【甲乳外科-甲状腺-课件-幻灯】甲状腺热消融治疗专家共识

甲状腺热消融治疗

规范与2018共识

中国科学院肿瘤与基础医学研究所中国科学院大学附属肿瘤医院浙江省肿瘤医院

中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识（2018版）中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会术前评估甲状腺良性结节专家共识操作指南适应证与禁忌证

甲状腺微小乳头状癌术前准备操作方法疗效评价注意事项颈部转移性淋巴结热消融术后并发症及处理术前评估甲状腺良性结节专家共识操作指南适应证与禁忌证

甲状腺微小乳头状癌术前准备操作方法疗效评价注意事项颈部转移性淋巴结热消融术后并发症及处理所有患者术前均需穿刺活检获得满意的病理结果推荐采用细针穿刺抽吸活检（FNA）行细胞学检查细胞病理学报告推荐采用Bethesda报告系统可应用粗针穿刺活检（CNB）行组织病理检查良性结节是指FNABethesdaⅡ类，对于符合消融条件的恶性结节也需FNA明确诊断，便于术前患者知情并做出选择细针穿刺活检+细胞蜡块、粗针负压吸引活检针C1型，细针：22-23G常用粗针：16-18G常用活检枪或活检针甲状腺结节细针活检需同时满足1～3项并满足第4项之一者13超声提示良性，细针穿刺活检细患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察胞学病理FNA-Bethesda报告系统报告为Ⅱ类，或术前组织学活检病理证实为良性结节24同时需满足以下条件之一：1.)自主功能性结节引起甲亢症状的；2.)患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的；3.)手术后残余复发结节，或结节体积明显增大患者无儿童期放射治疗史符合下列任意一条即排除巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）对侧声带功能障碍严重凝血功能障碍重要脏器功能不全禁忌证无青少年或童年时期颈部放射暴露史无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯非病理学高危亚型无多灶性甲状腺癌12345678肿瘤直径≤5mm无淋巴结或远处转移证据无甲状腺癌家族史癌灶不位于峡部（对肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径≤1cm），且结节距离内侧后包膜＞2mm患者经医护人员充分告知后，仍拒绝外科手术，也拒绝密切随访的9符合下列任意一条即排除颈部或远处发现转移癌灶短期内进行性增大（6月内增大超过3mm）01重要脏器功能不全060203病理学高危亚型（高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型）禁忌证严重凝血功能障碍0504对侧声带功能障碍甲状腺癌规范性根治性治疗后，颈部淋巴结再转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间01

次复发转移的0502影像学提示转移性，FNA证实转移性淋巴结转移性淋巴结131I治疗无效或患者主观意愿拒绝131I治疗的经评估，患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的04

03符合下列任意一条即排除病灶位于Ⅵ区的转移性淋巴结，其病灶对侧声带功能不正常严重凝血功能障碍重要脏器功能不全禁忌证1

禁忌证2

禁忌证3术前评估甲状腺良性结节专家共识操作指南适应证与禁忌证

甲状腺微小乳头状癌术前准备操作方法疗效评价注意事项颈部转移性淋巴结热消融术后并发症及处理①实验室检查：血常规、凝血、甲状腺功能等②辅助检查：喉镜、心电图、颈部CT/MR、超声造影等告知治疗目的、风险等，签署知情同意书231体格检查、询问甲状腺病史及相关病史术前、后禁食4h以上，4

必要时安定镇静5建立静脉通路，方便静脉给药液体隔离操作资质术前评估消融

消融

疗效方式

功率

评估进针麻醉1

2

3

4

5

6

7

8术前评估①术前对病灶行多角度、多切面超声检查，明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系②根据病灶大小、位置制定合理的治疗方案和热消融模式、程序麻醉取仰卧位、颈部过伸后屈，常规消毒、铺巾，超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜颈丛神经阻滞颈部硬膜外麻醉麻醉方式全身静脉麻醉局部麻醉液体隔离液体隔离带法：以生理盐水或灭菌注射用水将甲状腺包膜与周围组织间隙隔离，形成安全区域，能预防毗邻结构受热损伤大结节的液体隔离小结节的液体隔离安全隔离区域的位置甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域甲状腺前包膜与颈前肌群间隙甲状腺外包膜与颈动脉间隙转移性淋巴结与周围组织间隙甲状腺后包膜与食管间隙安全隔离区域的位置以生理盐水或灭菌注射用水10-20mL（或加入0.5mg肾上腺素甲状腺外包膜

