阿尔茨海默病（老年病）

Dementia(痴呆)广西医科大学附属第一医院老年神经内科王

进Definition痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征。Dementia

is

a

syndrome

of

acquired

intellectualimpairment

due

to

brain

dysfunction.①以下至少三项受损：①Speech(语言)②Memory(记忆)③Visual-spatial

skills(视觉空间技能)④Feeling(情感)⑤Personality(人格)和Cognition(认知)：Generalization（括）、count（计算）、decide

（判断）等。Hemishere

--Anatomy

&

Physiology额叶front

lobe顶叶parietal

lobe颞叶temporal

lobe枕叶occipital

lobe边缘系统limbic

system枕叶顶枕沟额叶顶叶中央沟颞叶外侧裂枕前切迹Limbic

system包括边缘叶杏仁核丘脑前核乳头体核丘脑下部等结构乳头体核阿尔茨海默病Alzheimer’s

disease

（AD）(一)Summarize阿尔茨海默病(Alzheimer’s

disease，简称AD)是一种中枢神经系统原发性退行性疾病，主要临床表现为痴呆综合征，多缓慢起病，持续进展，病理改变以大

脑弥散性萎缩和神经细胞变性为主。英国Martin

Roth(1978)的研究，AD患病率为6.2％，以后多数研究结果都较一致，在5％

～

8％之间，女性约为男性的2～3倍。AD是一个与年龄相关的疾病，患病率随年龄增长而稳定上升，Evans等报道(1989)65～74岁患病率为3％，75～84岁患病率为19％，超过85岁为47％。但最老人群患病极限率是否继续攀升或是最终下降还不清楚。(二)Etiological

Factor

AndPathogenesis病因未明，机制不清。可能与以下因素有关。1．遗传因素多年来大量研究发现，AD患者近亲中的患病率比普通人群高数倍，还有研究提示，血源关系越近，发病率越高。孪生子研究显示，同卵孪生子的同病率高达90％，异卵孪生子的同病率为45％，远高于普通人群患病率。家族性阿尔茨海默病为常染色体显性遗传，为多基因遗传病，具有遗传异质性。2．神经生化改变

中枢乙酰胆碱是影响认知活动的重要神经递质。

中枢胆碱能系统的生化改变，可能为AD发病的重要生化机制。

但胆碱能系统与AD发生的因果关系尚不能确定。AD的胆碱能递质机制乙酰CoA+胆碱N受体突触前神经末梢突触后神经末梢ChAT乙酰胆碱ChAT=胆碱乙酰基转移酶AChE=乙酰胆碱酯酶N=尼古丁受体

M=毒蕈碱受体N受体M受体M受体=乙酰胆碱乙酰胆碱功能:记忆、学习感觉、注意AChE乙酸+胆碱3．有害金属脑内蓄积

大量研究证实，铝可引起神经元变性，而且人类中枢神经系统变性疾病都与铝有关联，铝引起的神经纤维变性与AD病人中见到的神经纤维缠结极其相似。

对AD死亡病人脑组织铝含量测定发现，某些脑区铝的含量可达正常脑的10-30倍，而多发梗塞性痴呆没有脑铝蓄积的现象。有害金属脑内蓄积

有人推测系病人血脑屏障非特异性功能衰竭或细胞膜系统受损而非特异性的吸收铝所致。这一假设没能被后来的研究证实。总之，铝在脑内的蓄积很可能为AD发病的重要原因。4．心理社会因素国内外研究发现，心理社会因素与本病的发生有一定关系，如丧偶、低教育、独居、经济窘迫和生活颠沛者患本病的机会较多。(三)Pathology病理学的改变在AD的诊断及研究中有极为重要的意义。1．大体结构常可见不同程度的大脑皮质弥漫性萎缩。脑回变平，脑沟增宽，脑室扩大，脑组织重量减轻。这种改变在颞、顶、前额和海马区最明显，发病年龄早者改变尤为突出。2．显微结构在显微镜下主要的病理改变为神经纤维变性、消失和特征性的老年斑及神经元纤维缠结三个方面。显微结构(1)神经细胞消失或变性（Nerve

