手术室颊癌扩大切除术护理教学查房

颊癌扩大切除术护理教学查房查房目的：1.熟悉颊癌的病因、临床表现、病理分型及手术治疗原则。2.掌握“颊癌扩大切除术”的术中护理问题及护理措施。3.掌握“颊癌扩大切除术”的手术配合——洗手护士配合要点。4.掌握“颊癌扩大切除术”的手术配合——巡回护士配合要点。查房重点：1.颊癌的病因、临床表现、病理分型及手术治疗原则。2.“颊癌扩大切除术”的术中护理问题及护理措施。3.“颊癌扩大切除术”的手术配合——洗手护士配合要点。4.“颊癌扩大切除术”的手术配合——巡回护士配合要点。思考题：1.试述颊部的局部解剖。2.颊癌的病因有哪些?3.颊癌的临床表现有哪些?4.颊癌的病理类型分为哪几种?5.颊癌手术治疗的原则与要点是什么?6颊黏膜鳞癌的转移途径是什么?颊癌手术切除后的缺损修复原则是什么?护士长：各位老师，大家好！颊癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，在口腔癌中居第二或第三位。对颊癌的治疗目前多采用手术或放疗等治疗方法。今天，我们选择一例“颊癌扩大切除术”的案例进行护理教学查房，并对手术配合和护理的细节及难点进行讨论和分析，以期让大家更加深入理解和掌握颊癌手术护理配合技能，更好提高手术护理配合质量。下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者李某，女性，55岁，诊断：右侧颊癌。主因发现右颊部肿物伴右颊黏膜疼痛、溃疡逐渐加重2个月余，外敷药物后略有好转，病变范围逐渐加大伴疼痛，于20XX年8月20日收入院。入院体查：T36℃，P100次1分，R25次1分，BP110190mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作，双肺呼吸音清，心率100次1分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，腹软，全腹无压痛。专科检查：右侧颌面部较对侧略显膨隆，右颊黏膜后界达翼下颌韧带处可见一大小约2.5cm²病变损伤，周缘膨起红硬、中心溃疡伴组织缺损、糜烂，颌下可及肿大淋巴结。辅助检查：组织活检术后病理结果显示：右颊高分化癌。实验室检查：白细胞计数：6.42×10⁹/L，中性粒细胞百分率65.3%，血红蛋白132g/L。施行手术：于20XX年9月2日在全麻下行“右颊癌扩大切除、右颊淋巴清扫、左前臂皮瓣游离移植血管吻合、腹部全层皮片游离移植术”。护士长：好的。颊癌通常是指发生于颊黏膜的恶性肿瘤，大部分颊癌属于鳞状细胞癌，也有一小部分为腺癌或恶性多型性腺瘤。而发生于颊部皮肤的恶性肿瘤则习惯性地归属于颜面部皮肤癌。由于颊部解剖复杂，颊癌手术切除范围大，手术难度也较大。下面，我们就先来学习一下颊部的解剖。护士A：颊的上界为颧骨与颧弓下缘，下界为下颌骨下缘，前界至鼻唇沟，后界达咬肌前缘。颊部主要由皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊肌、黏膜下层和黏膜等所构成。颊部皮下组织较为疏松，其中有面神经和三叉神经的分支、颌外动脉及面前静脉通过；位于皮下组织的深面为颊筋膜，覆盖于颊肌表面；颊肌呈四边形，位于颊部，占据上、下颌骨之间的间隙，起自翼下颌韧带及上、下颌骨的第三磨牙牙槽突的外面，肌纤维向前与口角汇聚，参与口轮匝肌中；颊肌的内面为黏膜下层和口内黏膜；位于颊肌表面和颊肌与咬肌之间有颊部脂肪块，称之为“颊脂垫”；颊神经、血管和腮腺导管从其中穿过，颊黏膜上有腮腺导管的开口，其部位在上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜上；颊部的血液供应主要来自于颌外动脉，眶下动脉和面横动脉，静脉主要回流至面前静脉；颊部淋巴管均注入颌下淋巴结，其感觉神经均来自上、下颌神经的分支，运动神经则由面神经支配。