确保抱负止痛治疗的同时，明显减少发生成瘾的风险。5重要链接一、《处方管理方法》（卫生部令第53号，5月1日起施行）有关癌症疼痛患者用药管理规定：第21条门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立对应的病历，规定其订立《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：(1)二级以上医院开具的诊疗证明；(2)患者户籍簿、身份证或者其它有关有效身份证明文献；(3)为患者代办人员身份证明文献。除需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出7日惯用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日惯用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。医疗机构应当规定长久使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。二、《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号，11月1日起施行）规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制订的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品三、《麻醉药品临床应用指导原则》（卫医发[]38号，1月25日，卫生部委托，由中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会起草）和癌症疼痛诊疗规范（）（卫办医政发【】61号）摘要：（一）癌痛治疗1、制订治疗计划和目的：规范化疼痛治疗，核心是遵照用药和治疗原则。控制疼痛的原则是：数字评定法的疼痛强度不大于3或达成0；24小时内突发性疼痛次数不大于3次。2、WHO癌痛药品止痛三阶梯治疗的五项基本原则：（1）首选无创途径给药：如口服给药。口服为最常见的给药途径。对不适宜口服病人可用其它给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的办法有透皮贴剂等。（2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药品。=1\*GB3①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药品(NSAID)，以阿司匹林为代表。=2\*GB3②中度疼痛：可选用弱阿片类药品，以可待由于代表，并可合用非甾体类抗炎药品。=3\*GB3③重度疼痛：可选用强阿片类药，以吗啡为代表，并可合用非甾体类抗炎药品。在使用阿片类药品的同时，合用非甾体类抗炎药品，能够增强阿片类药品的止痛效果，并可减少阿片类药品用量。如果能达成良好的镇痛效果，且无严重的不良反映，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药品。如果患者诊疗为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药品或抗惊厥类药品等。（3）准时用药。指按规定时间间隔规律性予以止痛药。制订适宜的给药时间，对慢性持续疼痛，应依药品不同的药代动力学特点，制订适宜的给药间期，治疗持续性疼痛。准时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反映。现在，控缓释药品临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药品作为基础用药的止痛办法，在滴定和出现暴发痛时，可予以速释阿片类药品对症解决。（4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓和药品剂量，制订个体化用药方案。使用阿片类药品时，由于个体差别，阿片类药品无抱负原则用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药品，使疼痛得到缓和。同时，还应鉴别与否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。（5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，亲密观察其疼痛缓和程度和机体反映状况，注意药品联合应用的互相作用，并及时采用必要方法尽量减少药品的不良反映，以期提高患者的生活质量。3、癌痛治疗药品选择与使用办法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、随着疾病等状况，合理选择止痛药品和辅助药品，个体化调节用药剂量、给药频率，防治不良反映，以期获得最佳止痛效果，减少不良反映发生。（1）非甾体类抗炎药品。是癌痛治疗的基本药品，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，含有止痛和抗炎作用，惯用于缓和轻度疼痛，或与阿片类药品联合用于缓和中、重度疼痛。惯用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药涉及：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。非甾体类抗炎药其不良反映的发生与用药剂量及使用持续时间有关。用药剂量达成一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药品毒性反映将明显增加。因此，如果需要长久使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达成限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。（2）阿片类药品。是中、重度疼痛治疗的首选药品。现在，临床上惯用于癌痛治疗的短效阿片类药品为吗啡即释片，长效阿片类药品为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药品。但不倡导使用度冷丁。对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽，但使用管理应严格。=1\*GB3①初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差别，需要逐步调节剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药品止痛的患者，按照以下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓和或缓和不满意，应于1小时后根据疼痛程度予以滴定剂量（见表1），亲密观察疼痛程度及不良反映。第一天治疗结束后，计算第二天药品剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调节剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反映，疼痛强度﹤4，应当考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。表2.阿片类药品剂量换算表药品表2.阿片类药品剂量换算表药品非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服):羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25ug/h(透皮吸取)芬太尼透皮贴剂ug/h,q72h剂量=1/2×口服吗啡mg/d剂量表1剂量滴定增加幅度参考原则疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％对于未使用过阿片类药品的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调节到抱负止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药品治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1规定进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药品控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药品，用于治疗暴发性疼痛。=2\*GB3②维持用药。我国惯用的长效阿片类药品涉及：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药品期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药品剂量局限性时，或发生暴发性疼痛时，立刻予以短效阿片类药品，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数不不大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药准时给药。阿片类药品之间的剂量换算，可参考换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要认真观察病情，并个体化滴定用药剂量。=3\*GB3③不良反映防治。阿片类药的不良反映重要涉及：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸克制等。除便秘外，阿片类药品的不良反映大多是临时性或可耐受的。应把防止和解决阿片类止痛药不良反映作为止痛治疗计划的重要构成部分。（3）辅助用药。辅助镇痛药品涉及：抗惊厥类药品、抗抑郁类药品、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药品能够增强阿片类药品止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药惯用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。药品止痛治疗期间，应当在病历中统计疼痛评分变化及药品的不良反映，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓和。4、非药品治疗。用于癌痛治疗的非药品治疗办法重要有：介入治疗（神经毁损术、经皮椎体成形术、神经刺激疗法、射频消融治疗骨转移、硬膜外或鞘内持续泵入止痛剂）、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适宜应用非药品疗法，可作为药品止痛治疗的有益补充，与止痛药品治疗联用，可增加止痛治疗的效果。(二)患者及家眷宣传教育癌痛治疗过程中，患者及家眷的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣传教育下列内容：激励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药品治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不适宜自行调节止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药品是癌痛治疗的惯用药品，在癌痛治疗时应用吗啡类药品引发成瘾的现象极为罕见；应当确保药品安全放置；止痛治疗时要亲密观察疗效和药品的不良反映，随时与医务人员沟通，调节治疗目的及治疗方法；应当定时复诊或随访。四、NCCN（）成人癌痛临床实践指南解读摘要：（一）规范使用阿片类药品：已准时服用阿片类药品最少一周以上，且每日总量最少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其它等效药品；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量最少为25ug/h。癌痛治疗中惯用的阿片药品：药品名称修订内容即释型芬太尼制剂只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药品剂量局限性的急性重度疼痛可待因吗啡肾功效衰竭时避免使用曲马多羟考酮氢吗啡酮无芬太尼特殊阐明：①不能用于阿片未耐受的患者；②发热、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼；③芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为1:1；④芬太尼贴剂的止痛时间为72小时，但有些患者仅为48h。美沙酮新增转换示例，新增4点注意事项丁丙诺啡从不推荐使用的阿片类药品中去除哌替啶丙氧芬因其代谢物的CNS毒性不推荐使用,去除丙氧芬喷他佐辛纳布啡布托啡诺地佐辛：混合激动剂，不建议使用（二）阿片类药品的维持治疗1、控制基础性疼痛及暴发痛