甲状腺前包甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺

与颈动脉间隙膜与颈前肌群间隙混合液）隔离

后包膜与喉返神经穿行区域甲状腺后包膜与食管间隙转移性淋巴结与周围组织间隙形成安全隔离区域（可根据具体肿瘤的位置酌情掌握），以保护颈动脉、食管、气管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器及组织免受损伤甲状腺组织液体隔离区域进针选取安全、较近的路径（穿刺路径应以峡部进针为主要路径，也可根据实际需要采取侧颈部进针的穿刺路径），在影像（推荐超声）引导下避开颈部血管、气管、神经等重要结构消融方式移动消融固定消融消融良性大体积病灶推荐使用“移动消融技术”，将病灶分为多个小的消融单元，通过移动热源，逐个对单元进行热消融处理，需确保病灶于三维上能实现整体热消融脏器及组织免受损伤对于小体积病灶或恶性病灶可使用“固定消融技术”，将热源固定于病灶中持续将其热消融，并酌情考虑多点消融，恶性者需扩大消融以达到局部根治确保病灶三维立体空间上的整体式热消融大体积病灶移动式消融自主性高

更利于包括结节周边区域的整体功能结节消融，提高疗效，减少并发症移动消融可在一定程度上避免靶目标周围组织的损伤小体积病灶

热源固定于病灶内将其消融固定式消融Lee等认为应避免对其进行移动式消融，恶性潜能的甲状腺肿瘤可能会带来肿瘤针道转移的并发症消融功率热消融（射频、微波、激光）功率输出一般需要由小至大逐步调节，具体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况酌情控制•

射频和微波使用的功率较大，效率高•

射频或激光穿刺针略粗(16G-18G)•

“点射”式的射频和微波相比“静止”式的激光更精细•

激光的光纤纤细，仅需21G的引导针，安全性更高•

激光使用的功率较低(3W-5W)，对周围组织的影响较小疗效评估当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融；有条件的可在消融后再次行增强影像学（推荐超声造影）检查评估热消融情况，以判断是否消融完全消融前消融后必要时结合增强影像学，如超声造影，于术中进行消融情况评估，消融即刻消融后确定消融范围确保消融完全消融可再次行增强影像学检查，确保消融彻底性甲状腺良性结节消融后超声造影甲状腺微小癌消融后超声造影操作资质热消融操作者资质：参照《肿瘤消融治疗技术管理规范（2017版）》其他相关专业技术人员资质

经验

培训经过省级卫生计有5年以上肿瘤诊疗临床工作经验，取得副主任医师及以上专业技术职务任职资格取得《医师执业证书》，执业范围为与应用肿瘤消融治疗技术相关的本医疗机构注册医师经过肿瘤消融治疗技术相关专业系统培训,

