妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗

妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗保留生育随着生活水平的提高，体检的普及、以及患者就诊意识的提高，许多宫颈癌得以早期诊断、早期治疗；近年来，宫颈癌的发病逐步年轻化，有生育要求的患者越来越多；宫颈癌患者保留生育功能治疗越来越受到重视。肿瘤患者保留生育原则针对年轻并有强烈生育要求的患者无绝对不孕因素患者能够定期随访精确的术前评估：病理评估、分期的评估严格掌握治疗指征详细交代病情及治疗风险取得知情同意临床指南美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中分别对宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌中提到了保留生育的治疗。2006

年，美国临床肿瘤学会

(ASCO)

发表了第

1个肿瘤患者

(包括成人和儿童)

保留生育功能诊治的临床指南2012

年该指南由专家小组修订，但总体原则未变。2014年中华医学会肿瘤分会制定了我国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的临床指南。宫颈癌的特点发病年轻：大约>25%的宫颈癌<40岁。早期淋巴转移几率不高。预后较好。其自然生长及扩散特点是局部浸润，垂直扩散到宫体仅见于晚期。因此，早期宫颈癌患者保留宫体相对安全。I期：癌灶局限于宫颈。Ia：早期浸润癌,

微癌,

镜下诊断癌。Ia1：浸润深度距基底膜向下＜3mm，宽度＜7mm；Ia2：浸润深度＞3mm,

但＜5mm,

宽度＜7mm。Ib：凡超过Ia范围或肉眼可见癌灶者,

均为Ib期Ib1

：癌灶直径<4cm；Ib2

：癌灶直径

>4cm。宫颈癌的FIGO分期－2009年修订宫颈癌的预后宫颈癌保留生育功能手术（Fertility-sparing

surgery）宫颈锥切术宫颈广泛切除术＋盆腔淋巴结切除术Ia1期宫颈癌-冷刀锥切术（ColdKnife

Conization，CKC）自1834年Lisfranc首次报导以来，锥切用于治疗宫颈病变已有上百年的历史。NCCN指南（2015.V2）锥切适应证：IA1无LVSI

如边缘切净，无LVSI_期待妊♘

如边缘阳性，再次锥切或宫颈广泛切除。IA2—原则上行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，但如果行锥切，如果锥切边缘（-），盆腔淋巴结（-），IA2患者也可随访。宫颈癌锥切的适应证适合于子宫颈微小浸润癌Ia1

期和

Ia2

期子宫颈鳞癌；Ia1

期子宫颈腺癌。浸润深度≤3

mm，无LVSI。切除范围宽度应达病灶外

0.3

cm，锥高2.0～2.5

cm指南锥切术后病变残留或复发的高危因素切缘阳性

国际妇产科联盟

(FIGO)

推荐再做一次子宫颈锥切活检或者按

Ib1

期子宫颈癌处理。LVSI

对于

Ia1期子宫颈癌伴有LVSI和

Ia2期子宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术。子宫颈间质受累病变的多中心性广泛性子宫颈切除术（radicaltrachelectomy

RT）♀

Dargent等于1994年首次介绍了该术式NCCN指南（2015.V2）宫颈广泛切除术适应证。IA1+LVSI—宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术IA2—广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术IB1—广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术

病灶严格限制≤2cm

病灶2-4cm由主治医师决定是否保留生育

除外小细胞神经内分泌癌及宫颈恶性腺瘤。手术适应证的争议——肿瘤大小和LVSI对于IB1病灶＞2cm，复发的风险显著增高，

肿瘤<2cm，复发率为1.9%，

肿瘤>2cm,复发率达20%。Roy及Plante报道了100例RT，其中5例复发，4例有LVSI。故提出LVSI不适宜选择RT。子宫颈广泛性切除术(radical_rachelectomy，RT)手术指征：渴望生育的年轻患者；患者不存在不育的因素；肿瘤≤2

cm；临床分期为

Ia2～Ib1

期；鳞癌或腺癌；阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；未发现区域淋巴结有转移。指南RT的肿瘤结局Plante等回顾319例，总复发率为4.1%，死亡率2.5%。Beiner

等对比90对RT和RH后复发（5/90

vs.

