口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-7.口腔扁平苔藓

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-7.口腔扁平苔藓[问答题]1.口腔扁平苔藓临床表现正确答案：详见解析参考解析：1.症状多数没有症状或仅有粗涩感，充血的病损对（江南博哥）刺激性食物敏感。在有糜烂或溃疡时可有疼痛症状。2.检查所见口腔多见于颊黏膜及前庭沟，其次为舌、唇、牙龈。病损常呈对称性。黏膜损害发生率约占25%，可单发于黏膜，亦可与皮肤并发。多见的损害为白色条纹。分为以下几种类型：(1)丘疹型：灰白色的丘疹散布在黏膜上，有时聚集形成小斑块。(2)网状型：在口腔黏膜上可见白色网状条纹。(3)斑块型：此型多见于吸烟患者，好发于舌背及颊部。舌背乳头萎缩形成珠白色有光泽的斑块。(4)萎缩型：多见于牙龈，常常发生于附着龈，也可见于颊部黏膜。(5)糜烂型（溃疡型）：病损破溃形成糜烂面，极易合并继发感染。(6)疱型：较少见。多发生在舌背或牙龈上，易发生糜烂。皮肤损害为扁平面有光泽的浅紫红色多角形丘疹，丘疹如绿豆大小，边缘境界清楚，质地坚硬干燥，融合后状如苔藓。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，由于瘙痒故多有搔痕。以石蜡油涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到有细白纹，称Wickham纹。[问答题]2.口腔扁平苔藓概述正确答案：详见解析参考解析：口腔扁平苔藓是一种伴有慢性浅表性炎症的皮肤-黏膜角化异常性疾病。皮肤-黏膜可单独或同时发病。中年女性好发，呈慢性过程，WHO将其列入癌前状态。口腔扁平苔藓是口腔黏膜的常见疾病。[问答题]3.口腔扁平苔藓病理表现正确答案：详见解析参考解析：上皮不全角化，粒层明层基底层液化变性，固有层有密集的淋巴细胞浸润带。[问答题]4.口腔扁平苔藓诊断正确答案：详见解析参考解析：本病以中年女性多见，病损大多左右对称，由粟粒大小的白色或灰白色丘疹组成的线条构成网状、环状、树枝状、斑块状病损，病变区域与正常黏膜之间无清晰的界限。白色条纹及四周正常黏膜或有充血、糜烂甚或溃疡。必要时可进行组织活检确诊。[问答题]5.口腔扁平苔藓鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：（一）盘状红斑狼疮女性多见，损害常发生在唇部、颊黏膜、舌背、口底舌腹等部位，皮肤损害多见于头面部。黏膜损害的特征为中央萎缩，外围为白色放射状条纹，边缘不规则但界限清楚。（二）口腔白斑病斑块型扁平苔藓需要与均质型白斑鉴别。均质型白斑表现为白色或灰白色的均质型的斑块，粗糙稍硬，常见细小裂纹。（三）口腔红斑口腔红斑是一种红色口腔黏膜癌前损害。红斑好发于危险区域：舌腹（缘）、口底、口角区颊黏膜与软腭复合体；中年女性患者多于男性。红斑初期的特征，是上皮萎缩与异常增生，临床上的突出表现为血红色的光亮似无皮状的圆或椭圆形斑块，界限非常清楚，触诊非常柔软，类似天鹅绒，损害微凹或平状。（四）类天疱疮病损多发生在牙龈，患者有进食黏膜起血疱或亮疱的病史，附着龈表现为鲜红色类似于剥脱性龈炎的表现。组织病理类天疱疮是上皮下疱，直接免疫荧光检查可见IgG在基底膜处沉积。