护士长：好的，颊部的解剖熟悉了之后我们来认识一下颊癌的相关知识，颊癌早期一般无明显疼痛，致使患者往往延误就医。那么究竟哪些原因导致了颊癌的发生呢?请护士B为大家简要介绍一下。护士B：颊癌的致病因素主要与人的习惯嗜好有关。在有咀嚼烟叶、槟榔，特别是还附加刺激性添加剂如石灰等习惯的地域，常常是颊癌病历的高发区域。此外，残根、不良修复体等刺激也是诱发颊癌的有关损伤因素。临床上颊癌病员可有明显癌前病损或癌前状态存在，其中最常见的是白斑恶变，恶变率可达10%以上；或有颊黏膜扁平苔藓病史，其中在萎缩型或糜烂型扁平苔藓基础上恶变者，近年已屡见不鲜。护士长：好的，那么请问颊癌主要临床表现有哪些?护士C：颊癌早期多为溃疡型，表现为颊黏膜溃烂，以后向周围及深层组织浸润蔓延，有时可向口内增生突起。早期可无张口受限，一旦颊肌甚至咀嚼肌等受到侵犯，便逐渐出现张口受限，甚至最终牙关紧闭，影响咀嚼及进食。因此，对于颊黏膜长期不愈的溃疡要及早进行活检，以明确诊断。护士长：很好，那么颊癌的病理类型主要有哪些呢?护士C：颊癌的病理分类多为中等分化程度的鳞癌。颊黏膜下腺体丰富，因此颊黏膜癌中的腺源性上皮癌所占比例比舌癌高，腺癌可占颊部恶性肿瘤的19%。此外疣状癌也较常见于颊部。护士长：好的。请问颊黏膜鳞癌的转移途径是什么?护士D：颊黏膜鳞癌常转移至面淋巴结、下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移较少见。护士长：好的，我们知道由于颊癌呈浸润性生长，局部复发率高，主张采用以手术为主的综合治疗。请问颊癌手术的治疗原则是什么?洗手护士：颊癌手术治疗的原则与要点：①足够的深度：即使早期病历，切除深度亦必须包括黏膜下脂肪、筋膜层。②足够的边界：应在癌瘤可判断的临床边界以外2cm的正常组织处作切除。③颈淋巴清扫术：凡临床出现颈淋巴结(含下颌下淋巴结)增大，或原发灶在T3以上，鳞癌Ⅱ级以上；或颊癌生长快，位于颊后份者，应常规作同侧颈淋巴清扫术。护士长：颊癌手术切除范围大，创面缺损面积也很大，那么对于手术切除后的创面缺损将如何修复呢?洗手护士：范围小的颊癌原发灶扩大切除后，颊部缺损较少时可直接拉拢缝合；年龄大的颊癌患者，由于颊部组织比较松弛，若缺损较小可直接拉拢缝合，也可通过转移邻近黏膜瓣消除缺损创面，但以张力不可过大及术后不影响张口功能为原则；对于病变范围较大的患者，颊癌切除后必须妥善消灭和修复创面，以免术后瘢痕挛缩导致医源性假性颞下颌关节强直。可应用各种皮瓣或肌皮瓣予以整复，如舌瓣、腭瓣、颈阔肌肌皮瓣、颊脂垫瓣、前臂游离皮瓣及胸大肌肌皮瓣等组织瓣术中进行I期修复，对恢复患者口腔颌面部的形态及功能，提高生存质量具有重要意义。护士长：好的。通过以上几位老师的讲解，使我们对颊癌有了清晰的认识和了解。接下来，我们请巡回护士汇报对患者进行术前访视和评估的情况。巡回护士：术前一天巡回护士到病房访视患者，通过查阅病历与面对面交谈，收集患者的病史资料和各项生理指标，了解患者一般情况和其对疾病的认知程度，了解患者的需求，并对患者关心的问题进行解答和宣教，对患者的不良心理给予适当的干预，鼓励和引导患者积极接受手术并配合治疗。通过与手术医生及麻醉医生沟通，结合患者自身状况与病情，我们对患者提出以下护理问题及护理措施。1.紧张恐惧主要与对恶性肿瘤的恐惧和对颜面部术后改型或功能丧失而带来的沉重心理负担有关。因此应注意对患者多加安慰与支持，向其简要介绍手术大致情况，让其明白手术将会通过科学设计、并采取稳妥的方式最大限度地恢复患者的容颜和功能，鼓励其勇敢面对现实，树立生活信心，安心接受手术；应注意维护患者的人格尊严，尽力做好对患者的基本照顾，进行各项操作时应与患者保持良好沟通，尽量让患者感到平静与舒适。