1/90）及死亡（3/90

vs.1/90），发现5年无复发生存率（95%

vs.100%）及5年生存率（99%

vs.100%）均无明显差异。Lanowska等前瞻性研究，225例，中位随访37个月（0-171个月），复发8例，死亡4例，5年无瘤生存率94.4%

，总生存率

97.4%。Plante等随访125例，中位随访93个月（4-225个月），6例(4.8%)复发、2例(1.6%)死亡。5年无瘤生存率为95.8%。近期总结520例RVT，平均随访4年：复发率4.2%，死亡率2.8%。宫颈广泛切除术后妊♘结局Plante等随访125例，妊♘人次106次，其中58例（75%）足月分娩，早期流产及中期流产率分别为20%、3%。Speiser等随访212例，76例计划妊♘中50例患者共60次妊♘，5例(8.3%)早期流产，3例(5.0%)中期流产,

15例(25.0%)早产，27例患者(45.0%)足月分娩，4例妊♘中。病例回顾总结RVT患者中报道了>250例的成功妊♘，在试孕的病人中占41%-79%，其中28%早产，40%为足月产。中期流产率为普通人群的2倍(8%-10%

vs

4%)，而早期流产率并不高。约25%-30%试孕病人继发不孕。术前评估患者生育意愿及生育能力评估。患者知情同意：肿瘤结局和生育结局。有经验的三合诊检查：宫旁浸润，阴道条件，宫颈管长度。病理学诊断核实：肿瘤浸润的深度、宽度、细胞类型，分化程度，是否有LVSI。影像学评估：B超、MRI或CT了解肿瘤体积及间质浸润，有无宫旁浸润，有无淋巴结转移。MRI

评估临床分期准确率达

96.7％。阴道镜评估宫颈病灶直径。RT的术式经阴道广泛宫颈切除术+腹腔镜盆腔淋巴结切除术（RadicalVaginal

Trachelectomy，RVT）腹腔镜广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（LaparoscopicVaginal

RadicalTrachelectomy，LVRT）经腹广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（AbdominalRadical

Trachelectomy，ART）RT手术方法目前多采用Shepherd等（1998年）的方法，到2010年已报道了>500例RVT手术；① 先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，冰冻病理无淋巴结累及② 切除阴道壁、骶主韧带各2cm③ 在子宫颈峡部0.5～1cm以下切除全部宫颈④ 冰冻病理确认内切缘无癌组织浸润⑤ 吻合子宫峡部与阴道子宫动脉阴道动脉RT的手术切除范围RT的手术切除范围2～3cm阴道壁子宫A下行支宫颈内口子宫峡部输尿管切除标本宫旁及阴道旁组织新辅助化疗（Neoadjuvant

chemotherapy，NACT)NACT是指在手术或放疗前给予化疗，目的是缩小瘤体，创造手术机会，提高切除成功率。目前用于宫颈癌缩小瘤体，争取保留生育力手术机会，已有成功妊♘的报道。化疗可能减少卵巢储备。目前NACT用于宫颈癌保留生育的治疗其肿瘤结局及妊♘结局尚无定论。我们的经验北京市科委项目子课题

“宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究

”，至2011.12北京市7家医院11例NACT后保留生育功能治疗的宫颈癌患者。鳞癌9例，腺癌2例。年龄：28.8±3.4岁，其中未生育者7例。分期：

IA2期（合并LVSI） 1例

IB1期病灶2-4cm 10例分级：

G2 4例，G3 7例。治疗过程与结局手术方式：10例RVT+1例ART5例患者术后行1～6个疗程化疗，化疗期间使用GnRH-a类药物保护卵巢功能。平均随访24.4±17.5月，无肿瘤复发。11例中7例术后有妊♘计划，2例患者共3次妊♘，2例足月妊♘剖宫产。其他保留生育功能的手术治疗有报道早期宫颈癌患者在诊断性宫颈锥切术后有65%的患者病灶已完全去除。Rob等于2007年提出非广泛宫颈切除术，包括：单纯宫颈切除术、大锥切。他们对34例IA1-IB1患者回顾性分析：先行腹腔镜下前哨淋巴结活检及盆腔淋巴结切除术，随后10例大锥切（IA1期伴LVSI及IA2期）及24例单纯宫颈切除术（IB1期，肿瘤<2cm），平均随访47个月，1例复发，17例妊♘，11例分娩。对于此术式总体安全性方面尚无明确证据，需大样本研究。RT术后的随访半年内应每月随诊，随诊内容包括妇科检查、B

