CRF慢性肾衰课件

刘瑞郧阳医学院护理学院内科教研室

慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure

CRF慢性肾衰概述●在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征●内科急危重症之一，死亡率高，消耗医疗资源大，给患者及家属带来的心理、躯体、经济负担重●发病率约1/10000CRF慢性肾衰

急慢性肾衰竭鉴别项目CRFARF慢性肾脏病有无，常有引起ARF的原因肾脏大小及肾皮质厚薄正常或变小增大或正常贫血中到重度，多与肾功能匹配轻到中度，与肾功能不匹配肌酐升高正常肾活检慢性改变（硬化、纤维化）急性改变（变性、坏死、增生）CRF慢性肾衰

慢性肾衰竭分期Ccr(ml/min)Scr(umol/L)BUN(mmol/L)临床表现肾贮备能力下降期80~50

正常

正常原发病的临床表现氮质血症期50~25178~4509~20

症状较轻肾衰竭期25~10450~707

＞20

症状较重尿毒症期

＜10

＞707

症状严重CRF慢性肾衰K/DOQI对慢性肾脏病的分期

阶段

描述

GFR（ml/min/1.73m2）

方案慢性肾脏病危险增加≥90筛查减少慢性明脏病危险因素1肾损伤≥90诊断和治疗合并症减少CDK患病危险2肾损伤GFR轻度下降60~89评估进展3GFR中度下降30~59评估治疗并发症4GFR严重下降15~29做肾脏替代治疗5肾衰竭＜15替代治疗CRF慢性肾衰病因国内

肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病国外

糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾CRF慢性肾衰

发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说CRF慢性肾衰临床表现——水电解质紊乱水平衡失调

-水肿

-脱水钠平衡失调

-

高钠血症

-低钠血症CRF慢性肾衰临床表现——水电解质紊乱钾平衡失调

-高钾血症

＊CRF时GFR下降，肾脏排钾减少＊应用抑制肾排钾的药物＊摄入增加：高钾食物、库血、＊代谢性酸中毒

CRF慢性肾衰高钾血症的临床表现

-心血管：心律失常/心脏骤停

-神经肌肉：肌无力/麻痹

-心电图特征心率减慢

P-R间期延长

QRS波群增宽

T波高尖CRF慢性肾衰临床表现——水电解质紊乱高镁血症

-无症状

CRF慢性肾衰低钙血症高磷血症

临床表现——水电解质紊乱CRF慢性肾衰代谢性酸中毒•

临床表现：食欲不振/恶心/呕吐/虚弱无力

/呼吸深长/甚至昏迷

-HCO3-＜13.5mmol/L临床表现——酸碱失调CRF慢性肾衰心血管系统：

•

高血压和左心室肥大

•

心力衰竭常见的死亡原因

•

心包炎

•

动脉粥样硬化

-容量依赖性约占85%-肾素依赖性约占15%-肾内降压物质减少

-药物影响如促红细胞生成素、环孢素临床表现—代谢产物、毒素蓄积引起的中毒症状CRF慢性肾衰呼吸系统

•

尿毒症肺炎

-肺充血肺泡毛细血管渗透性增加

•

胸膜炎/胸腔积液临床表现——系统症状CRF慢性肾衰血液系统

•

贫血：正细胞正色素性贫血

-原因：EPO减少/铁的缺乏/叶酸缺乏/蛋白质缺乏/血透丢失/频繁抽血/毒素对骨髓抑制

•

出血倾向

-原因：尿毒素

-表现：皮肤瘀斑/鼻出血/月经过多/消化道出血

•

白细胞异常：趋化/吞噬/杀菌减弱

-表现：易发生感染临床表现——系统症状CRF慢性肾衰神经、肌肉系统

•

神经系统

-早期：疲乏/失眠/注意力不集中

-晚期：精神异常/谵妄/惊厥/幻觉/昏迷

•

肌肉系统：感觉神经显著

-表现：近端肌无力/肢体麻木/无力/疼痛/蚁行感/肢端袜套样感觉/不安腿综合征临床表现——系统症状CRF慢性肾衰临床表现——系统症状胃肠道

–

食欲不振/恶心/呕吐/消化道出血皮肤：瘙痒

-

原因：甲状旁腺激素有关CRF慢性肾衰肾性骨营养不良

•

原因：继发性甲状旁腺机能亢进/骨化三醇缺乏

/营养不良/铝中毒/代谢性酸中毒

•

表现

-纤维囊性骨炎：末端指骨

-肾性骨软化症：骨盆/脊柱

-骨质疏松症：骨盆/脊柱/股骨

-肾性骨硬化症：腰椎临床表现——系统症状CRF慢性肾衰内分泌失调代谢失调

•

体温过低：与Scr呈负相关

•

碳水化合物代谢异常：血糖异常

•

高尿酸血症

•

脂代谢异常临床表现——系统症状CRF慢性肾衰诊断慢性肾脏病史尿毒症各系统症状肾功能检查CRF慢性肾衰诊断——注意事项基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的因素

