眼内炎病例讨论

白内障性眼术后感染内炎

病例讨论曹云霞眼内炎病例1.患者李因怀，男，56岁，因“右眼白内障术后眼胀1个半月，视力下降10余天”入院。

2.患者1个半月前因“白内障/OD”在我院行“右眼白内障超声乳化摘除术”，术中发现晶状体半脱位，未植入人工晶体，术后第3天出现右眼胀，伴眼眶痛，伴同侧头痛，无明显视力下降、眼痛，无恶心、呕吐，到外院就诊，诊断为“继发性青光眼/OD”，予布林佐胺眼水、卡替洛尔眼水点眼，20%甘露醇静滴，症状可缓解，之后多次复查，眼压反复升高，偶予前房穿刺放液处理，10天前右眼视力明显下降，3天前复诊，测眼压OD29mmHg，予上述药物治疗，1天前复测眼压OD39mmHg,建议转我院就诊，患者今日来我院就诊，检查发现右眼前房积脓，门诊以“眼内炎/OD”收入院。

3.入院查体：T36.5℃P78次/分R20次/分钟BP120/85mmHg,中年男性发育营养良好。广泛皮色暗灰，皮肤硬化。毛发分布均匀，头颅正常，无畸形。颈部对称，未见颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部正常。脊柱四肢发育正常无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。4.眼科检查：视力右眼HM/10cm左眼0.25，眼压OD38mmHgOS18mmHg，右眼眼睑轻度水肿，结膜混合充血（++），角膜雾状水肿，周边见上皮下大泡，前房深度正常，下方灰白色积脓高度右约2mm，虹膜纹理不清，表面可见新生血管，瞳孔形状圆，直径约3mm，对光反应消失，晶状体缺如，玻璃体及眼底视不清；左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度可，房水闪辉（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，位置居中，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质混浊，玻璃体无明显混浊，眼底视盘色可，C/D约0.3，中心凹反光不清楚，视网膜在位，视网膜血管未见明显异常。5.辅助检查：B超（2017-12-28，本院）：右眼玻璃体内中量点状弱回声，伴后脱离光带，左眼玻璃体内少量点状弱回声。初步诊断：1、眼内炎/OD2、继发性青光眼/OD3、无晶体眼/OD4、白内障术后/OD5、年龄相关性白内障/OS辅助检查结果

培养检查结果1.前房液真菌图片检查：未找到真菌菌丝

2.前房液一般细菌涂片检查：检出革兰氏阳性球菌3.前房液细菌培养24小时无细菌生长治疗

于2017.12.2817：50急诊局麻下行右眼前房灌洗+玻璃体腔注药术。术中于颞上方做2.2mm透明角膜切口，手动注吸前房内脓性液体，行细菌、真菌涂片及培养，10-0线缝合角膜切口，于颞下方角膜缘后3mm处进针，向玻璃体腔内注入1mg万古霉素，出针，指测眼压Tn，患者诉光感存在，术眼点氧氟沙星眼膏，无菌纱布包扎。手术过程顺利，患者安返病房，予Ⅱ级护理，普通饮食，予盐酸左氧氟沙星注射液100ml静滴，0.5%左氧氟沙星眼水、0.25托吡卡胺眼水ODqid，溴芬酸钠眼水ODbid，万古霉素滴眼液ODq2h。于18.1.214：30在静脉复合麻醉下进行右眼玻璃体切除+玻璃体腔注药术，手术过程顺利，患者安返病房，予Ⅱ级护理，侧卧位，盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml静脉输液q12h，万古霉素滴眼液ODq2h，复方托吡卡胺滴眼液ODqd，0.5％左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、潇来威眼水ODqid，溴芬酸钠滴眼液、红霉素眼膏、盐酸卡替洛尔滴眼液ODbid，布林佐胺滴眼液ODtid，硫酸阿托品眼用凝胶ODtid。眼内炎的分类眼内炎：1.感染性：病原微生物侵入眼内导致的炎症，炎症累及房水、虹膜、晶状体、玻璃体、视网膜、葡萄膜。当炎症累及巩膜或眼外的眶周组织，称为全眼球炎。2.非感染性：包括晶状体皮质过敏、眼内非金属异物及眼内变态反应性炎症。感染性眼内炎：1.内源性：常见于全身感染疾病，如肝脓肿、肺脓肿、消化道或泌尿系统感染播散2.外源性：常见于眼球穿通伤、球内异物伤或内眼手术

术源性眼内炎的特点

手术源性眼内炎的危险因素：易感因素：对玻璃体内培养物的病原体引起眼内炎的菌群DNA序列研究提示，手术后眼内炎常来源于眼附属器的感染，如结膜炎、睑缘炎、泪囊炎、倒睫等，糖尿病、肾功能、免疫功能障碍者等术中危险因素：手术间和器械污染、消毒不充分、无菌操作不规范，手术时间过长术后危险因素：伤口闭合不良，特别是合并虹膜或玻璃体嵌顿是造成眼内炎的危险因素，不良卫生习惯玻璃体嵌顿导致伤口闭合不全

