精神科治疗的观察课件

精神科治疗的观察与护理张秀泉2015-4-28精神科治疗的观察精神疾病治疗基本是对症治疗（症状学诊断）。药物治疗。非药物治疗治疗方法：电休克治疗、心理治疗、经颅磁治疗、物理治疗、社会干预等。化学药物治疗是主要手段，通过调整中枢神经系统的神经递质、介质，控制患者的精神病性症状、改善和矫正病理性的思维、情感、行为、预防复发、促进社会功能的恢复，提高生活质量。控制缓解精神症状，通常不能消除症状。精神科治疗的观察药物的分类1抗精神病药2抗抑郁药3心境稳定剂4抗焦虑药5中枢神经兴奋剂6促智药，脑代谢促进药。精神科治疗的观察抗精神病药能有效控制精神运动性兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍及行为异常等精神症状。治疗精神病性症状：精神分裂症的治疗和预防复发，各类精神障碍的精神病性症状。作为心境稳定剂使用：控制躁狂发作，非典型康精神病药物已广泛应用于对双向情感障碍的治疗。对认知功能效果不明显。精神科治疗的观察抗精神病药物的分类1典型抗精神病药（第一代）：主要与中枢多巴胺D2受体结合。对幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群等阳性症状治疗有效。2非典型抗精神病药（第二代）具有多巴胺D2/5-羟色胺(5-HT2)受体阻断作用。对阴性症状有治疗效果。精神科治疗的观察抗精神病药物的分类典型抗精神病药（第一代）吩噻嗪类氯丙嗪奋乃静丁酰苯类氟哌啶醇苯甲酰胺类舒必利非典型抗精神病药（第二代）氯氮平利培酮奥氮平喹硫平精神科治疗的观察抗精神病药物的临床应用治疗作用：1改善消除阳性症状2改善阴性症状（激活）3控制兴奋症状（镇静）4巩固疗效防复发。适应症：精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神病、躁狂发作、其他伴精神病性症状的各种精神障碍。禁忌症：对药物过敏者禁用。孕妇、哺乳者应权衡利弊后慎用。青光眼者、严重活动性的躯体疾病、脑器质性疾病者慎用。老年、儿童患者慎用。精神科治疗的观察抗精神病药物的临床应用应用原则：综合考虑靶症状、药理学特点、不良反应、个体差异、用药史。口服为主，个体化，小剂量开始递增至有效剂量（1-2周）老年儿童酌情减量（1/3成人量）依从性差的患者可肌注或静脉给药。维持治疗：首发2-5年，多次发作或缓解不全的终生服药。精神科治疗的观察临床常用的抗精神病药物第一代氯丙嗪（历史）：治疗精神运动性兴奋、幻觉、妄想、思维障碍、躁狂发作、行为离奇效果好；镇吐、降温。不良反应多，锥体外系反应常见（EPS）。氟哌啶醇：作用基本同氯丙嗪，作用强、显效快，多使用肌注、控制急性发作。锥体外系反应最常见。长期使用可引起迟发性运动障碍。精神科治疗的观察临床常用的抗精神病药物第二代氯氮平：抗精神病作用显著，阳性阴性症状均有效，多用于难治性精神分裂证EPS少（天使）副作用多，易引起白细减少（恶魔）利培酮：作用基本同氯氮平，对情感症状和认知功能效果较好，小剂量不良反应相对较轻，大剂量易引起高催乳素血症，体重增加，锥体外系反应。喹硫平：类似氯氮平，对老年患者效果好，耐受性好，可缓解阿尔海默病患者伴有的精神病性症状。精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施

分类中文药名镇静直立性抗胆碱锥体外低血压副作用系反应典型抗氯丙嗪﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢精神病氟哌啶醇﹢﹢﹢﹢﹢﹢药奋乃静﹢﹢﹢﹢﹢﹢/﹢﹢﹢

