肺部疾病诊断与治疗

关于肺部疾病诊断与治疗12病因：反复发作的气管、支气管感染支气管哮喘环境因素吸烟粉尘遗传因素

α1抗胰蛋白酶缺乏小气道狭窄和活瓣性梗阻→肺泡过度充气终末细支气管塌陷→肺气肿肺泡融合→肺大疱第一节肺气肿和肺大疱第2页,共115页，2024年2月25日，星期天3肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合一般继发于小支气管的炎性病变可单发可多发破裂可造成自发性气胸，自发性血胸第3页,共115页，2024年2月25日，星期天4临床表现单发型和容积不大的肺大疱多无症状。在合并有严重肺气肿或多发型、容积较大的病例，常有胸闷、气短，活动时加重。自发性气胸血气胸。第4页,共115页，2024年2月25日，星期天5诊断第5页,共115页，2024年2月25日，星期天6肺大疱与气胸鉴别第6页,共115页，2024年2月25日，星期天7治疗保守治疗。小而未破的肺大疱，肺功能不佳者。手术治疗：肺大疱切除术胸膜粘连肺叶切除术肺大疱外引流术很少采用肺减容术有争议未普及第7页,共115页，2024年2月25日，星期天8第8页,共115页，2024年2月25日，星期天9第9页,共115页，2024年2月25日，星期天10胸膜固定术第10页,共115页，2024年2月25日，星期天11肺减容术第11页,共115页，2024年2月25日，星期天12经支气管镜肺减容术（BLVR）第12页,共115页，2024年2月25日，星期天13第13页,共115页，2024年2月25日，星期天14支气管扩张的外科治疗病因：因呼吸道感染（如流感、麻疹、百日咳）引起经久不愈的慢性炎症—破坏支气管壁—支扩；先天性支气管软骨发育不良；因肿大的淋巴、异物、分泌物、肿瘤等阻塞支气管—慢性炎症病理：易发于3-4级支气管，下叶多见，其次为中叶及舌叶。且左下叶支气管因细长，支气管形成的角度大，引流不畅而最为多见。形态上可分为囊状、柱状。影响气体交换致不同程度缺氧，加之毛细血管破坏，肺循环阻力增加，久之可诱发肺高压及肺心病。支扩的病理改变不可逆第14页,共115页，2024年2月25日，星期天15第15页,共115页，2024年2月25日，星期天16诊断病史：反复发作的支气管及肺部感染史支气管碘油造影：曾是最主要方法，可明确病变部位，范围和性质，为外科治疗提供必需的资料，现已应用不多。CT：可以明确病变部位、支气管的形态、有利于鉴别诊断第16页,共115页，2024年2月25日，星期天17手术适应症病变局限于一段，一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除累及一侧多叶甚至全肺者，如对侧肺功能良好，可行多叶甚至一侧全肺切除双侧病变，估计痰或血主要来自病重一侧的，可行单侧手术。如双侧病变，病变范围总肺容量不超过50%，可一期或分期作双侧手术反复大咯血不止者，在纤镜下明确出血部位后行急症肺切除术，现多采用DSA下支气管动脉栓塞后手术。第17页,共115页，2024年2月25日，星期天18禁忌症全身情况差，不能耐手术者病变范围广泛，切除后严重影响呼吸功能者合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者完善的术前准备和术后处理第18页,共115页，2024年2月25日，星期天19肺结核的外科治疗原则：切除药物不能治愈且对病人危害最大的病变组织，促进愈合条件：病变通过内科治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播散期第19页,共115页，2024年2月25日，星期天20肺切除术肺切除的适应症：1.空洞型肺结核；2.毁损肺；3.结核球直径大于2cm；4.结核性支气管狭窄或扩张；5.反复大咯血药物治疗无效，经纤支镜确定出血部位后可行肺切除术其他适应症：1.久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，病灶集中在某一肺叶内；2.胸廓成形术后仍有排菌者；3.诊断不确定的可疑块状阴影或原因不明的肺不张第20页,共115页，2024年2月25日，星期天21禁忌症：1肺结核活动期或伴有肺内其他部位出现新的浸润病灶；2一般情况差；3肺功能测定提示病肺切除后将严重影响呼吸功能者；4合并肺外其他脏器结核，经系统抗TB治疗仍恶化者切除术后并发症：1支气管胸膜瘘；2顽固性含气残腔，大多经药物治疗可消失；3脓胸；4TB播散第21页,共115页，2024年2月25日，星期天22胸廓成形术定义：将不同数目的肋骨切断行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷目的：1使病肺松弛和压缩，得到休息；2使空洞靠拢，消灭空腔，促进愈合；3使局部肺血液及淋巴循环减慢，产生缺氧环境，抑制TB菌繁殖第22页,共115页，2024年2月25日，星期天23第23页,共115页，2024年2月25日，星期天24肺癌的外科治疗