超检查和SCC检测，必要时可行

CT、MRI和PET-CT检查。若无异常，此后每

2

个月随诊

1

次1

年后每

3

个月随诊

1

次3

年后每半年随诊

1

次。每

3

个月进行

1

次TCT，若两次细胞学检查阴性，可建议患者妊♘。多数学者建议在术后

6

个月后可以妊♘，如自然受孕失败，可以考虑采用辅助生殖技术。指南宫颈癌的卵巢保留鳞癌的卵巢转移率

<1％，因此，早期鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢。腺癌约

10％，而早期腺癌患者常规切除双侧卵巢。早期宫颈癌保留卵巢的指征：病理类型为子宫颈鳞癌；患者年龄≤45

岁；肿瘤≤2

cm；无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润；无明确的淋巴结转移。指南化疗期间卵巢保护—GnRHaGnRH-a卵巢抑制关于

GnRH-a

保护卵巢功能是否有效仍存在较多争议。卵巢功能取决于卵母细胞，而卵巢中绝大部分处于始基卵泡阶段，受化疗伤害不大，GnRH-a只保护小部分卵泡，因此保护作用有限。2015年3月5日《新英格兰杂志》发表ＰＯＥＭＳ结果，显示GnRH-a联合化疗可抑制乳腺癌患者的卵巢功能衰竭。放疗的卵巢保护—卵巢移位卵巢移位放疗对卵巢功能的影响

放射剂量：单剂量400

cGy或150

cGy/10次

年龄：>40岁对放射损伤更敏感当肿瘤治疗涉及盆腔放疗时可考虑卵巢移位。但是，由于放疗散射和移位卵巢血供减少，移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保护。卵巢移位的方法安全区域位于照射边缘外2.5cm，推荐移位于盆腔外3.5cm单侧，卵巢代偿功能较强，因左侧有乙状结肠，多行右侧移位双侧，降低了卵巢功能不全的发生率移位时避免过度牵拉，避免卵巢动静脉发生扭转卵巢移位术后卵巢分泌功能例数放疗保留卵巢功能随访时间Feeney,199528(+)50%Morice,

199819(+)79%Le

Bouedec,200020(+)58%8年(5~13年)Morice,

200084(+)81%Buekers，200119(+)41%3.58年Olejek,

2001101(+)69.8%5年Gallocher,

200214(+)85%6.25年卵巢移位术后卵巢转移癌宫颈癌卵巢转移的高危因素

腺癌？争议

子宫体侵犯

脉管浸润

宫旁浸润

较大的宫颈癌病变

>3cm严格掌握宫颈癌卵巢移位手术适应征演示者2015-05-14

11:53:26--------------------------------------------InstagesIbthroughIII,Tabata

et

al.

（1986）foundnoovarianmetastasesinsquamouscellcancersofthecervix,whilehefound12.5%to28.6%,dependingonthestage,foradenocarcinomas.Tokietal.（1991）systematicallyreviewedtheovarianmetastasesofthesquamouscellandglandularcervicalcancersandfoundonlyonesuchcasein524squamouscellcancersand2in36adenocarcinomas.Inaseriesof770stageIbcervicalsquamouscellcancers,Sutton

etal.（1992）foundovarianmetastasesinonly4patients(0.5%),comparedwith2of121patients(1.7%)withcervicaladenocarcinoma.Itthereforeseemsthattheriskofovarianmetastasesisclearlyestablishedforadenocarcinomabutremainsslightforearly-stagesquamouscellcancerswithoutlymphnodeinvolvement.However,inthestudybySuttonetal.{Sutton,Bundy,etal.199281/id}fortheGynecologi