舒必利﹢﹢﹢﹢非典型氯氮平﹢﹢﹢

﹢﹢﹢﹢﹢﹢o抗精神利培酮﹢﹢o﹢﹢病药奥氮平﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢喹硫平﹢﹢﹢﹢﹢﹢o精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施1锥体外系反应：典型抗精神病药物常见，发生率50-70％。药物的种类、剂量、疗程、个体因素等有关（1）药源性帕金森综合症。（2）急性肌张力障碍。（3）静坐不能。（4）迟发性运动障碍。（1）药源性帕金森综合症：静止性震颤，搓丸样动作，肌肉僵直，慌张步态，吞咽、构音困难。处理：减药量，停药。换锥体外系反应轻的药物。给予抗胆碱药物（盐酸苯海索、东莨菪碱），抗组胺药物（异丙嗪、苯海拉明）（2）急性肌张力障碍：精神科治疗的观察

抗精神病药物的常见不良反应及处理措施精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施用药早期，首次给药或治疗一周内。个别肌群突发痉挛，异常姿势，表情古怪，眼球向上凝视，斜颈，肢体扭转，说话吞咽困难，常伴有焦虑、烦躁、恐惧、瞳孔散大、出汗等表，持续数秒至数小时，多反复。处理：安抚，通知医生，遵医嘱给予抗胆碱、抗组胺或苯二氮卓类药物。口服盐酸苯海索或氯硝西泮，或肌注氢溴酸东莨菪碱，或肌注地西泮。一般20分钟见效，必要时30分钟后重复注射。（3）静坐不能：服药后1-2周，发生率50﹪。轻者心神不宁，不能静坐；重者表现为运动性坐立不安，无法控制的激越不安、反复走动或原地踏步易激惹、冲动、自杀念头。原因是由于抗精神病药阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D2受体。

精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施处理：轻者安抚转移注意力，重者立即通知医生，遵医嘱—减药量、抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物。（4）迟发性运动障碍。精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施

表现：长期应用抗精神病药物后，出现不自主运动综合症，节律运动或不规则、不自主的异常运动，紧张不安时加重，睡眠时消失。常见表现：口-舌-颊三联症，肢体或躯干舞蹈样运动—捻丸样动作、抛物样动作。或表现为肌张力不协调性的托腮、叉腰、凸肚、拖步；或古怪姿势、前后扭动等。处理：无特效方法，（慎用苯海索）、早发现、早处理。原则上缓慢减量或停药、对症处理、神经营养支持疗法；换用第二代抗精神药物，如氣氮平、奥氮平、奎硫平等。精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施2体位性低血压：药物治疗初期多发，肌注半小时、口服一小时后即可出现。氯丙嗪、氯氮平、奥氮平易出现。加量过快、体弱者、老年人、基础血压低者易发生。表现：突然改变体位时血压下降，头晕、眼花、心慌、面色苍白，可引起晕厥，易摔倒；严重时休克。处理：（1）轻者就地平卧，或头低脚高位，松解衣领裤带，短时可恢复，观察生命体征，随时检测血压，记录。（2）年老体弱的患者，密切观察服药过程中血压情况，发现异常及时通知医生，严重者或反复出现低血压者，遵医嘱减药或换药精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施（3）严重反应者，立即通知医生，采取急救措施，遵医嘱使用升压药，去甲肾上腺素1-2㎎，加入5﹪葡萄糖溶液200～500ml静滴。禁用肾上腺素，肾上腺素兴奋β受体，血管扩张，血液流向外周及脾脏，加重低血压反应；（4）患者意识恢复后，及时做好心理疏导和安抚工作，消除患者的负性体验，祝福患者变换体位时（起床、如厕坐位起立时），动作要缓慢，扶着身边的支撑物体，如感到头晕时，立即就地平卧休息，呼叫工作人员。3体重增加：精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施常见，尤其是长期治疗者，抗精神病药→催乳素↑→胰岛素敏感性改变，性腺、肾上腺素分泌失调→体重↑。非典型药氯氮平、奥氮平、利培酮直接作用于进食有关的中枢神经受体所致。处理:（1）耐心解释、说明疾病、药物和体重之间的关系，提高依从性。（2）指导患者合理膳食，限糖、低脂、低能量、低热量、高纤维。（3）鼓励患者多运动，每天快走45分钟，每周至少5天。（4）改变不健康的生活习惯，对饮食、运动有计划，自我监督。（5）无效，遵医嘱减药、换药。精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施4过度镇静：典型抗精神病药物（氯丙嗪、奋乃静）；非典型抗精神病药（氯氮平、奥氮平、喹硫平）均可引起，首次给药，剂量大，镇静作用强的药物，服药次数多，老年患者易出现。表现：思维、行为迟滞，乏力嗜睡，注意力不易唤起，无欲、主动注意降低，睡眠多、活动少。严重者影响工作生活。处理：轻者观察，重者遵医嘱减药量。精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施5胃肠道不适表现：口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀、腹泻、便秘、麻痹性肠梗阻。处理：服药初期多见，多数患者可自行消失；严重者减药停药。便秘患者多吃蔬菜水果，定时排便，适当运动促进胃肠蠕动；必要时遵医嘱使用开塞露、通便灵等协助排便6尿储留具有抗胆碱能作用的药物（东莨菪碱）抑制膀胱逼尿肌的收缩，抑制尿道括约肌松弛引起。治疗初期多见，老年人及前列腺肥大者易引起，具有抗胆碱能作用的药物联合用药更易发生。处理（1）鼓励患者尽力自行排尿，或采用物理方法诱导排尿；（2）通知医生遵医嘱给予新斯的明10～20㎎/口服，3次/日。无效遵医嘱行导尿术；（3）做好心理疏导安慰患者，消除紧张情绪，做好宣教工作；（4）密切观察患者排尿情况，及时发现、记录、出理。精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施7白细胞减少症白细胞计数低于4×109/L氯氮平，氯丙嗪均可引起，氯氮平发生率最高，多发生在治疗头两个月。表现：全身症状：乏力、倦怠、头昏、发热。感染症状：咽炎、支气管炎、肺炎、泌尿系感染等。预后良好，继续服药可自行恢复，大多数患者5～30天恢复正常。处理轻度减少：白细胞计数（3～