（五）苔藓样反应某些患者使用银汞合金充填治疗牙齿或金属冠修复后，引起相对颊、舌黏膜发生类似扁平苔藓样反应，充填物改为其他树脂材料后，病变会明显减轻或消失。（六）异位皮脂腺常见于颊部及唇部，是皮脂腺在黏膜上的异位。常表现为针头至粟粒大小的淡黄色小斑点及小的丘疹。[问答题]6.患者，女性，49岁。病例摘要(1)主诉：觉双颊黏膜粗糙感4个月，偶有刺激痛。(2)现病史：6个月前患者下岗在家，心情较烦闷，4个月前觉双颊黏膜粗糙，进食刺激性食物有疼痛而就诊。(3)既往史：无重大疾病史。(4)临床检查：双颊黏膜大面积白色条纹，呈网状、树枝状排列，其间黏膜色红，无糜烂。舌背有约1cm×2cm白色斑块，表面光滑，双侧舌腹有树枝状条纹存在，未见糜烂。唇红黏膜近口角处有散在淡黄色丘疹，丘疹呈粟粒大小，表面光滑，触之柔软。正确答案：详见解析参考解析：病例分析(1)诊断1)主诉诊断：口腔扁平苔藓。诊断依据：依据患者性别，年龄，病损部位的对称性，临床表现，必要时可进行组织活检确诊。2)非主诉诊断：迷脂症。诊断依据：粟粒大小淡黄色丘疹，表面光滑，触之柔软。(2)鉴别诊断1)白斑：舌背部口腔扁平苔藓病损灰白色斑块状突起，局部柔软，弹性正常。舌背部白斑为白垩色斑块，粗糙稍硬，有时有沟纹或沟裂。2)黏膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎：剥脱性龈炎牙龈充血、水肿发亮，上皮剥脱形成糜烂出血，轻微触及有明显的疼痛等敏感症状。口腔扁平苔藓的牙龈病损充血，四周有白色的细网纹，触之疼痛较轻。3)苔藓样反应：某些患者服用甲基多巴、阿的平、氯喹、氨苯唑、奎尼丁等药物后，或进行口腔治疗后，与充填材料相对应的口腔黏膜出现呈放射状白色条纹或白色斑块类似扁平苔藓样病损。治疗牙体楔状缺损等使用银汞合金充填可引起相对颊、舌黏膜发生类似苔藓样反应。当引起反应的药物停止使用，或去除引起病变处的重金属后，苔藓样病变就明显减轻或消失，临床上为确诊应作斑贴试验，停止药物使用或更换充填物进行试验性治疗。4)盘状红斑狼疮：扁平苔藓的皮肤损害成对称性，发生于四肢伸侧或躯干，为浅紫色多角形扁平丘疹，患者自觉瘙痒。口腔黏膜损害为白色条纹或斑块，唇红部病损不会超过唇红缘。盘状红斑狼疮的皮肤损害多发生在头面部、耳郭等。为圆形红斑，中央凹下，有鳞屑覆盖。口腔黏膜损害为圆形红斑或糜烂，周围有放射状细短白纹，唇红部病损往往超过唇红缘。5)多形性红斑：皮肤上有红斑，红斑中心出现小疱损害外观似虹膜或靶环，多形性红斑首先侵犯唇红，并有厚血痂为其特点，多伴有发热等急性过程。6)迷脂症：属皮脂腺异位、错生。唇、颊黏膜多见。黏膜上有散在或成簇为团块状的粟粒大小的淡黄色或黄白色斑疹或丘疹，表面光滑，触之柔软。患者一般无自觉症状。(3)治疗1)心理治疗：应详细询问病史，了解全身情况，调整心理状态。调节睡眠、月经状况、消化道情况、纠正高黏血症等全身状况。2)局部治疗：①去除局部刺激因素，消除感染性炎症；②维A酸类药物：对于角化程度高的患者适用；③肾上腺皮质激素：局部应用安全性高，疗效好。可制成软膏、凝胶、油膏和药膜等使用。病损区基底部注射对糜烂溃疡型有较好疗效，选用曲安奈德等加入2%普鲁卡因各1～2ml作黏膜下注射，7～10天1次；④抗真菌药物：患者可有白色念珠菌感染的可能。3)全身治疗A.