院内获得性肺炎的诊疗策略

关于院内获得性肺炎的诊疗策略HAP–VAP--HCAP的定义定义HAP(院内获得性肺炎)：入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。HCAP下列任何病人发生的肺炎过去的90天内住院于急性病院>2d居住于养老院

过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388第2页,共66页，2024年2月25日，星期天HAP－流行病学常见的医院获得性感染5-10例/1000入院机械通气者－6-20倍增加占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌药物占>50%高罹患率和病死率归因病死率达33-50%常常多重感染G-杆菌主要对抗菌药物的耐药使治疗困难ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36第3页,共66页，2024年2月25日，星期天流行病学HAP死亡率(包括VAP在内)中国 25.8%泰国 26%~28%印度 37%~47.3%菲律宾 42.4%巴基斯坦 58%ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:332-4.第4页,共66页，2024年2月25日，星期天流行病学HAP(包括VAP)的致病菌组成致病菌印度中国韩国泰国台湾假单胞菌20%18%23%17.8%21%鲍曼不动杆菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大肠艾希氏菌6.1%2.8%3.6%肠杆菌科

8.2%8%3.2%嗜麦芽窄食单孢菌

3.4%第5页,共66页，2024年2月25日，星期天2005ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院≥5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）

30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗第6页,共66页，2024年2月25日，星期天HAP－临床诊断胸部Ｘ线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质性改变；肺实变体征和（或）湿性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；发热；WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发

HAP时X线检查可以阴性。ATS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570缺点–特异性差第7页,共66页，2024年2月25日，星期天HAP微生物学(侵袭性手段)诊断定量培养域值:支气管镜保护性毛刷标本(>103CFU/ml)支气管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)气管内吸引物(>106CFU/ml)抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195S第8页,共66页，2024年2月25日，星期天HAP:早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的HAP定义为患者入院后48小时--5天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率US-HAPGuidelines2005第9页,共66页，2024年2月25日，星期天HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAPdays135101520第10页,共66页，2024年2月25日，星期天抗生素起始不适当治疗

重症HAP或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．***血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%第11页,共66页，2024年2月25日，星期天

２００５年美国胸科学会（ＡＴＳ）／美国感染病学会（ＩＤＳＡ）的医院获得性肺炎（ＨＡＰ）治疗指南对适当（Ａｄｅｑｕａｔｅ）抗生素治疗做出了新定义适当治疗应包括以下４个方面：

１．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；

２．使用最佳的抗生素剂量；

３．给药途径正确，确保药物渗透感染部位；

４．必要时联合用药。

只有同时满足上述４个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。

第12页,共66页，2024年2月25日，星期天ATS-IDSA关于HAP治疗指南

的重要观点最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的流行病学、病原学和可修正的危险因素上。病原学回顾的重点放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗抗生素疗程限制在最短有效疗程内

AmJRespirCritCareMed2005;171:388–416第13页,共66页，2024年2月25日，星期天

初始抗生素经验治疗早发性HAP或VAP(MDR病原体的风险低)常见病原体：肺炎球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MRSA)抗生素敏感的肠道G－杆菌治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松氟喹诺酮氨苄西林/舒巴坦第14页,共66页，2024年2月25日，星期天初始抗生素经验治疗迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高)常见MDR病原体：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA不动杆菌属军团菌治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类第15页,共66页，2024年2月25日，星期天早发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体：肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

MSSA

抗生素敏感的肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌

肠杆菌属

变形杆菌粘质沙雷菌

推荐抗生素*：第三代头孢菌素或氟喹诺酮或β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯类抗生素或第三代头孢菌素+大环内酯类或单胺菌素+克林霉素*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。第16页,共66页，2024年2月25日，星期天迟发性HAP的的抗生素推荐方案可能的病原体：早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类（头孢哌酮舒巴坦

+氟喹诺酮或氟喹诺酮+氨基糖苷类）+利奈唑胺或万古霉素+阿奇霉素+氟喹诺酮*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。第17页,共66页，2024年2月25日，星期天

抗生素

剂量(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类头孢吡肟头孢他定碳青霉烯类亚胺培南美罗培南

-内酰胺/

-内酰胺酶抑制剂类哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类庆大霉素妥布霉素阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类左旋氧氟沙星环丙沙星万古霉素利奈唑胺1-2g每8-12h2g每8h

500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

20mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162005ATS指南HAP,VAP,HCAP起始经验性治疗的成人静脉用药剂量第18页,共66页，2024年2月25日，星期天非发酵菌感染