3.5）×109/L，遵医嘱继续给药，每周两次血常规检查，预防感染适当给予升白细胞药物。中度减少：白细胞计数（2～

3）×109/L，遵医嘱立即停药，每天检测血常规，白细胞计数正常后可再给药，注意观察，预防感染。给予升白细胞药物。重度减少：白细胞计数﹤2×109/L，遵医嘱立即停药，每天检测血常规直至白细胞及分类恢复正常2周。应用抗感染药物，慎用/禁用此类抗精神病药物。立即给予升白细胞药物。精神科治疗的观察抗精神病药物的常见不良反应及处理措施白细胞减少症预防：氯氮平最易引起，开始治疗阶段，每周查血常规，发现体温升高、咽痛、乏力、随时检测白细胞计数变化。8恶性综合征（NMS）：所有抗精神病药物均可引起，高效价低剂量药物如氟哌啶醇最常见。口服、肌注、静脉给药均可引起，肌注、静脉给药更易发生。合并用药、换药、加量时，兴奋、拒食、营养不良、有脑器质性疾病者易发生，发病率1﹪，死亡率20﹪以上。表现：①高热；②严重的锥体外系反应（肌肉强直、运动不能）；③意识障碍；④自主神经功能紊乱（多汗、流涎、心动过速、血压不稳）；⑤急性肾衰；⑥循环衰竭。白细胞计数升高，氨基转移酶升高、肌酸磷酸肌酶（CPK）和肌红蛋白升高。处理：无有效治疗方法，早发现、及时处理。治疗措施：①遵医嘱立即停抗精神病药物；②支持治疗：维持水、电解质及酸碱平衡，吸氧、降温、防褥疮、预防感染、加营养。发现患者出现高热、意识障碍、严重锥体外系反应，立即通知医生。精神科治疗的观察抗抑郁药治疗和预防各种抑郁障碍,2周左右起效。分类及不良反应：分类不良反应禁忌剂量(㎎)①单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺②三环类抗抑郁剂：阿米替林米怕明氯米帕明多塞平③四环类抗抑郁剂：马普替林④5-HT再摄取抑制剂：氟西汀

胃肠道反应,视力模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压、心电图改变、肝功能异常。头痛，失眠焦虑，性功能障碍同上稍轻较轻，常见恶心、腹泻、性功能障碍。禁与MAOIs，色氨酸联用。年老体弱、儿童、严重的心、肝、肾疾病患者慎用，孕妇慎/禁用。同上同上150～300150～30020～60精神科治疗的观察抗抑郁药分类不良反应禁忌剂量(㎎)⑤5-HT和NE再摄取抑制剂：文拉法辛恶心、性功能障碍、头疼、失眠、嗜睡等同上150～

