疑难病例讨论课件

内科一系疑难

病例讨论疑难病例讨论一般资料患者，邢宝珍，男，79岁

以“间断双下肢浮肿8年,肾功能异常7年,加重一月,头晕恶心2天”为主诉于2012-01-11入院。既往史：“矽肺”20余年，“2型糖尿病”11年，“高血压”9年，“冠心病”7年。过敏史：磺胺疑难病例讨论

入院查体T

36.0℃P

45次/分R

20次/分BP154/42mmHg入院查体如患者神志清,精神极差,贫血貌,诉胸闷头晕，腰骶部轻度浮肿。疑难病例讨论紧急处理uru建立静脉通路，异丙肾输入1吸氧、心电监护2动脉血气、检测血糖3急查床边心电图，心内急会诊4疑难病例讨论临床诊断CKD-5期并电解质紊乱冠心病心律失常型、心功能Ⅳ级矽肺、肺部感染高血压3级极高危2型糖尿病主要临床诊断疑难病例讨论病例摘要1月14日持续静点异丙肾组液体，今日行血液透析。夜间发热体温最高38.8℃，胸闷，SpO275%翻身拍背咳痰后升至88%，咳大量黄色粘痰1月17日体温恢复正常，咳嗽咳痰减轻，心率90次/分，停用异丙肾后心率减至最低41次/分，再次加用异丙肾泵1月20日患者腹泻，排黄色稀便6次，加用蒙脱石散，今日停用异丙肾泵，患者规律血透，一周两次疑难病例讨论病例摘要1月25日血Rt示:HGB70g/L电解质示:K2.52mmol/L，予静脉补钾，及饮食指导2月8日今日造瘘，常规应用阿司匹林肠溶片2月23日患者病情稳定，规律血透，内瘘通畅，今日出院，定期复查疑难病例讨论阳性检查1月11日心电图：二度一型房室传导阻滞，呈

4：3传导；心肌损伤；心脏呈顺钟向转位；低电压1月11日血气分析示：PH7.30，PaO284mmHg，PaCO229mmHg，BE-12.1mmol/L，提示严重代谢性酸中毒疑难病例讨论阳性检查1月13日心电图：二度房室传导阻滞，多呈3：2或2：1传导；完全性右束支传导阻滞，部分呈完全性左束支传导阻滞；ST-T改变，QT间期延长。患者入院后规律监测三餐前血糖：3.9-11.6