2.潜在性皮肤完整性受损，有发生电灼伤或局部皮肤压疮的可能颊癌手术复杂，分为清除病灶与取皮、植皮等步骤，术中需要使用高频电刀切割、止血，须要积极采取措施避免电灼伤的发生。如应将负极板粘贴于肌肉组织丰满部位，注意避开伤口、瘢痕、骨突隆等部位；注意检查负极板连接导线应完好无损，使用中无扭曲、打折；电刀输出功率应由小向大逐渐调试，直至合适；须特别注意做好对患者肢体等部位的保护，避免患者身体接触金属物体，以免发生电传导而产生电灼伤。由于手术时间长，且患者体重较瘦，为避免患者长时间全麻下平卧发生压伤或压疮，应注意对受压部位较重的头枕部、肩胛部、骶尾部、双足跟等部位进行适当衬垫，或敷以减压敷贴；注意做好保暖，保持床单位平整、干燥；并注意加强术中的管理，定时对受压部位进行换位或局部按摩，促进血液循环，积极有效防止压疮的发生。3.有体温改变的危险手术创面大，持续时间长，致使体温丢失过多，加之患者处于全身麻醉下机体产热减少，容易发生体温下降，并易引发凝血功能障碍、药物代谢速度降低、恢复延迟等情况的发生，所以术中为患者保暖相当重要。应注意保持室内温湿度的稳定，为患者加盖被服进行保温；术中为患者输注的液体、血液及血液制品等，应适当加温或复温后输入，避免直接输入过冷的液体；冲洗切口时使用加温至37～42℃的温生理盐水，防止患者体温下降。4.有感染的危险应严格执行无菌技术操作。认真做好手术区域皮肤的消毒铺单，术中注意做好取皮部位的覆盖和保护；注意将病灶切除器械与取皮、植皮器械分开使用，避免发生伤口交叉感染，或造成肿瘤细胞的扩散种植；注意做好手术室环境的质量控制，做好室内人员数量控制和行为规范，尽量减少手术间门开启的次数，保持室内环境整洁，空气洁净；按要求术前30min～2h应用预防剂量抗生素，并根据手术进展情况按要求进行追加应用。5.潜在性体液不足由于手术创面大，出血、渗血较多，且肿瘤周围血运丰富，在进行大血管的分离、结扎、吻合时，容易发生出血与渗血，且操作中也可能会损伤临近血管而造成较多出血，从而导致患者体液不足。因此，术前应为患者建立顺畅的静脉液路，提前备血及血液代用药品，保证输液、输血及时、顺畅；术中注意观察患者心率、血压以及尿量等的变化，如有异常及时通知手术医生和麻醉医生；密切关注手术进程，根据手术操作的需要及术者习惯及时提供各种手术器械和物品，以加快手术速度，缩短手术时间；并根据纱布的用量和引流的多少估算出失血的大致数量，为术中输血补液提供参考。6.有发生体内异物存留的危险应严格执行手术物品清点制度，认真做到手术开始前、关闭切口前、关闭切口后双人三次对所有物品逐一清点、确认，确保物品种类和数量前后相符；术中须特别注意做好对缝针、纱布等物品的管理，在进行多切口操作时，洗手护士须密切关注物品的流向及数量，用毕须及时回收和保管，一旦出现问题时需及时告知手术医生进行查找，杜绝造成伤口内异物存留情况的发生。护士长：以上几点巡回护士分析得很好，大家认为还有哪些需要补充吗?护士E：我们应特别注意患者眼睛和耳朵的保护，严格防止对术野进行消毒时消毒液流入造成眼睛和耳朵的化学损伤。消毒前要将双眼闭合，用无菌保护贴膜将眼部完全贴合、封闭，同时也可有效预防眼睛干涩症的发生；用脱脂棉球将患侧外耳道填塞，防止消毒液流入。此外，还须注意消毒棉纱蘸取消毒液不可过于饱和，避免消毒液流入颈部或头下，不但可以造成该部位的化学烧伤，还可能导致酒精在头面部高度聚集，从而造成严重的安全隐患，在使用电刀时，很可能引发火灾而导致患者烧伤或其他严重后果。护士长：是的。刚才护士E老师提到两点也很重要，这也是我们往往容易忽略的环节，一定要引起大家的重视。