静脉输液的评估

住院病人90％门诊病人50％

几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用于输液时间＞75%静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗输液时间已占到住院治疗时间的70％静脉输液治疗临床护士每天要进行大量的静脉输液工作静脉输液治疗鱼骨图原理鱼骨图（石川图）：是一种发现问题“根本原因”的方法，又称之为“因果图”。鱼骨图：指一个问题的结果(特性)受到一些原因(要因)的影响时,将这些原因(要因)加以整理,成为有相互关系而且有条理的图形,这个图形称为特性要因图。类型整理问题型鱼骨图各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系原因型鱼骨图鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写 对策型鱼骨图鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写鱼骨图原理方法4M1E法找出大原因:Man,Machine,Material,Method,Environment人、方法、环境、材料、还有设备啦5W1H之思维模式找出中小原因:(What,Where,When,Who,Why,How)创造性思考法:希望点例举法、缺点列举法、特性列案法。“BrainStorming”严禁批评、自由奔放。鱼骨图原理1．治疗方案评估目的药物特性速度疗程静脉输液的目的纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。补充血容量、维持血压及微循环的灌注量静脉给药达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病营养治疗。注入造影剂，用于诊断性检查药物的特性药物的半衰期一般用t1/2表示）血药浓度PH渗透压输液的“6”度输液的酸碱度(PH值)滴注速度输液温度稀释浓度输液的浓度梯度(渗透压)光度(是否要避光)输液的酸碱度(PH值)PH值的定义pH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。数学上定义pH为氢离子浓度的常用对数负值，即：pH=-lg[H+].液体的属性–pH值正常血液酸中毒碱中毒6.807.807.457.35死亡死亡-

pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因-药物沉淀物的生成

pH值机密仅供内部发行pH值—部分药物PH值

01234567891011121314酸碱生理pH血液PH^环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡

氨苄青霉素

环吡嘧啶

大仑丁

5-Fu钾盐

溶液

顺铂

阿霉素血液pH值为7.35-7.45pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性；pH>9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH<4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变pH6.0-8.0内膜刺激小pH>8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性pH值①输液器：每分钟滴数=溶液总量×点滴系数/要求输液时间×60。②输液泵：决定输液速度的因素病人方面的因素年龄疾病体表面积病人的耐受能力输注液体的影响性质：浓度：效价：指导输液速度的参考指标中心静脉压（ＣＶＰ）动脉血压（ＡＢＰ）尿量心率输液温度输液最理想的药液温度为34℃输液的浓度梯度(渗透压)概念液体由低浓度向高浓度渗透形成的压力就是渗透压，也就是说渗透压是溶液吸水的能力。医学上常用毫渗透量浓度来比较，简称毫渗量·升-1，用mOsm·L-1表示。溶液中能产生渗透作用的溶质的粒子（分子或离子）的总物质的量浓度渗透压和细胞的体积渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：正常血浆的渗透压约为280－320mmol/L低渗溶液<240mOsm/L使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物等渗溶液240-340mOsm/L与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液>340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物渗透压渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 >600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 <400mOsm/L研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎

渗透压临床常用药物的渗透压

药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值

3g羧噻吩青霉素在不同溶液中的渗透压变化3g羧噻吩青霉素 加入

溶液溶液量（ml)渗透压(mOsm/L) 5%GS505580.9%Nacl50730无菌注射用水10298

1g先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化

1g先锋霉素五号加入

溶液溶液量（ml)渗透压(mOsm/L) 无菌注射用水103400.9%Nacl106000.9%Nacl204260.9%Nacl503440.9%Nacl1003175%GS50321

药物PH/渗透压--与静脉输液的关系

当你把KCL140mEq/L加入5%GNS500ml中为病人输液时，你是否了解：该药的PH是4.5和渗透压是642mOsm/L,它会引起化学性静脉炎？

刺激性一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（细胞毒性、微粒）外周小静脉（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/时（5ml/分）500毫升/时（8.3ml/分）液流>血流（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压↑机械性静脉炎血液回流受阻血液稀释药物的能力下降/甚至为零化学性静脉炎渗出治疗考虑因素外周静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240-340mosm/L渗透压的最大值<500mosm/L>500mosm/L正常PH

>5或<9PH的最大值<10%葡萄糖>10%葡萄糖非刺激性

刺激性药物

非发疱剂

发疱剂病人情况的评估病人情况关注患者差异患者的年龄、性别，特别强调新生儿及老年病人的特殊性心理因素活动状态皮肤条件病程及配合情况等实施个体化静脉输液护理

病人状况考虑疾病状态评估心脏疾病/水肿糖尿病肿瘤-

静脉不明显神经系统化疗刺激性心血管药物高危感染白血球记数减少体液过剩免疫抑制脱水乳癌术后

感染机率增加血容量减少循环受阻肾透析肥胖疤痕静脉血透搭桥静脉过深或过浅硬、滚动3.穿刺部位的评估Okay,who’sitgonnabe?..这次该选哪一只呢？静脉解剖生理与输液治疗的关系静脉壁解剖静脉特点穿刺点的选择外膜层中膜层内膜层静脉瓣静脉的解剖静脉解剖–外膜（1）解剖：最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养静脉解剖–外膜（2）