后囊破裂，玻璃体脱出同轴灌注玻切，容易扰动后节，波及黄斑双手非同轴灌注玻切，对后节扰动小，前房稳定性好致病菌

约2/3正常人结膜囊中有正常菌群存在,细菌培养阳性率为＞53%眼内炎患者眼内容物培养结果发现,术后感染性眼内炎,大多数都是由细菌引起,真菌只占约3%感染性眼内炎的病原体80%来自患者结膜囊内的细菌菌群最常见的细菌是凝固酶阴性表皮葡萄球菌(约占70%),其次为金黄色葡萄球菌(10%),链球菌属(10%),其它Ｇ+菌(5%),以及Ｇ-的棒状杆菌(沙雷氏菌属,变形杆菌属及假单孢菌属)等。临床表现

症状：眼痛、视力下降体征：结膜：充血、水肿角膜：皱褶、水肿前房：可见前房闪辉和浮游细胞、前房渗出玻璃体：灰白色脓性混浊、棉絮状混浊视网膜：细菌毒性反应:网膜面白色结节状浸润斑，视网膜血管收缩,闭塞、白鞘按进展速度分类急性型：通常在术后1～4天突然发病,其最常见致病菌为链球菌、金黄色葡萄球菌以及革兰氏阴性菌延迟型：一般在术后5～7天后发作,其最常见致病菌为凝固酶阴性球菌(以表皮葡萄球菌为主),真菌感染极少见慢性型：术后1个月后才发作,丙酸痤疮杆菌、表皮葡萄球菌、真菌是最常见的致病菌治疗原则

一旦发现前房积脓等眼内炎迹象,应该立即作如下处理:24ｈ内行玻璃体腔取材注药术,将玻璃体腔液涂片找菌丝、细菌培养、真菌培养、药敏实验当玻璃体穿刺取材及注射抗生素后24～48ｈ证实有致病菌或玻璃体混浊无改善(视力<0.05)时,应考虑手术处理出现以下情况时,应尽早进行玻璃体切除术:(1)严重的视力减退(低于手动)和病情迅速恶化者;(2)药物治疗病情无改善、反复发作或恶化时;(3)怀疑为真菌感染及玻璃体已受累者;(4)玻璃体明显混浊或呈化脓性改变不能看到眼底时;(5)Ｂ超检查提示玻璃体明显受累者;(6)由毒性大的致病菌,如绿脓杆菌、链球菌等引起的急性眼内炎。抗菌素治疗

1.玻璃体腔注射是感染性眼内炎时使用抗生素最有效的途径

一线用药：万古霉素(1.0mg)+阿米卡星(0.4mg)/头孢他定(2.25mg)，两性霉素B5-10ug2.前房冲洗液加入妥布霉素、万古霉素。3.玻璃体切除手术同时注入硅油，取出人工晶状体时将囊袋完全切除。4.全身用药：辅助治疗一般首选万古霉素+头孢他定，氧氟沙星+亚氨培南，氟康唑、两性霉素B5.抗生素点眼和结膜下注射抗生素点眼和结膜下注射仅能够在前房内达到有效浓度,而不能在玻璃体腔内达到有效浓度6.糖皮质激素：酌情使用护理1.心理护理眼内感染后，眼痛剧烈，视力突然下降，病人及其家属缺乏思想准备，往往情绪低落，丧失治疗信心，甚至出现对抗心理，拒绝治疗。因此，应根据病人的不同心理特征，引导他们正确对待疾病。（1）医护人员要冷静地给病人治疗、护理，不能过于紧张，造成病人或家属的恐惧和焦虑。（2）建立良好的护患、医患关系，及时与病人沟通，耐心倾听病人诉说自己内心的感受。（3）鼓励病人正确面对现实。让其明确医患目标的一致性，避免出现对抗心理和行为。（4）改善环境，减轻病人精神压力，改善病人的睡眠。在给予药物治疗的同时，治疗操作相对集中，避免睡眠时间进行。（5）家庭的支持很重要，要经常与家属保持联系，指导家属关心体贴病人，共同探讨病人心理变化及对策，在治疗和护理上密切配合。

护理

2.用药护理为达到广谱抗菌的目的，病人需用多种药物频繁点眼及多次结膜下注射。护士要合理安排各种眼药水的点眼时间，以使眼部达到较高的血药浓度，同时减少干扰病人的次数。全身使用抗生素时，护士应密切观察病人用药后患眼变化和全身反应。

预防1.术前严格筛选患者。糖尿病、高血压、免疫疾病等可以降低患者的抵抗力，而胃病、多次手术史等原因造成的体质下降，也会增加术后感染的几率。所以术前除做好眼部的消毒准备外，应详细了解患者的全身情况，提前预防。术前3d开始使用抗生素眼药水，术前1d泪道冲洗，术前用10g/L或5g/L聚维酮碘行结膜囊浸润消毒。预防

2.术中手术过程中要对患者的全身变化情况及肢体活动情况进行严密观察，对相关参观人员的管理必须要严格，要绝对严禁其对手术床、器械台、显微镜和术者进行触碰，并随时根据相关医师的实际需要，超乳仪的能量及注吸的压力进行调节。手术中的各项操作要保证在无菌的条件下进行，严防患者出现感染现象，手术结束后要协助医师涂抗生素眼膏，采用无菌纱布对术眼进行包扎，将患者及时送回病房休息。集中连台手术时应严格执行所有器械、超声手柄、管路每台消毒，耗材一次性使用，尽可能减少手术器械进入眼内的次数。

预防3.注意用眼卫生，休息环境