免疫抑制剂：①口服肾上腺皮质激素：对急性大面积或多灶糜烂型扁平苔藓，采用小剂量、短疗程方案，泼尼松片15～30ml/d，服用1～3周；②雷公藤与昆明山海棠：雷公藤有较强的抗炎作用，抑制体液免疫，对细胞免疫有双向调节作用。毒副作用主要为胃肠道反应；心肌、肾、肝损害；白细胞、血小板计数下降；男性精子数目下降、活力降低、女性闭经、月经紊乱等。雷公藤多苷片0.5～1mg/(kg·d)，2个月为一个疗程，可服用1～4个疗程。昆明山海棠片0.5g，每日3次；③氯喹：氯喹主要通过稳定溶酶体膜、抑制免疫等作用，而产生抗炎、减少免疫复合物的形成、减轻组织和细胞损伤等作用。磷酸氯喹0.25g/d，分2次服用。不良反应为头昏、恶心、呕吐、视野缩小、耳鸣、白细胞减少，极少见的严重毒性反应有心律失常、心脏骤停、心源性脑缺血综合征，若不及时抢救可导致死亡。孕妇忌用。治疗过程中应注意血象变化。B.免疫调节剂：左旋咪唑、转移因子、聚肌胞、多抗甲素等。C.中医中药治疗。[问答题]7.口腔扁平苔藓病因正确答案：详见解析参考解析：1.心理因素如患者有精神创伤史，或生活压力过大，或精神生活空虚等导致心情不畅焦虑等因素。2.内分泌因素中年女性发病率较高，该病还与女性患者的月经期和妊娠期有关。3.免疫因素是一种由T细胞介导的免疫反应性疾病。4.感染因素乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺杆菌。5.微循环障碍因素微循环障碍及高黏血症与本病有关。6.遗传因素与HLA-DR1密切相关。7.其他糖尿病、高血压、消化道功能紊乱、微量元素缺失等与发病有关。[问答题]8.口腔黏膜扁平苔藓正确答案：详见解析参考解析：1.概述口腔黏膜扁平苔藓（OLP）是一种皮肤、黏膜慢性炎症性疾病，是口腔黏膜常见病之一。可以单独发生于口腔或皮肤，也可皮肤与黏膜同时罹患。损害除见于口腔外，也可见于生殖器、指甲与（或）趾甲，但比较少见。中年女性患者较多。属于癌前状态。本病病因尚不明确，考虑与心理、内分泌、免疫、感染、遗传等因素有关。2.诊断要点（1）本病以中年女性多见，病损大多左右对称。（2）口腔黏膜病损主要特征为小丘疹连成的线状白色、灰白色花纹。白纹可组成网状、树枝状、单线条或环形等多种形状，也可表现为白色斑块状。病损大多左右对称性，黏膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛，病损在不同部位的表现有各自的特点。①舌部：多发生在舌前2/3区域。常表现为萎缩型损害，上皮变薄，红亮光滑，常伴有糜烂。糜烂愈合后，形成缺乏乳头的平滑表面。舌背病损亦可呈灰白透蓝的丘疹斑状点，或圆形或椭圆形灰白斑块状，常与舌背白斑难以区别。②唇部：下唇唇红多见，多为网状或环状白色条纹，病损累及部分唇红或波及整个唇红黏膜，但不会超出唇红缘而涉及皮肤，该特征是与慢性盘状红斑狼疮的鉴别要点。唇红黏膜乳头层接近上皮表浅部分，基底层炎症水肿常导致水疱发生，黏膜糜烂、结痂。③牙龈：萎缩、糜烂型多见，龈乳头及附着龈充血，周边可见白色花纹。龈表面常发生糜烂，似上皮缺失状，四周的白色细花纹可与良性黏膜类天疱疮相区别。④腭部：少见，常位于硬腭龈缘附近，多由龈缘或缺牙区黏膜蔓延而来，中央萎缩发红，边缘色白隆起。软腭病损呈灰白色网状花纹，多局限于部分黏膜，多无糜烂。扁平苔藓病损在口腔黏膜上消退后，黏膜上可留有色素沉着。