CRF慢性肾衰治疗治疗基础疾病去除可逆因素延缓慢性肾衰竭的进展并发症治疗替代治疗CRF慢性肾衰治疗----基础疾病的治疗慢性肾炎降低蛋白尿高血压肾病严格控制血压糖尿病肾病控制血糖狼疮性肾炎控制狼疮活动梗阻性肾病解除梗阻CRF慢性肾衰治疗——延缓慢性肾衰竭进展饮食治疗

•

限制蛋白质摄入：GFR＞20ml/min0.8g/Kg/dGFR10~20ml/min0.6g/Kg/dGFR＜10ml/min0.5g/Kg/d

•

高热量摄取入：30Kcal/Kg/d

•

钠的摄入：3g/d

•

磷的摄入：＜600mg/d

•

钾的摄入：尿量＞1000ml不限

•

水的摄入：尿量＞1000ml不限必须氨基酸疗法:LPD+EAA

开同4~8片tid-作用GFR＜50ml/min开始使用,减轻尿毒症症状、延缓CRF进展CRF慢性肾衰控制全身性和（或）肾小球内高压力

★

ACEIARB注意事项高钾血症、GFR＜30ml/min或Cr＞350umol/L禁用在治疗的前2月内,Scr较基础水平升高＞30%停用不与利尿剂、非甾体内消炎药合用，易致肾功能恶化妊娠妇女及双侧肾动脉狭窄患者禁用咳嗽的发生率高治疗——延缓慢性肾衰竭进展CRF慢性肾衰并发症治疗——水电解质失调钠、水平衡失调

▲

水肿/高血压/心衰/尿量减少

-限制钠水摄入/利尿剂(速尿)

▲稀释性低钠血症者

-3%氯化钠+利尿CRF慢性肾衰高钾血症

▲限制钾的摄入/纠正引起高钾的原因如停用

ACEI、螺内酯/应用排钾利尿剂血钾大于6.5mmol/L需紧急处理

▲

10%葡萄糖酸钙20ml，缓慢静脉注射

▲

5%碳酸氢钠100~125ml，静脉滴注

▲葡萄糖、胰岛素合剂（4~6：1）静脉注射

▲紧急血液透析并发症治疗——水电解质失调CRF慢性肾衰并发症治疗代谢性酸中毒

▲轻度碳酸氢钠片1~2g每日3次▲HCO3-

＜13.5mmol/L，静脉注射5%碳酸氢钠

HCO3-提升到17.1mmol/L(每提高1mmol/L需

5%碳酸氢钠0.5ml/kg）▲纠酸的同时注意补钙，防止手足搐搦发生▲血液透析CRF慢性肾衰肾性营养不良治疗降低血磷

-低磷饮食、磷结合剂如氢氧化铝、碳酸钙补钙

-碳酸钙、醋酸钙、枸椽酸钙骨化三醇

-罗钙全1,25(OH)2D3甲状旁腺次全切除术CRF慢性肾衰并发症治疗——心血管和肺限制钠、水摄入严格控制血压充分血液透析CRF慢性肾衰并发症治疗——贫血输血补充造血原料:叶酸/铁剂纠正营养不良:左卡尼丁透析应用EPOCRF慢性肾衰并发病治疗——感染选择肾毒性最小或无肾毒性的药物根据GFR调整药物用量CRF慢性肾衰替代治疗——血液透析原理:弥散/对流/吸附

★弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等★对流：通过透析膜两侧的压力梯度，溶质随水的跨膜移动而移动★吸附：在血液透析过程中，血中某些物质被选择性地吸附于透析膜的表面CRF慢性肾衰替代治疗——腹膜透析利用腹膜为透析膜，向腹腔内注入透析液，借助两侧的毛细血管内血浆及腹腔内的透析液中的溶质浓度差和渗透差，血浆中的代谢废物和潴留的过多水分弥散和渗透到腹腔，并随旧透析液排出体外，同时由腹透液中补充必要的物质到血液中CRF慢性肾衰替代治疗肾移植CRF慢性肾衰护理评估病史身体评估实验室及其他检查CRF慢性肾衰常用护理诊断/问题

1.营养失调低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。

2.潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调。

3.有皮肤完整性受损的危险与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。

4.活动无耐力与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。

5.有感染的危险与白细胞功能降低、透析等有关。CRF慢性肾衰目标

1.病人能保持足够的营养物质的摄人，身体营养状况有所改善。

2.保持机体水、电解质、酸碱平衡。

3.水肿减轻或消退，皮肤完整。

4.自诉活动耐力增强。

5.住院期间不发生感染。

CRF慢性肾衰护理措施及依据

1.营养失调低于机体需要量

(1)饮食护理食物交换份法

1)蛋白质的质和量

2)热量的供给

(2)必需氨基酸疗法的护理

(3)改善病人食欲

(4)监测肾功能和营养状况

CRF慢性肾衰护理措施及依据

2.潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调

3.皮肤完整性受损的危险

(1)评估皮肤情况

(2)皮肤护理

(3)预防皮肤损伤

(4)水肿的护理CRF慢性肾衰护理措施及依据

4.活动无耐力

(1)评价活动的耐受情况

(2)保证休息

(3)用药护理

5.有感染的危险

(1)观察感染征象