cells

disappear

or

degeneration）(2)老年斑(senile

plaques，SP)(3)神经元纤维缠结(neuroflibrillary

tangles，NFTs)SP和NFTs是AD最显著特征，其分布部位和密度是

AD病理诊断重要依据。我们先看看AD的发病机制,Aβ（即β淀粉样蛋白）生成和沉积导致四种病理改变，它们是神经炎斑、神经纤维缠结、氧化、兴奋性毒性（通常认为该作用在疾病前期不显著），这四种病理改变最终导致神经元细胞死亡。胆碱能传递系统必须以神经元细胞为传递通路。神经元细胞死亡，胆碱能传递系统受损。细胞死亡、胆碱能传递系统受损在临床上则表现为认知功能等异常。神经炎斑神经纤维缠结氧化胆碱能传递系统受损认知功能等异常兴奋性毒性Aβ蛋白生成和沉积神经元细胞死亡AD的病理生理机制Jeffrey

L.Cummings.

N

Engl

J

Med

2004;351:56-67(四)Clinical

features多隐袭起病，缓慢进展，少数病人可在躯体疾病，外伤或精神刺激下急性起病，迅速进展。1．智能障碍

记忆障碍常常为本病的首发症状。病人首先表现为近记忆障碍，因此这种病人经常都在抱怨东西遗失了，为防东西遗失，病人常将较重要的东西收藏到不易被人发现的地方，这样便更容易遗忘，遗忘了也更难找到。经常找不到放置的东西会使病人产生被盗妄想。智能障碍

错构：表现为对过去曾经历过的事件，在发生地点、情节，特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。

虚构：表现为病人在回忆过去时，以一段虚构的事实来填补他所遗忘的那段经历。其内容很生动，带有荒诞色彩，常瞬间即忘。

病情进一步发展，记忆障碍进一步加重时，可由近记忆障碍发展为远记忆障碍。

到后期会忘记厨房厕所的方位，外出不知归途。

同时，病人的计算力、理解力、分析综合能力、判断推理能力也日渐减退，后天获得的知识和能力逐渐丧失，严重时自身的生活也不能自理。智能障碍2．人格障碍

人格改变也是最早出现且引人注目的症状

之一。病人表现为日渐加重的对周围环境的

兴趣减少，主动性不足，活动减少，孤僻，

不喜欢变换环境，对人缺乏热情，自我中心，自私，幼稚，严重时可与小孩争夺压岁钱，

争抢糖吃。不讲卫生，不修边幅，易激怒，

可因小事而暴怒，对异性不礼貌，甚至发生

性侵犯行为。常为本病的重要信号。3．情感障碍

情感障碍可表现为躁狂或抑郁发作，这时易误诊为躁狂抑郁症。有些病人表现为欣快症，终日面带微笑，自感内心喜悦愉快。但其愉快的表现给人以呆傻、愚蠢的感觉，病人也说不清高兴的原因。还可有情感脆弱，情绪不稳。4．知觉思维障碍常因找不到放置的东西而产生被盗妄想，由于强烈的嫉妒心而怀疑配偶有外遇。错觉和幻觉在少数病人中也可出现。5．行为障碍由幻觉妄想而继发伤人毁物，吵闹等冲动行为。有的病人到处收集废纸杂物视作珍宝藏于家中。由于智能严重受损而不识亲人，常把亲人视作外人而向外驱赶，把配偶视作外人等。行为障碍

经常做些无目的无意义的事，如反复开关电视机、风扇等。

有时甚至做些破坏性事情，如把下水道或门锁堵死，把家里的东西往窗子外丢。

及至后期，终日卧床不起，大小便失禁，口齿不清，言语杂乱无章。6．睡眠障碍主要表现为睡眠倒错，病人夜间不睡，做些无目的的事，白天却精神委靡不振，嗜睡。7．躯体表现容颜苍老憔悴，皮肤干燥多皱纹，色素沉着，毛发苍白，牙齿脱落，肌