与对策

第19页,共66页，2024年2月25日，星期天2006-2007年度

卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果

我国的细菌耐药监测网--卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin，MOHNationalAntimicrobialResistantInvestigationNet）于2006年6月正式成立，它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网。第20页,共66页，2024年2月25日，星期天细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主标本来源第21页,共66页，2024年2月25日，星期天革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）全国网74859株革兰阴性菌分布第22页,共66页，2024年2月25日，星期天福建省2006-2007年细菌耐药检测结果

革兰阴性菌分布共收集细菌4340株，其中革兰阳性菌1131株；革兰阴性菌3209株。革兰阴性菌中的主要的菌株是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌3209株革兰阴性菌分布第23页,共66页，2024年2月25日，星期天临床非发酵菌感染增多的主要原因第三代头孢菌素大量使用产ESBL/AmpC株增多选择作用碳青酶烯类使用增多绿脓、不动等非发酵菌增多的比例第24页,共66页，2024年2月25日，星期天Neuhauseretal.JAMA2003;289:885888氟喹诺酮耐药的菌株(%)r=0.976,p<0.001铜绿假单胞菌0301990–199325年5101520351994199519961997199819992000r=0.891,p<0.007for革兰阴性杆菌025020050100150耐药铜绿假单胞菌耐药革兰阴性杆菌氟喹诺酮使用量氟喹诺酮的使用(kgx103)抗生素使用和耐药的关系

氟喹诺酮第25页,共66页，2024年2月25日，星期天

碳青霉烯临床应用不当，是造成铜绿假单胞菌和不动杆菌多药耐药的独立危险因素。JHospInfect,2004,57:112-118.ClinicalInfectiousDiseases,2006,43:S43–S48.第26页,共66页，2024年2月25日，星期天铜绿假单胞菌第27页,共66页，2024年2月25日，星期天铜绿假单胞菌耐药机制

ESBL：3代头孢无效,带酶抑制剂有效AmpC低产：3代头孢有效高产：3代头孢及酶抑制剂无效膜通透性低（porinD2）

：亚胺培南耐药＞美罗培南生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除主动外排系统（MexAB-OprM）：美罗培南耐药＞亚胺培南且多重耐药产β-内酰胺酶PBPs改变：泛耐

MBL、OXA、KPC：碳氢霉烯类无效

第28页,共66页，2024年2月25日，星期天MDRP院内感染危险因素Logistic回归分析

Variebles Pvalue OR 95%CI 年龄60ys 0.374 10.01 0.98-1.05ICU 0.56 0.657 0.16-2.7COPD/支扩 0.182 2.96 0.602-14.56APACHEII16 0.977 1.001 0.916-1.095机械通气 0.010* 8.19 1.65-40.7多种致病菌 0.306 2.035 0.522-2.936氟喹喏酮 0.188 2.749 0.61-12.4亚胺培南/美罗培南 <0.001* 44.8 9.16-219

曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，2004，27(1):31-35

铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70.0%。第29页,共66页，2024年2月25日，星期天我国铜绿假单胞菌耐药变迁图Ref：卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2006-2007年度报告第30页,共66页，2024年2月25日，星期天敏感率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟环丙沙星阿米卡星汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2005版）进行细菌耐药性监测。2005年中国CHINET

2323株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率第31页,共66页，2024年2月25日，星期天2006年10家医院10236株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药率敏感率抗菌药物耐药率敏感率阿米卡星37.857.3头孢吡肟37.750.7庆大霉素55.741.0亚胺培南42.654.4哌拉西林52.441.1美罗培南39.157.4哌拉西林/三唑巴坦42.552.3氨曲南52.128.9替卡西林/克拉维酸55.440.0环丙沙星39.850.5头孢哌酮48.835.0米诺环素39.252.9头孢哌酮/舒巴坦20.159.4复方新诺明66.831.2头孢他啶37.754.7CPZ/SUL、AMK、MER＞IMP、CAZ＞PIP/TAZ、MIN＞CIP、FEP中国细菌耐药性监测-2006年CHINET监测第32页,共66页，2024年2月25日，星期天全国13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟Mohnarin2006~2007第33页,共66页，2024年2月25日，星期天第34页,共66页，2024年2月25日，星期天福建省2006-2007年细菌耐药检测结果

740株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星头孢吡肟阿米卡星第35页,共66页，2024年2月25日，星期天铜绿假单胞菌治疗原则剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合

combinationΒ-内酰胺类+氨基糖苷类：协同Β-内酰胺类+环丙沙星：无协同后者组织浓度高第36页,共66页，2024年2月25日，星期天铜绿假单胞菌可选抗生素抗生素选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮碳青霉烯类比阿培南、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋（AG或FQ），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜一般根据药敏表型第37页,共66页，2024年2月25日，星期天

