胎膜早破2020ACOG指南解读

ACOG《胎膜早破临床实践指南》

（2020）解读PROM的定义胎膜早破（prelaborruptureof

membranes，PROM）被定义为临产前发生胎膜破裂妊娠37周之前发生的PROM被称为未足月胎膜早破（pretermPROM，PPROM）入院时应立即核实孕周和胎位，以评估病情PROM的高危因素亚临床宫内感染和近宫颈内口处胎膜的局部炎症是PPROM的主要原因母体的高危因素有：反复阴道流血、阴道炎、慢性疾病如结缔组织疾病长期应用激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生PPROM、妊娠期性生活频繁等子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常PPROM一旦发生，50%的孕妇会在7d内分娩！！PROM诊断主要依靠病史和体格检查，主要包括：羊水经阴道流出阴道液pH测试呈碱性显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测（敏感度高但特异度低）无菌窥器检查可评估子宫颈扩张和消失情况，同时判断是否有脐带脱垂需注意的是，子宫颈指检会增加感染的风险，且诊断效率并不优于窥器检查，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩，应避免使用PROM的诊断足月PROM的处理妊娠37周及以上无分娩禁忌证的PROM孕妇，如未自然临产，应建议引产，尽管可适当进行短时间期待治疗（B级）引产方法：缩宫素计划分娩（推荐使用）抗生素预防性抗感染：预防性使用抗生素可能会降低感染的发生率（GBS阴性)对于GBS阳性的孕妇，在分娩前应及时给予抗生素以预防GBS传播，而且建议立即引产而不是期待治疗注意事项：若孕妇选择期待治疗，则应充分告知胎膜破裂后存在的风险，在确认母胎安全的情况下，给予12～24h的期待疗法是合理的PPROM的管理如无母胎禁忌证，应选择期待治疗<34周孕34--36+6W无论是期待治疗还是立即终止妊娠都是合理的选择孕周分类PPROM孕妇终止妊娠的指征：NST异常、羊膜腔感染和胎盘早剥此外，在考虑终止妊娠还是期待疗法时，孕周是一个主要的参考因素按孕周分类处理PROM围存活期PROM（小于23～24W）就为患者提供新生儿和母胎医学咨询期待治疗或引产抗生素最早在妊娠20周开始胎儿有存活能力前，不推荐进行GBS预防治疗不推荐使用糖皮质激素治疗、宫缩抑制剂、硫酸镁进行神经保护早期PROM（24～33+6W）期待疗法若无禁忌证，推荐使用抗生素延长PPROM潜伏期单疗程糖皮质激素治疗若有羊膜腔感染，应立即治疗（并尽快分娩）应在初次就诊时获取阴道直肠拭子进行GBS培养，并按指征给予GBS预防治疗如果无禁忌证，妊娠32周前有分娩风险者，应使用硫酸镁进行胎儿神经保护按孕周分类处理PROM晚期PPROM（34～36+6W）尽快分娩（根据情况/指征进行引产或剖宫产）期待治疗或立即分娩（根据情况/指征进行引产或剖宫产）之前未给予糖皮质激素治疗，将在24h至7d内引产或分娩且无绒毛膜羊膜炎证据者，应使用单疗程糖皮质激素根据指征进行GBS筛查和预防若有羊膜腔感染，应立即治疗（并尽快分娩）足月PROM（>37W）根据指征进行GBS预防治疗若存在羊膜腔感染，应立即治疗尽快分娩（根据情况/指征进行引产或剖宫产）PROM的常规处理PPROM的期待疗法一般包括：住院并定期评估感染胎盘早剥脐带压迫胎儿状况临产情况宫缩抑制剂给予产前糖皮质激素治疗的PPROM孕妇，可使用宫缩抑制剂，尤其是在孕周较小或宫内转运的情况下使用时需谨慎，如有感染或胎盘早剥的迹象，应避免使用对妊娠34～36+6周的PPROM孕妇不推荐使用宫缩抑制治疗注意：妊娠34周前，使用宫缩抑制剂可降低48h内分娩的风险，为促胎肺成熟治疗提供保障，但会增加绒毛膜羊膜炎的风险！！糖皮质激素妊娠24～33+6周（甚至早至妊娠23周）的PPROM孕妇，推荐使用单疗程糖皮质激素治疗（A级证据）妊娠34～36+6周，7d内有早产风险的孕妇，以及之前未接受糖皮质激素治疗且在24h至7d内将分娩或引产的孕妇，推荐使用单疗程糖皮质激素治疗但对于绒毛膜羊膜炎的孕妇，晚期早产（妊娠34～36+6周）不推荐使用产前糖皮质激素治疗目前的研究数据表明，无论孕周大小，产前糖皮质激素治疗均不会增加孕妇或新生儿感染的风险，且可降低新生儿病死率、呼吸窘迫综合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎的发生率注意：对于妊娠小于34周，7d内有早产风险，且距前次使用产前糖皮质激素治疗已超14d的PPROM孕妇，可考虑再重复1次产前糖皮质激素疗程。但是，不应为了完成糖皮质激素治疗而延迟分娩硫酸镁妊娠小于32周有即将分娩风险的PPROM孕妇，应考虑使用硫酸镁对胎儿进行神经保护治疗（A级证据）对预计在妊娠32周前分娩的孕妇给予硫酸镁治疗用于胎儿神经保护，可降低存活新生儿患脑瘫的风险（RR=0.71；95%CI0.55～0.91）抗生素在妊娠小于34周PPROM孕妇的期待治疗期间，推荐先使用静脉滴注氨苄西林联合红霉素，随后口服阿莫西林和红霉素，总疗程为7d（A级证据）治疗方案：静脉滴注氨苄西林（2g/6h）和红霉素（250mg/6h），持续48h，随后口服阿莫西林（250mg/8h）和红霉素（333mg/8h），持续5d胎儿具备存活能力的PPROM孕妇，均应行分娩期GBS预防治疗，以防止垂直传播具有PPROM病史的孕妇对于既往有自发性早产史（包括胎膜完整早产或PPROM）的单胎孕妇，应根据临床指征提供孕酮补充剂，以降低复发自发性早产的风险绒毛膜羊膜炎临床绒毛膜羊膜炎是PPROM常见病因或并发症主要临床表现：母体体温升高，伴有白细胞增多，母胎心率增快等国内指南建议的诊断标准：母体体温升高（体温≥37.8℃）；同时伴有下述2个或以上的症状或体征可以诊断羊膜腔感染。脉搏增快（＞100次/min）、胎心率增快（＞160次/min）、子宫底压痛、分泌物异味、白细胞升高（WBC计数＞15×109/L，或核左移）体温升高的标准：39