mmol/L，未予以特殊干预。疑难病例讨论阳性检查肾功能正常值：40-110正常值：2.60-6.30

肌酐尿素氮疑难病例讨论阳性检查正常值：3.5-5.5正常值：110-160血钾血红蛋白疑难病例讨论主要用药抗感染药物：头孢替安、哌拉西林化痰：氨溴索平喘：多索茶碱纠正心律失常：异丙肾、平福纠酸药物：碳酸氢钠纠正贫血：促红素护胃药物：泮托拉唑活血药物：丹参川琼嗪降压药物：硝苯地平、贝那普利疑难病例讨论讨论1、该病人存在的主要护理问题及护理措施？2、临床常用血液透析的通路有哪些？3、动静脉内瘘术后患者的护理?4、高钾血症患者的紧急处理措施5、指导病人有效咳嗽的正确方法6、心功能的分级7、糖尿病肾病血液透析患者的饮食指导疑难病例讨论主要护理问题及措施1、活动无耐力:与心律失常导致心排血量减少及肾功能衰竭有关。2、体液过多：与水钠潴留，心脏负荷增加有关，准确记录出入量，严格控制入水量，定时监测体重。3、营养失调：低于机体需要量4、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。促进病人深呼吸和有效咳嗽5、感染：定期开窗通风，改善病人营养状况，严格无菌操作，加强生活护理，促进病人有效咳嗽咳痰。6、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿，长期卧床有关。7、知识缺乏:缺乏自我照顾的有关知识。8、潜在并发症：猝死疑难病例讨论血透通路包括临时性血管通路及永久性血管通路。临时性血管通路包括：直接动静脉穿刺、中心静脉留置导管等，直接动静脉穿刺由于穿刺痛苦现已少用，中心静脉留置导管包括股静脉和颈内静脉置管。主要适用于无内瘘初次透析的患者。永久性血管通路包括1.动静脉内瘘；2.永久性中心静脉插管；3.血管移植（自体静脉、同种异体血管、异种血管、人造血管）疑难病例讨论血透通路短期导管长期导管疑难病例讨论血透通路——内瘘临床上使用最广泛的血管通路---内瘘疑难病例讨论血透通路——人造血管人造血管疑难病例讨论内瘘护理术后护理要点:(1）包扎敷料避免加压，术后观察伤口渗血渗液情况，如有渗血渗液，及时更换敷料，（2）术后3～4天内应适当抬高术肢以促进静脉回流，减轻末梢水肿。站立时可用三角巾托起，手腕稍超过心界；卧床时用软枕垫高约30°。（3）进行内瘘早期功能锻炼，以促进血管扩张，静脉管壁增厚，加快瘘管成熟。如伤口无渗血、无感染，可在术后1～2天将患肢悬吊于胸前做握拳运动，术后3天可进行局部锻炼，方法：手握橡皮力圈，每日3～4次，每次10min；也可用手或止血带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至血管中度扩张，每15～20min松开一次，每天可重复3次。以上可单独使用，也可混合使用，均有助于瘘管的成熟。疑难病例讨论内瘘护理（4）术肢不可过度活动，不可穿过紧的衣服，不可提重物，受力不超过1kg。（5）术肢注意保暖，寒冷对血管刺激较大，可引起血管痉挛。一般术后室温应保持在20℃～25℃，若温度达不到可局部用烤灯照射。（6）预防感染，遵医嘱抗生素，严格执行无菌操作，防止医源性感染；高凝患者遵医嘱用抗凝药、扩容等，如潘生丁、阿司匹林、罂粟碱等。做好患者卫生宣教工作，嘱其保持内瘘侧肢体皮肤清洁、干燥。（7）手术后4～6周，等待内瘘血管充分扩张、成熟、静脉血管动脉化方可进行血液透析。疑难病例讨论高钾血症一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用；促使钾向细胞内转移；急救措施：a.静注钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20ml），可重复使用，钙与钾有对抗作用，能缓解钾对心肌的毒性作用。或30～40ml加入液体滴注。b.静脉注射5%SB溶液60～100ml，或11.2%乳酸钠溶液40～60ml，之后可再注射SB100～200ml或乳酸钠溶液60～100ml，这种高渗碱性钠盐可扩充血容量，以稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，纠正酸中毒以降低血清钾浓度。c.用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰岛素（4g糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。d.注射阿托品，对心脏传导阻滞有一定作用。e.透析疗法：经上述治疗后，血清钾仍不下降时可采用。f.阳离子交换树脂的应用，15g,口服,4次/d，可从消化道携带走较多的钾离子，亦可加入10%葡萄糖200ml中作保留灌肠。疑难病例讨论有效咳嗽咳痰1、病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，有助于膈肌上升。2、进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能呼气。3、再深吸一口气，后屏气3~5秒，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力地咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。或病人取俯卧屈膝位，可借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，有效咳出痰液。经常变换体位有利于痰液咳出。疑难病例讨论心功能分级Ⅰ级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，但平时一般活动即可出现上述症状，休息后很快缓解。Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。Ⅳ级:不能从事任何体力活动.休息时亦有心衰的症状,体力活动后加重。疑难病例讨论饮食指导蛋白质：血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质。蛋白摄入量以1.2/kg·d较合适，如果患者蛋白质摄入量只有1.0/kg·d，营养不良将持续存在。在质的方面，必须注意蛋白质的优质化，高生物价优质蛋白占2/3以上或80%，如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，这样的优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物(如尿素)少。疑难病例讨论饮食指导水：维持水平衡大多数维持性血液透析患者少尿或无尿，严格控制水的摄入，维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。透析间期进水过多引起水猪留，严重者可因循环负荷过重而死亡。透析中超滤过多会引起低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为宜

疑难病例讨论饮食指导钾：限制钾的摄入维持性血液透析患者应特别注意食物中的钾。(1)避免高钾食物：蔬菜、水果、坚果类、薯类、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含钾高，需特别注意。(2)降低食物中的钾含量：可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。(3)及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。疑难病例讨论饮食指