（3）皮肤损害表现为稍高出皮肤表面扁平丘疹，粟粒状或绿豆大小，多角形，边界清，为紫红色、暗红色，有的小丘疹可见到白色小斑点或浅的网状白色条纹，称为Wickham氏纹。如在丘疹表面涂液状石蜡，用放大镜观察明显可见。①部位：大多左右对称，多发于四肢、躯干等部位。②症状：有瘙痒感，皮肤有抓痕，痊愈后有色素沉着，或色素减退。发生于头皮者可破坏毛囊，致秃发。（4）指（趾）甲病损甲增厚，变薄，甲板有纵沟、变形，脱落。3.鉴别诊断（1）盘状红斑狼疮（DLE）DLE皮肤病损多在头面部、耳郭等。颧面部可有蝴蝶斑。病损圆形或椭圆形，中央凹下，毛囊孔扩张，鳞屑覆盖，有时鳞屑底部有角质栓。在口腔黏膜病损为圆形或椭圆形红斑，中央萎缩变薄，四周有白色放射状花纹，唇红部病损往往超过唇边缘。OLP皮肤病损为对称性，发生于四肢伸侧或躯干，为淡紫色多角形扁平丘疹，患者自觉瘙痒。口内黏膜病损为白色条纹不规则形状，唇红部病损不会超出唇红缘。病理检查对鉴别诊断有重要意义。（2）白斑斑块扁平苔藓与白斑有时难以鉴别，特别是舌背部的病损。舌背部扁平苔藓病损灰白而透蓝色，舌乳头萎缩或部分舌乳头呈灰白小斑块状突起，局部柔软，弹性张力基本正常。而舌白斑为白色或白垩状斑块，粗糙稍硬，有时有沟纹或沟裂，病损不发生在单个或少数几个乳头。病理检查对诊断有重要意义。（3）口腔红斑间杂型红斑有时与OLP很易混淆。其表现为红白间杂，即在红斑的基础上有散在白色斑点，常需依靠组织病理检查确诊。镜下红斑上皮萎缩，角化层消失，棘细胞萎缩仅有2～3层，常有上皮异常增生或已是原位癌。（4）黏膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎OLP表现为糜烂、溃疡或疱时，缺少明显的白色条纹，易与天疱疮、类天疱疮相混淆。发生在牙龈的OLP病损还应与剥脱性龈炎相鉴别。天疱疮临床检查可见尼氏征阳性，镜下可见棘细胞层松解，上皮内疱形成，脱落细胞检查可见天疱疮细胞。免疫荧光检查上皮棘细胞周围IgG为主的免疫球蛋白沉积，翠绿色荧光呈网格状。类天疱疮上皮完整，棘层无松解，上皮下疱形成。免疫荧光检查类天疱疮基底膜处可见均匀细线状翠绿色荧光。剥脱性龈炎牙龈充血、水肿发亮，上皮剥脱形成糜烂出血，轻微触及有明显的疼痛等敏感症状。上皮下有散在炎细胞浸润，而非密集的带状。OLP的牙龈病损充血，四周有白色细网纹，触之疼痛较轻。（5）苔藓样反应某些患者服用甲基多巴、氯喹、奎尼丁等药物后，口腔出现呈放射状白色条纹或白色斑块类似扁平苔藓样病损，有时皮肤上亦可出现丘疹脱屑及湿疹等苔藓样皮疹。治疗牙体楔状缺损等使用银汞合金充填物可引起相对颊、舌黏膜发生类似苔藓样反应。苔藓样反应光镜下为基底细胞液化，固有层有混合性炎细胞浸润，除淋巴细胞外，尚有嗜酸性粒细胞和浆细胞，可累及固有层和深层血管周围。可有局灶性角化不全，血管增生，吞噬有色素颗粒的巨噬细胞出现。当引起反应的药物停用或去除引起病变处的重金属后，苔藓样病变就明显减轻或消失，临床上为确诊应做斑贴试验，停止药物使用或更换充填物进行实验性治疗。（6）多形性红斑疱型扁平苔藓有时与多形性红斑相类似，但多形性红斑往往有发热等急性过程，皮肤上有红斑，红斑中心出现小疱，损害外观似虹膜或靶环。多形性红斑首先侵犯唇红，并有厚血痂为其特点。（7）迷脂症属皮脂腺异位、错生。唇颊黏膜多见。黏膜上有散在或成簇为团块状的、粟粒大小的淡黄色或黄白色斑疹或丘疹，表面光滑，触之柔软。患者一般无自觉症状，往往无意中发现而就诊。