375⑥NE和DA再摄取抑制剂：安非他同⑦5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂：曲唑酮⑧NE和特异性5-HT抗抑郁剂：米氮平⑨减少5-HT：达体郎精神科治疗的观察抗抑郁药适应症：各类以抑郁症状为主的精神障碍焦虑症、惊恐发作、恐惧症、创伤后应及障碍、神经性贪食；氯米帕明可治疗强迫症。禁忌症：严重的心、肝、肾疾病患者慎用，孕妇慎/禁用。使用原则：小剂量开始1～2周加至有效剂量，巩固治疗6个月，适当减量维持治疗，反复发作、病情不稳定者长期维持治疗。精神科治疗的观察抗抑郁药阿米替林：抗抑郁、镇静作用强。适用于抑郁症、焦虑症抑郁伴失眠。不良反应：口干、便秘、视力模糊排尿困难、心动过速、体位性低血压、心电图改变、肝功能异常氟西汀：适用于治疗各种抑郁症及贪食症。有效治疗剂量20～60mg/d，常用剂量20mg/d，l次/d；治疗强迫症和贪食症时，剂量相対较大。不良反应较轻，常见恶心、腹泻可餐后服药。文拉法辛：疗效同5-HTS，治疗缓解率高于5-HTS。不良反应：恶心、头痛、失眠、嗜睡、性功能障碍等。药量增加可引起血压升高，高血压患者慎用，骤然停药可引起停药综合症。.精神科治疗的观察抗抑郁药的常见不良反应及处理1对中枢神经系统的影响⑴镇静作用：嗜睡、乏力，可适应。⑵诱发癫痫：三环类。⑶共济失调：双手细微颤动，剂量过大时易出现共济失调。处理：遵医嘱应用抗胆碱药，告知患者避免从事驾驶、机器操作的任务。2对消化系统的影响：恶心、厌食、消化不良、腹泻、便秘。处理：小剂量开始，饭后服药。3对自主神经系统的影响：口干、便秘、瞳孔扩大、视物模糊、头晕、排尿困难等。精神科治疗的观察抗抑郁药的常见不良反应及处理处理：①做好宣教，告知患者：服药一段时间后，身体能适应药物的不良反应，身体不适会减轻，提高依从性；②提示患者多饮水，多吃蔬菜水果；③遵医嘱对症处理，按时按量服药。4对心血管系统的影响：血压升高、体位性低血压、心电图异常。三环类多见。处理：定期检测血压、检查心电图。发现异常。遵医嘱立即减药或停药。5对代谢和内分泌系统的影：乳房胀满、溢乳，体重增加，性功能障碍。处理：轻者观察，重者减药或停药。精神科治疗的观察心境稳定剂既往称抗躁狂药，用途：抗躁狂，双向情感障碍的治疗和预防复发。临床药物：碳酸锂、抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸盐拉莫三嗪、托吡酯）（一）碳酸锂适应症：急性躁狂发作，抗抑郁药增效剂冲动攻击行为。起效慢，开始治疗需联合氯氮平或苯二氮卓类药物。禁忌症：肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、病理窦性综合症、重症肌无力、妊娠头三个月、低盐饮食者。应用原则：小剂量开始，剂量递增，饭后口服。密切观察不良反应，检测血锂浓度，急性期血锂浓度0.8～1.2mmol/L。维持治疗0.4～0.8mmol/L。1.4mmol/L为危急值，易引起中毒。不良反应：手颤、口干、口有金属味、乏力和疲乏感、胃肠道反应。精神科治疗的观察心境稳定剂碳酸锂处理：①用药前，护士要全面评估检查患者的躯体肝肾功能情况，完善各项常规检查，熟知血、尿检测指标值的情况，做到心中有数；②用药过程中，护士应鼓励患者多饮水，多吃一些咸的食物以增加钠的摄入（保钠排锂）；③护士应密切观察患者的进食、日常活动及其用药后反应，及时识别早期先兆表现，发现异常情况及时记录并报告医生；④密切检测血锂浓度的变化，一般不宜超过1.4mmol/L，发现异常及时提示医生减药停药；⑤做好卫生宣教工作，药物知识，告知患者碳酸锂中毒反应的早期表现及预防方法，提高依从性。⑥能耐受者观察，不能耐受者遵医嘱减药或停药。如果患者出现反复呕吐、腹泻、手细颤变粗产、无力、困倦、烦躁不安、意识障碍，立即停药，通报医生急查血锂浓度。精神科治疗的观察心境稳定剂丙戊酸钠：适应症：急性躁狂发作，双向情感障碍的治疗和预防复发。禁忌症：对本药过敏者、严重肝肾疾病者、孕妇以及血液病患者。不良反应：恶心、胃痉挛、镇静、体重增加、震颤及脱发。处理：轻者观察，重者减药或停药。非典型抗精神病药精神科治疗的观察抗焦虑药作用：减轻或消除焦虑、紧张、恐惧、稳定情绪、镇静催眠、抗惊厥。分类：1苯二氮卓类；2非苯二氮卓类。1苯二氮卓类：阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮、氯硝西泮。抗焦虑首选药，同时具有松驰骨骼肌的作用。适应症：焦虑症、神经症、失眠、各种躯体疾病以及各类精神疾病伴有的焦虑、紧张、失眠者、自主神经功能紊乱、激越性抑郁，轻性抑郁、癫痫、酒依赖戒断反应。禁忌症：老年人、肝/肾衰竭者慎用，阻塞性呼吸疾病者、严重意识障碍者、妊娠头3个月、哺乳期妇女禁用应用原则：小剂量开始，递增至有效剂量。不提倡联合用药，用药时间不宜超过6周，慢性焦虑连续服药不能超过6个月，剂量药物个体化。药效高半衰期短的药物易产生依赖和戒断反应，短期应用精神科治疗的观察抗焦虑药