IV相关因素：穿透这一层时有突破感“POP”-对静脉的损伤

IV相关因素：脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率止血带的应用不可扎得过紧，并及早松开止血带也可用血压袖带作止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带滴速不宜过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难静脉解剖–外膜（3）

解剖：静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛静脉解剖–中膜（1）

IV相关因素：外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛热敷→ 可使静脉舒张 →增加血流流速止血带结扎过长→静脉过度膨胀→静脉挛缩，扎止血带时间应<2分钟穿过这一层就能看到回血可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针0.2cm静脉解剖–中膜（2）解剖：最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣静脉解剖–内膜（1）IV相关因素：内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎/血栓性静脉炎送管不完全从而穿刺点污染，渗出，导管脱出内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度静脉解剖–内膜（2）由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣静脉解剖–静脉瓣静脉瓣静脉穿刺时注意避开静脉瓣！静脉瓣损伤后易造成栓塞！不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉 1-1.5L/分上腔静脉 2-2.5L/分静脉名称直径头静脉6mm贵要静脉8mm腋静脉16mm锁骨下静脉19mm无名静脉19mm上腔静脉20mm输液静脉评估血管评级标准等级标准

0级成人、清晰可触及的手足大血管Ⅰ级表浅、滑动，可触摸的中血管Ⅱ级不太清晰、滑动，可隐约摸到的小血管Ⅲ级脱水休克等血管不清晰、血管硬化、触摸

不清的细小血管

最佳静脉的选择根据治疗方案选择的静脉满足治疗输液量提供必要的血液稀释柔软、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动穿刺限制乳腺癌根治术后患侧手臂动静脉漏疤痕静脉静脉完整性受损皮肤完整性受损肥胖脱水穿刺工具的评估选择输液工具的种类外周静脉输液

头皮钢针

套管针

中等长度导管

中心静脉输液

非隧道式中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管 隧道式中心静脉导管 埋藏式输液港

穿刺工具的评估与选择

套管针三十几年前欧美中国亚洲发达国家和地区十几年前近几年静脉套管针型号的临床选择国际型号国内型号流速临床用途20G9#50mL/min常规手术/输血，常规成人输液22G7#33mL/min常规成人/小儿输液，小而脆的静脉，24G51/2#22mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液快速/大剂量输液，常规手术/输血76mL/min12#18G间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72-96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制套管针输液工具选择的评估原则穿刺危险性评估锁骨下>颈内CCVA>PICC穿刺感染危险性评估:

多腔导管>单腔导管病人的免疫力,皮肤完整性,穿刺点等临床评估:注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺

静脉穿刺工具的合理选择配置疗程静脉状况医院输液家庭护理输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激药物化疗药物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治疗方案⒉算渗透压值,查药物手册⒊若多组药物参考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置针⒉CCVA⒋PICC

⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等长度Midline⒈确定疗程⒉若不确定估计最长疗程⒈评估静脉⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈综合病人目前或潜在的输液状况⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具只用于头静脉⒊隧道式Tunneled临床评估1.穿刺危险性评估锁骨下>颈内CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危险性评估多腔导管>单腔导管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔家庭病房病人条件、人员配置、支持等费用导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用5.执行穿刺者评估执行穿刺者自身准备6.皮肤准备各种穿刺的皮肤消毒范围头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：5×5cm。静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：8×8cm。PICC穿刺的皮肤消毒范围是：10×10cm。常用消毒剂碘酊1-2%即刻起效，2分钟达到最佳效碘伏2分钟起效，75%酒精可减弱碘伏的作用。酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少30秒。洗必泰 十五秒起效止血带的应用穿刺时无痛技术穿刺进针角度与方法穿刺时易见回血技术7.静脉输液穿刺止血带的应用扎止血带时，保证血管充盈最佳让病人手臂下垂止血带的位置绷扎位置距穿刺点10～15cm，松紧合适时间在40～120s内压力10.7～

16.0kPa扎2根止血带穿刺点上下关节处或与穿刺点上下相距15cm适用于儿童、血管不固定、不充盈、无力握拳的病人表1未清洗消毒的止血带细菌培养结果止血带在不同情况下细菌监测结果科别内一内二内三外科妇科儿科平均菌300

280

340

250

320

260

落数表2清洗消毒的止血带细菌培养结果科别内一内二内三外科妇科儿科平均菌无无无无无无

落数穿刺时无痛技术手背静脉穿刺首选桡骨茎突、尺骨茎突及第三掌骨头形成的三角形区域手背桡侧静脉穿刺时痛感明显于尺侧合适针头一般儿童选用4.5～5.5号，成人7～8号大角度进针（60°左右）穿刺后逆时针翻转针180°至对侧固定药物：利多卡因、肾上腺素婴幼儿给母乳、蔗糖、高浓度葡萄糖儿童给予心理护理穿刺时无痛技术穿刺进针角度与方法逆心性穿刺法病人手背自然放松的穿刺法病人手自然放置，护士用左手将病人的手固定成背隆掌空的握杯状40°