不动杆菌属

第38页,共66页，2024年2月25日，星期天不动杆菌的院内感染

呼吸道感染采用纤维支气管镜＋防污染标本（PBS＋BALF）VAP中15－24%由不动杆菌引起菌血症脑膜炎泌尿系统感染CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,1996,9:148//AmRevRespirDis,139:877//AmRevRespirDis,

142:522第39页,共66页，2024年2月25日，星期天耐药株传播的贮藏所临床感染定植病人污染的环境第40页,共66页，2024年2月25日，星期天手机是传染源

以色列：124位医护人员医生71人，护士54人不动杆菌分离率如下： 内科22％ 外科44％ 儿科23％

ICU11％手 24％ 22％ 14% 41%手机 27％ 7.4% 7.4% 0%AbrohamBorer.EmergingInfectiousDisease2005,11:1160第41页,共66页，2024年2月25日，星期天计算机键盘是传染源

美国Ohio，一家烧伤病房1997年春天，不动杆菌分离率突然增加医护人员手－病房计算机键盘－带手套护士－被护理的病人措施：带手套使用计算机，离开病房换手套计算机键盘清洁AliceN.Neely,etal.CID1999,29:1338第42页,共66页，2024年2月25日，星期天我国7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物

的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟Mohnarin2006~2007第43页,共66页，2024年2月25日，星期天Mohnarin2006~2007各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图第44页,共66页，2024年2月25日，星期天第45页,共66页，2024年2月25日，星期天福建省2006-2007年细菌耐药检测结果

457株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星阿米卡星头孢吡肟第46页,共66页，2024年2月25日，星期天出现了PDR-鲍曼不动杆菌阿米卡星 R庆大霉素 R氨苄西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦 R头孢吡肟 R头孢他啶 R亚胺培南 R环丙沙星 RTMPco R第47页,共66页，2024年2月25日，星期天多粘菌素E

主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂很少通过消化道吸收，不易通过无炎症的血脑屏障，主要通过肾脏排出，故肾功能不全者应减少剂量不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性第48页,共66页，2024年2月25日，星期天粘菌素治疗泛耐药感染

Hosp.DasClinicas,SaoPaulo,Brazil-只用于泛耐株

•粘菌素

@2.5-5.0mg/kg;upto300mg/day;iv

bdsortds;肾衰者减量

•早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过

40%

Levinetal.CID1999,28,1008;InfContHospEpid1996,17,366

第49页,共66页，2024年2月25日，星期天舒巴坦半合成的β-内酰胺酶抑制剂，化学结构、药代动力学特性与氨基青霉素相似。能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的PBP2，氨苄西林/舒巴坦可以用于治疗亚胺培南耐药不动杆菌引起的感染，但通常需要与氨基糖苷类联合用药。第50页,共66页，2024年2月25日，星期天四环素类大多数分离株耐四环素许多株对米诺和多西环素敏感：

Tigecycline逃离所有的泵出机制*WilsonP,ECCMID2004,poster938

第51页,共66页，2024年2月25日，星期天不动杆菌属推荐头孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素及联合用药；舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；部分推荐使用舒巴坦加莫西沙星，诺氟沙星加米诺环素、氯霉素或亚胺培南；尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效果欠佳，但是在泰国的医院内50%的菌株对奈替米星敏感。WoodGCetal.,ClinInfectDis2002;34:425-30第52页,共66页，2024年2月25日，星期天嗜麦芽寡养单胞菌第53页,共66页，2024年2月25日，星期天我国3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟Mohnarin2006~2007第54页,共66页，2024年2月25日，星期天2007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素1.597.4第55页,共66页，2024年2月25日，星期天福建省2006-2007年细菌耐药检测结果

238株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶亚胺培南头孢吡肟环丙沙星阿米卡星第56页,共66页，2024年2月25日，星期天嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择

头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星复方新诺明、米诺环素、替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟阿米卡星第57页,共66页，2024年2月25日，星期天头孢哌酮/舒巴坦(71.0%)亚胺培南(58.9%)环丙沙星(57.9%)替卡西林/克拉维酸(57.6%)头孢吡肟(57.2%)哌拉西林/三唑巴坦(56.5%)头孢他啶(53.1%)阿米卡星(52.0%)复方SMZ(42.6%)常用抗生素对非发酵菌总体敏感性Mohnarin2006~2007第58页,共66页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性巴西的一项病例-对照研究，分析MDR不动杆菌的危险因素,结果发现:发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P<0.001)另一项病例-对照研究发现:结论:碳青霉烯类药物是导致MDR不动杆菌产生的危险因素BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯类19316.12<0.001第59页,共66页，2024年2月25日，星期天抗生素治疗时限ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7~14天；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。第60页,共66页，2024年2月25日，星期天近年国外致病菌感染的分离率

----院内菌血症中重要致病菌分离率（%）

致病菌NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌

3132.3