以上我们一起对颊癌的相关理论知识进行了学习和讨论，接下来请洗手护士和巡回护士分别汇报颊癌扩大切除术的手术配合及术中护理。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：五官科布类包(治疗巾5块、中单3条、手术衣3件)2套，小儿疝器械包1套，甲状腺器械包1套，一次性电刀笔2支；吸引器管1套，一次性无菌手套，无菌纱布，10号圆刀片2枚，3-0、4-0丝线，4-0带针丝线，7-0、5-0血管缝合线，10ml注射器2支、5号黏膜针头1支，骨蜡1包。2.特殊手术器械：血管器械(血管阻断夹、精细组织剪、血管缝合针等)，口腔科骨器械(咬骨钳、咬骨剪、骨膜剥离子、刮匙等)，植皮刀，植皮架，无菌记号笔。3.局麻药物：2%利多卡因1支，1mg盐酸肾上腺素1支，肝素钠1支，罂粟碱2支。二、麻醉方法经鼻插管全麻。三、手术体位颈仰卧位、头偏向健侧、肩部垫高，左上臂外展(备取肌皮瓣用)。四、手术步骤1.洗手护士提前15～30分钟洗手，整理无菌器械台，使用两辆无菌器械车分放两组器械，一组用于病变切除及淋巴清扫，一组用于取皮、植皮使用，两组器械分别与巡回护士严格清点、记录。2.协助消毒铺单。消毒范围：患侧面部，上至发际，后至外耳郭后，颈部及上胸部，腹部以取皮部为中心向外20cm×20cm范围消毒，左前臂消毒至肘上10cm处，采用0.5%的碘伏溶液消毒两遍。颊部术野区铺单按照口腔科手术铺单方法，在头下铺两块治疗巾，掀起一块包头，用布巾钳固定，然后以面部切口为中心逆时针方向铺置3块双层治疗巾，再加盖双层无菌中单围成无菌区；腹部取皮处先铺置孔巾，再加盖双层中单；左前臂消毒后先用无菌治疗巾包住左手，前臂下铺至双层中单两块，上臂加盖无菌中单暴露出取皮瓣范围；两处取皮区域先用无菌单覆盖备用。3.连接电刀、吸引器等设备，配制局麻药及肝素水。2%利多卡因10ml+生理盐水40ml+盐酸肾上腺素6滴，备手术区域注射用；肝素1支(125000单位)+生理盐水500ml+罂粟碱2支，供分离血管时使用，浸泡血管时用，防止血管痉挛。4.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生共同核查确认患者各项信息。5.“T”形切口，探查病变组织。递10号圆刀，从患侧下颌角处沿下颌下缘至中线做弧形切口，再从切口中间位置向下至锁骨下2cm处切开皮肤及皮下组织，递干纱布、电刀止血；对病变进行探查，确定手术范围及方式。6.颈部淋巴结清扫。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌后，组织剪、蚊氏钳分离血管，电刀止血，将分离的颈外静脉切断，保留下来；将胸锁乳突肌和颈内静脉切断，3-0丝线圆针缝合，向上掀起对颈部淋巴结进行清扫，清扫颈内静脉旁及颈动脉三角旁淋巴结，湿盐水纱布保存淋巴结，清扫完毕应及时分部位装入标本袋内并固定备检。7.下颌骨部分切除。由颏中点贴骨面从中线向上到唇红，将皮肤、肌肉和骨膜切开，3-0丝线结扎下唇动脉血管、颏神经血管束，递拔牙钳拔除该部位下牙，用骨膜剥离子剥离下颌骨膜至下颌角位置，递线锯切断下颌骨，用咬骨钳去除骨尖，切除下颌骨。8.颊部病灶切除。递拔牙钳拔除相应部位上牙，以在癌瘤可判断的临床边界以外2cm的正常组织处为切口，用10号圆刀对整个病灶进行切除，妥善保管病理组织；颌外动脉用阻断夹保留，生理盐水冲洗创面，湿盐水纱布保护，准备前臂皮瓣移植。注意做好取瘤器械的隔离使用，用后及时整理撤下，与其他器械分开放置，以防发生肿瘤细胞的转移。9.取左前臂皮瓣。递无菌记号笔，以桡动脉下段为基础，勾勒出其主要属支走形，画出前臂皮瓣轮廓，依次将皮肤、皮下组织、深筋膜切开，在深筋膜与肌膜间进行剥离，将桡动脉和头静脉切断并用3-0丝线结扎，取下左前臂皮瓣，肝素钠盐水，罂粟碱盐水浸泡，伤口用无菌敷料加压包扎。