肉萎缩。晚期可出现震颤、共济失调、痉挛、偏瘫、肌强直及大小便失禁，

可有吸吮等原始反射。(五)Experiment

脑电图检查可见α节律变慢，减少甚至消失，晚期为弥漫性慢波。

脑影像学检查可见脑萎缩征象，如侧脑室、三脑室增大，其增大可不成比例，脑沟增宽、加深，后期额叶、颞叶萎缩尤为显著，MRI上还可表现为皮质髓质分界消失，颞叶内侧高信号和海马萎缩伴海马裂扩大，其中海马萎缩具有诊断价值。MRI显示内侧颞叶萎缩(Scheltens

et

al

1992,

1995)15淀粉样蛋白成像认知功能检查：常用工具有韦氏成人智力量表(WAIS—RC)简易智能量表(MMSE)长谷川痴呆量表(HDS)等。(五)Experiment(六)Diagnosis

AndDifferential

diagnosis由于本病的病因未明，缺乏特征性实验室的诊断指标，故其诊断主要依靠病史资料，精神检查，脑影像学检查等综合分析。诊断要点①老年前期或老年期起病；②起病隐袭，进行性发展；③以记忆障碍和(或)个性改变开始的进行性全面痴呆为主要临床症状；④脑影像学检查(CT或MRI)显示脑皮质萎缩，脑室扩大。Differential

diagnosis老年期抑郁障碍本病有记忆减退、思维困难、反应迟钝、对答困难、动作减少等表现。易与AD相混淆。但本病起病较急，多有明确的发病期限，病前智能和人格完好，临床症状以抑郁为主，智商测定和脑MRI检查有助鉴别。脑血管性痴呆本病常有高血压、高脂血症、糖尿病史、脑卒中发作史，可有神经系统局灶性体征。智能损害为部分性，人格改变不突出，病程呈阶梯式发展。脑CT可见多发性低密度区和局限性脑室扩大。总分在7分以上者提示可诊断为血管性痴呆，4分以下可应考虑阿尔茨海默病Hachinsk急性起病2波i动性病程2人格相对保持完整1躯体诉说1有高血压或既往史1动脉硬化1局灶性神经体征2局灶性神经性症状2阶梯式恶化1夜间意识模糊1情绪低落1情感失禁l中风史2缺血量表(七)Treatment目前尚缺乏特殊的病因治疗措施，主要从下述几方面对症治疗。1．照顾和护理

生活上的照顾和护理对这类病人来说极为重要。应有专人护理，特别注意病人的饮食，营养和日常清洁卫生，尽量督促病人自己料理生活，鼓励病人参加力所能及的活动。对有消极厌世，伤人毁物表现的病人，应采取特别预防措施。长期卧床者要严防发生褥疮、合并感染及骨折。2．药物治疗(1)改善智能药物：到目前为止，尚未发现具有肯定抗痴呆作用的药物。目前临床上长春胺(vincamine)、拉西坦(脑复康，piracetam)等，主要是通过促进脑代谢，改善脑微循环发挥作用。(2)乙酰胆碱酯酶(AchE)抑制剂：盐酸多奈哌齐(安理申，donepezil)为第二代胆碱酯酶抑制剂。石杉碱甲(哈伯因，huperzine)是我国从中草药千层塔中提取的一种抑制作用可逆的

高效胆碱酯酶抑制剂，对良性记忆障碍及

AD可能有一定疗效。(3)对症治疗主要目的是控制伴发的精神病理症状1)抗焦虑药：如有焦虑、激越、失眠症状可考虑给予短效苯二氮卓类药，应注意过度镇静、嗜睡、共济失调等副作用。近年问世的非苯二氮卓类药物佐匹克隆、唑吡坦和扎来普隆起效快，半衰期短。依赖性和戒断症状较轻，被认为是苯二氮卓类药合适的替代品。2)抗抑郁药：约20％～50％AD病人有抑郁症状，适当的心理治疗、社会支持、环境改善可帮助缓解，必要时可给予抗抑郁药。选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西肽普兰等。3)抗精神病药：对有兴奋激越、幻觉妄想症状者应谨慎使用抗精神病药物，应尽量选用毒副作用小，镇静作用温和的药物。常用药物有：利培酮、奥氮平、喹硫平等，心血管和锥体外系反应较少，疗效好，适用于老年病人。Vascular