组织病理表现为上皮固有层内可见小的、成熟的正常皮脂腺、腺体小叶包绕着腺体中央一直伸向黏膜表面的皮脂腺导管。4.治疗（1）全身治疗①详细询问病史，调整全身情况：如睡眠、月经状况、消化道情况等。②调整自主神经功能紊乱。③调节上皮组织微循环及代谢。④应用免疫抑制药：口服肾上腺皮质激素、昆明山海棠与雷公藤或口服氯喹。⑤应用免疫调节药：左旋咪唑、转移因子等。（2）局部治疗①去除各种机械、化学性刺激因素：去除牙石、软垢；调整咬合；修整不良修复体。②保持口腔卫生，避免进食辛辣、过热等刺激性食物。③局部用药：含漱剂、散剂、抗真菌药物；局部封闭；维A酸局部涂。（3）中药治疗。[问答题]9.患者，女，38岁主诉：口腔黏膜发白，伴溃疡半年。现病史：患者2年前偶然发现两侧口腔黏膜发白，无不适，未去医院就诊。近半年来，偶感不适，遇辛辣等刺激性食物时有灼痛感，并开始有些糜烂。自述工作劳累时症状加重。曾使用治疗口腔溃疡的药物（具体用法不详），未见明显好转，遂来诊。检查所见如下。（1）口腔检查两侧颊部可见珠光白色网状条纹，右颊部可见小面积轻度充血糜烂面，表面覆黄白色伪膜，触诊质软。口腔卫生可，无龋坏及牙周病变。（2）一般检查大腿伸侧皮肤可见2个约0.3cm×0.4cm的紫红色扁平丘疹，呈多角形，表面有蜡样光泽，有瘙瘁感。其他部位皮肤未见明显损害。（3）组织病理上皮呈过度不全角化或过度正角化伴棘层肥厚，上皮钉突伸长呈锯齿状，基底细胞层变性、水肿，基底膜界线不清，固有层内淋巴细胞浸润，范围不超过固有膜。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断（2分）扁平苔藓。2.诊断依据（2分）（1）两侧颊部膜可见珠光白色网状条纹。（2）右颊部有轻度充血糜烂面。（3）大腿伸侧皮肤可见多角形紫红色扁平丘疹。（4）组织病理上皮呈过度不全角化或过度正角化伴棘层肥厚，上皮钉突伸长呈锯齿状，基底细胞层变性、水肿，基底膜界线不清，固有层内淋巴细胞浸润。3.鉴别诊断（2分）（1）盘状红斑狼疮（DLE）DLE皮肤病损多在头面部、耳郭等。颧面部可有蝴蝶斑。病损圆形或椭圆形，中央凹下，毛囊孔扩张，鳞屑覆盖。在口腔黏膜病损为圆形或椭圆形红斑，中央萎缩变薄，四周有白色放射状花纹。（2）白斑扁平苔藓可伴有充血、糜烂，而白斑多为独立病损，变化慢，黏膜不充血。白斑没有皮肤损害。病理检查对诊断有重要意义。（3）苔藓样反应患者常有服用甲基多巴、氯喹、氨苯唑、奎尼丁等药物史，口腔出现呈放射状白色条纹或白色斑块类似扁平苔藓样病损，有时皮肤上亦可出现丘疹脱屑及湿疹等苔藓样皮疹。有时治疗牙体楔状缺损等使用银汞合金充填物可引起相对颊、舌黏膜发生类似苔藓样反应。4.治疗计划（4分）（1）嘱患者注意休息，缓解工作压力，注意保持口腔卫生。（2）糜烂病损处在基底部注射激素，每周1次。还可用溃疡膏等局部治疗并配以含漱液含漱。（3）可配合中药治疗。[问答题]10.患者，女，42岁，家庭妇女。主诉：双侧颊部粗糙感1个月余，有刺激痛1周。现病史：1个月以来感觉双侧颊黏膜粗糙感，发涩，近1周自发痛，吃刺激性食物疼痛明在当地医院以"口腔溃疡"打吊针（药名不详）3天无效。既往史：否认全身系统性疾病及传染病和药物过敏史。检查：双颊黏膜和下唇黏膜可见白色网状条纹突起；37龈颊沟黏膜充血，周边有白色条纹(图4-19-4)。11牙龈暗红，附着龈肿胀，牙周袋深10mm(图4-19-5)，探诊有脓，松