10.血管吻合。先行桡动脉-颌外动脉吻合，递7-0血管线、精细镊进行吻合血管，用10ml注射器抽吸肝素水冲洗管腔防止形成血栓，并湿润术者手指以使打结顺利，防止线结折断。观察吻合口有无漏血，肌皮瓣色泽是否鲜红，动脉有无搏动，确定吻合成功后，开始行头静脉-颈外静脉吻合，方法同动脉吻合。11.缝合创面。逐一清点器械、缝针、纱布及其他用物，确保准确无误。用抗生素生理盐水彻底冲洗创面，放置引流管，递4-0带针丝线行肌皮瓣修复颊部创面，缝合皮瓣和颊黏膜，逐层缝合伤口，无菌敷料加压包扎。12.左前臂创面全层植皮。根据创面大小，递取皮刀切取左下腹全层皮片，适当修剪取下的皮片，用3-0带针线对左前臂缺损部位进行植皮修复，用凡士林纱布覆盖创面，纱布、绷带加压包扎。腹部供皮区创面用3-0带针线缝合，用无菌敷料加压包扎。13.再次与巡回护士清点确认器械与敷料的种类及数量，确保与术前相符。整理用物，按规定程序进行分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室准备。提前30分钟开启房间净化空调，调节室内温度22~25℃、湿度40%～60%。擦拭房间内物体表面，检查手术台、无影灯、中心吸引器、高频电刀等设备功能良好，备齐各种手术器械和用物，备好头圈、垫肩小枕、拖手架、约束带等体位用具；将静脉输注液体及冲洗盐水提前放入温箱预热。2.迎接患者入室。按手术通知单与腕带信息、病历信息仔细核对患者正确无误，请其取下各种饰品及贵重物品交由其家属保管，认真检查清点交接所携带的资料和药品，为其戴好帽子，送至手术间。亲切问候患者，与患者进行友好交流与沟通，了解患者的心理状态，对其进行安慰和解释疑惑，帮助其尽快熟悉和适应手术室环境，缓解其紧张情绪；协助其脱下病员服，仔细检查术野皮肤及取皮区域准备情况，查看患者全身皮肤有无破损及病变，注意保护期隐私，协助其躺卧舒适，盖好棉被保暖。3.建立静脉液路。由于双上肢都作为手术取皮备用区，所以静脉液路选择在下肢建立。选取20G留置针，在右侧踝部大隐静脉穿刺输液，妥善固定，调节好滴速。4.麻醉实施前三方核查。与麻醉医师、手术医师共同根据安全核查表逐项核查患者信息，核查无误后签字确认。5.协助麻醉。患者实施麻醉时，应注意保护患者，对其进行适当约束，防止麻醉诱导时患者躁动导致坠床或受伤；确保吸引器功能完好，保证患者吸痰有效，配合麻醉医师顺利完成经鼻气管插管，并妥善固定于健侧面颊部。6.安置手术体位。将患者放平，将头偏向左侧(健侧)，头下垫以头圈，使左耳郭悬空；用干棉球团填塞患侧外耳道，防止消毒液及术中血液流入耳内；闭合双眼，用无菌透明贴膜将其妥善密封，防止受到消毒液的损伤及预防术后眼睛干涩的发生。右侧肩下用软枕抬高10cm，将颈部伸展，以便手术操作；左上臂外展平放于托手架上以备取皮，右侧上肢妥善固定于体侧；在骶尾部、双足踝部垫以软垫和软枕进行局部减压，以防发生压疮。7.妥善连接高频电刀。将电刀阴极板牢固粘贴于一侧小腿腹部，妥善固定好导线；仔细检查全身皮肤，确保不与金属床架或其他金属物品相接触，以防发生旁路电灼伤。8.开放尿管。将导尿管及尿袋从患者一侧腘窝下面引出，保持引流通畅，将尿袋悬挂于床边以利观察。注意切勿将管路开关压于患者身下，以防造成皮肤损伤。9.协助消毒铺单，完善术前准备工作。监督术者消毒，确保消毒完全、彻底；与洗手护士共同清点手术器械、敷料等物品并记录；协助手术医生穿衣站位，调整灯光，连接电刀、中心吸引器等设备；协助洗手护士和手术医生配制局麻药物和肝素盐水备用。10.手术开始前三方核查。再次与手术医生、麻醉医生对患者进行安全核查，确保患者各项信息准确无误。11.做好术中物品供应与配