不良反应：嗜睡、头昏/晕、无力，剂量较大时可出现共济失调、吐字不清、脱抑制表现（失眠、出汗、心慌、恐惧、紧张焦虑、攻击、激动），甚至呼吸抑制、昏迷。记忆障碍、药物依赖。对胎儿婴儿的影响，地西泮最明显。戒断症状：焦虑、失眠、心动过速、血压升高、惊恐发作。处理：遵医嘱使用苯二氮卓类药物，避免长期使用，出现戒断症状及时对症处理。非苯二氮卓类：丁螺环酮。精神科治疗的观察精神药物治疗的护理（一）护理评估1药物依从性评估：①患者对治疗的态度，积极的还是消极的；②有无拒绝服药、治疗的现象发生；③有无藏药行为；④对药物不良反应有无担心恐惧；⑤有无影响治疗依从性的精神症状（被害妄想、命令行幻听、木僵等）；⑥对药物治疗的信念和关注点；对坚持服药的信心；⑦是否按时复诊。2躯体状况评估：①既往史及诊断情况；②目前身体状况；③饮食、营养状况；④睡眠；⑤排泄；⑥基础代谢；⑦肢体活动情况。精神科治疗的观察精神药物治疗的护理3精神状况评估：①病程；②治疗情况；③既往患病的症状、程度、持续时间；④现病史。4药物不良反应评估：①既往不良反应；②耐受性、情绪变化、是否缓解；③本次发生不良反应的可能性；④拮抗药的效果；⑤患者的处理经验；⑥无法接受的不良反应。5药物知识评估：①患者对疾病和服药的关系是否了解；②对药物作用的了解；③对维持治疗重要性的认识；④是否做好服药准备；⑤对坚持服药重要性的认识。精神科治疗的观察精神药物治疗的护理6社会支持评估：①患者监护人掌握精神药物知识的情况；②家庭支持力度；③家庭成员是否有能力照顾患者的治疗和生活；④患者有无经济能力完成服药过程。不良反应症状量表（TESS）精神科治疗的观察精神科治疗的观察与精神药物治疗有关的常见护理问题1不依从：无自知力、拒绝服药、不能耐受不良反应。2卫生/进食/如厕自理缺陷：不良反应、运动障碍、活动迟缓。3便秘：药物不良反应、懒散。4睡眠问题：失眠、嗜睡，与药物不良反应、过度镇静有关。5感染危险：药物不良反应白细胞减少、过敏性皮炎。6外伤风险：药物不良反应所致步态不稳、共济失调、体位性低血压。7焦虑：知识缺乏、药物不良反应。8知识缺乏：疾病、药物预防保健知识。9冲动伤人毁物：药物不良反应所致的激越、焦虑、难以耐受。护理措施：1依从性干预精神科治疗的观