Dementia血管性痴呆(一)Summarize血管性痴呆(vascular

dementia，VD)是指脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆。阿尔茨海默病约占全部痴呆的50％，血管性痴呆占20％左右，阿尔茨海默病合并血管性痴呆占10％～20％。Rethinking

the

classification

ofdegenerative

and

vascular

casesNeurodegenerative

burdenVascular

cerebral

lesion

burdenAlzheimerdiseaseVasculardementiaViswanathan,

Rocca,

Tzourio,

Neurology,

May

2009(二)Etiological

Factor

AndPathogenesis血管性痴呆的病因是脑血管病变(包括脑出血和脑梗死)引起的脑组织缺血、缺氧，导致脑机能衰退。脑血流量降低的程度与痴呆的严重程度成正比，病变的部位与痴呆的发生有重要的关系。血管性痴呆的危险因素包括脑血管病的危险因素(如高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、普遍性动脉硬化及吸烟)、卒中、缺血性白质病变、高龄及受教育程度低等。(二)Etiological

Factor

AndPathogenesis痴呆的好发部位包括：额叶内侧面、纹状体前部、内囊前支及丘脑，其次为额叶、颞叶及枕叶白质。Classify血管性痴呆的分类有：皮质性(多梗死性)、关键部位梗死性(小血管性)、皮质下性、低灌注性、心源性、出血

性、遗传血管性、AD合并血管性痴呆

等多种类型。(三)Clinical

features

血管性痴呆的临床表现包括认知功能障碍及相关脑血管病的神经功能障碍两个方面。其临床特点是痴呆可突然发生、阶梯式进展、波动性或慢性病程、有卒中病史等。主要的临床表现如下：(1)脑衰弱综合征

常发生于疾病的初期。临床表现与神经衰弱相似，如头痛、头昏、眩晕、失眠或嗜睡，易疲乏，注意力难以集中，易激动或感觉过敏等。症状呈波动性，可有长短不等的间隙期。(2)记忆和智能障碍

早期表现为近记忆减退及工作能力、料理日常生活的能力减退，对人名、地名、日期及数字最先出现遗忘，远期记忆相对完好。

智能损害常涉及某些特定的局限性的认知功能。如计算、命名等方面的障碍。

一般的推理判断能力，自知力都可在相当一段时间内保持相对完整。

随着病程进展，痴呆会不断加重，最终出现严重的全面性痴呆。如发作卒中，痴呆会迅速加重。(3)情感障碍

情感脆弱是疾病早期最典型的症状。病人控制情感的能力差，极易伤感及激惹，也可出现焦虑抑郁。随着病情的发展，智能障碍的进一步加重，可出现欣快或情感淡漠，或强制性哭笑。(4)其他症状

部分病人可出现幻觉、妄想，脑卒中。发作时可出现意识障碍，兴奋躁动等行为紊乱。

约15％～20％的病人出现各种类型的癫痫发作，最多为大发作，其次为局限性发作。病程常表现为跳跃性加剧和不完全性缓解相交替的所谓阶梯式进程的特点。神经系统体征根据脑部不同的受损部位而出现相应的神经系统体征。常见有对光反射减弱，瞳孔变小或不对称，手、舌震颤，肌张力增高，腱反射不对称，失认、失用、共济失调及阳性锥体束征等。(四)Experiment神经影像学：脑CT可见血管病变的征象，如不同部位的梗死灶及白质疏松，CT表现为相应部位的低密度。脑MRI可见相应部位的长T1、长T2信号，病灶周围可见局限性脑萎缩。白质损害常由于小血管病变所致，但也可见于其他痴呆如AD。神经心理学检查：了解认知功能损害程度。血管性痴呆(五)Diagnosis常用VaD国际诊断的标准美国精神疾病诊断和统计手册（DSM-IV）诊断标准国际疾病统计分类（ICD-10）标准美国加州AD诊断和治疗中心（ADDTC）标准

美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN

）标准这些诊断标准都包括3个要素：痴呆、脑血管病以及脑血管病和痴呆的相关性。1．临床很可能(probable)血管性痴呆痴呆符合DSM-IV—R的诊断标准