满足开展肿瘤消融治疗技术临床应用所需的相关条件生行政部门指定的培训基地关于肿瘤消融治疗技术相关系统培训，具备肿瘤消融治疗技术临床应用的能力可在消融前、消融中、消融后分别进行病灶的影像学检查，推荐以超声影像学检查（超声造影更佳）作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标热消融治疗后3、6、12个月随访行影像学检查观察治疗病灶坏死情况，病灶大小，计算体积及结节缩小率记录症状改善情况、相关并发症及其治疗、恢复情况。甲状腺肿瘤及其颈部转移性淋巴结热消融患者随访时需检测甲功指标及相应标志物等有条件的医疗单位可考虑术后（一般在术后1～3个月以后的复查过程中）通过穿刺病理检查判断疗效的确切性消融后常规超声对比结节内回声、大小变化消融前：4.8×3.0cm消融后3月：3.7×2.1cm消融后6月：1.8×1.4cm消融后第1天消融后1年消融后5个月热消融过程中出现疼痛或有明显不适的处理0103术中注意密切监护生命体征02大体积肿瘤的处理及消融后的定期随访充分沟通，告知风险，术前签署知情同意书04如患者在热消融过程中不能忍受疼痛或有明显不适，应减小消融功率或暂停消融；或改变麻醉方式，必要时分次消融01术中需监护并密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征02因肿瘤较大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中转开放性手术；由于肿瘤的特殊性，消融后仍存在肿瘤复发增大的可能，术后需定期复查随访03术前与患者及其家属或其法定代理人做好充分沟通，规范告知，使其充分知情，并术前签署知情同意书04消融并发症的处理---提升操作技巧，严格规范操作甲状腺的毗邻关系复杂，周围的重要结构较多，例如喉返神经、臂丛、颈动脉、气管、食管等，热消融释放的能量极易对周围组织造成损伤，而出现多样的并发症疼痛

神经损伤

肿瘤未控出血①术后出血发生率较低

①少部分患者术后出现①热消融操作不当或

由于肿瘤的特殊性肿瘤粘连可出现神

，或术中出现不可经损伤

预知的情况包括并②局部压迫控制出血

轻微痛感或放射痛③加压包扎、冷敷

②对于持续疼痛，必要④若影响呼吸，及时手

时通过暂停消融、追②喉返神经损伤常引

发症等，导致消融起同侧声带麻痹，

手术失败，部分情喉上神经外支受损

况可能需及时中转③绝大多数患者在3

或择期外科手术～6个月内恢复术减压加麻药、颈丛神经阻滞等方法，进行针对性止痛、对症处理Ø甲状腺实性结节的大小：4.33*2.44*3.81cmØ结节形态及回声的判断Ø彩色多普勒的应用，观察结节的血供，明确穿刺路径的血流情况，阻断或指引回避2%利多卡因局麻，采用5ml一次性注射器穿刺肿块实性部分，行多点多方向穿刺，共穿1针，涂片2张，送检细胞病理学“甲状腺左叶肿块针吸”：见大片淋巴细胞，形态成熟，考虑良性病变，FNABethesda分类为Ⅱ类术前准备，实验室检查（血常规、肝肾功能、甲状腺功能等）Ø

CT平扫+增强：判断甲状腺结节与周围组织的关系、血供情况等Ø

喉镜：观察双侧声带活动是否正常，声门闭合情况，以判断双侧声带功能是否正常Ø

超声造影Ø麻醉方式与部位：超声引导下2%利多卡因局麻Ø“液体隔离带”：生理盐水+肾上腺素移动式消融法：多点多方向，从下极到上极，从后到前，确保消融的完整性消融中、消融后超声造影检查，造影结果是判断消融疗效的主要指标消融前消融后消融后常规超声对比结节内回声、大小变化消融前：4.3×2.4cm消融后3月：3.0×1.8cm消融后12月：1.0×0.7cmVRR=71.4%VRR=98.5%热消融治疗后随访行影像学检查观察治疗病灶坏死情况——超声造影（消融前、消融后3月）Ø

甲状腺微小乳头状癌：8mm×6mm，单发Ø

结节不能突破包膜，影像学检查及临床评估没有颈侧区可疑淋巴结转移细针穿刺细胞学检查，明确结节的病理结果“甲状腺左叶肿块针吸”：甲状腺乳头状癌术前准备，实验室检查（血常规、肝肾功能、甲状腺功能等）①

“液体隔离带”②

甲状腺微小癌采用固定式消融③

消融范围尽量扩大0.5-1.0cmØ甲状腺全切术后颈部转移淋巴结的大小：1.0*