第24页,共115页，2024年2月25日，星期天25肺癌是男性中最为常见的肿瘤之一，并且在女性中的发病率也逐年上升.城市居民恶性肿瘤已经成为头号杀手，肺癌更成首位恶性肿瘤死因，30年来发病率劲升超过4倍。同时在男性和女性中，肺癌是最常见的致死性的恶性肿瘤.大约95%的肺癌患者位于40岁以上，在55到65岁的患者中发病率最高.老年人.概述(GENERALDISCUSSION)第25页,共115页，2024年2月25日，星期天26一、病因：(ETIOLOGY)☆长期大量吸烟物理化学致癌因素大气污染其他第26页,共115页，2024年2月25日，星期天27长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。纸烟燃烧时释放致癌物质。长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。第27页,共115页，2024年2月25日，星期天282.物理化学致癌因素长期接触：砷、铬、镍、放射性物质等可以诱发肺癌。工业部门和矿区工人肺癌发病率高。第28页,共115页，2024年2月25日，星期天293.大气污染(Airpollution)城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关。城市居民较农村发病率高2倍第29页,共115页，2024年2月25日，星期天304.其他(Other)人体内在因素如：免疫状态遗传因素肺部慢性炎症基因异常表达基因突变

第30页,共115页，2024年2月25日，星期天31二.病理学从分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为两类:

小细胞肺癌(SCLC)

非小细胞肺癌(NSCLC).NSCLC包括鳞状细胞癌,

腺癌大细胞癌.1分类第31页,共115页，2024年2月25日，星期天32病理组织学分类鳞状细胞癌(鳞癌):在肺癌申最为常见，约占50%。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。虽然鳞癌的分化程度不一，但生长速度尚较缓慢，病程较长，对放射和化疗较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚第32页,共115页，2024年2月25日，星期天33小细胞癌(未分化小细胞癌):发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化疗虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差第33页,共115页，2024年2月25日，星期天34腺癌发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生第34页,共115页，2024年2月25日，星期天35细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌。发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶，可分为结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节，后者形态类似支气管肺炎第35页,共115页，2024年2月25日，星期天36细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影第36页,共115页，2024年2月25日，星期天37

大细胞癌:此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现。预后很差少数肺癌同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存。这一类癌肿称为混合型肺癌第37页,共115页，2024年2月25日，星期天38小细胞癌Smallcellcarcinoma

发病率次于鳞癌，又称燕麦细胞癌。年龄较轻，40左右。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。第38页,共115页，2024年2月25日，星期天39

小细胞癌Smallcellcarcinoma第39页,共115页，2024年2月25日，星期天402、转移(METASTASIS)直接扩散

淋巴转移血行转移第40页,共115页，2024年2月25日，星期天41直接扩散Directspread癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。第41页,共115页，2024年2月25日，星期天42右上肺癌侵犯上腔静脉，引起上腔静脉梗阻第42页,共115页，2024年2月25日，星期天43淋巴转移Lymphaticmetastasis小细胞癌---早期即可淋巴转移。癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）癌肿—侵及胸壁、膈肌，向腋下或上腹部淋巴转移第43页,共115页，2024年2月25日，星期天44血行转移Hematogenousmetastasis是肺癌的晚期表现）病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。第44页,共115页，2024年2月25日，星期天45第45页,共115页，2024年2月25日，星期天46临床表现肺癌临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X线检查时发现癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽。当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，大量咯血则很少见第46页,共115页，2024年2月25日，星期天47肺外症状：少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状:如骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大支气管不同程度阻塞，在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状肺癌血行转移后，按侵人的器官而产生不同症状

第47页,共115页，2024年2月25日，星期天48晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹（矛盾运动）压迫或侵犯喉返神经—声带麻痹—声音嘶哑压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高侵犯胸膜—胸腔积液（血性胸水）第48页,共115页，2024年2月25日，星期天49第49页,共115页，2024年2月25日，星期天508.晚期肺癌压迫周围器官引起症状侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—honer’ssyndromeb:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。第50页,共115页，2024年2月25日，星期天51第51页,共115页，2024年2月25日，星期天529.肺外症状杵状指趾和肥大性骨关节内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）第52页,共115页，2024年2月25日，星期天53第53页,共115页，2024年2月25日，星期天54内分泌紊乱的症状a：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素—满月脸、水牛肩—cushing’ssyndromeb：分泌甲状腺样激素—多尿、烦渴、便秘、心动过速、心率失常、高血钙、低血磷第54页,共115页，2024年2月25日，星期天55内分泌紊乱的症状c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病d:分泌抗利尿激素—稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。第55页,共115页，2024年2月25日，星期天56神经肌肉综合症重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。第56页,共115页，2024年2月25日，星期天57第57页,共115页，2024年2月25日，星期天58诊断早期诊断具有重要意义。只有在病变早期得到诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效应进行防癌宣教，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治网对40岁以上成人，定期进行胸部X线普查。中年以上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作周密的检查;如胸部X线检查发现肺部有肿块阴影时，应首先考虑到肺癌的诊断，宜进行详细的进一步检查，不能轻易放弃肺癌诊断或拖延时间，必要时应剖胸探查80%肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术机会如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题

第58页,共115页，2024年2月25日，星期天59X线检查：肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。第59页,共115页，2024年2月25日，星期天60周围型肺癌：肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块，内可见一偏心小空洞伴有液平。第60页,共115页，2024年2月25日，星期天61结核性薄壁空洞：左肺上叶尖后段见一较大透光区，内外壁境界清晰，壁厚约3mm，下壁见一结节影。第61页,共115页，2024年2月25日，星期天62其它X线检查肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀肋骨：肋骨破坏。第62页,共115页，2024年2月25日，星期天63胸腔积液征右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影第63页,共115页，2024年2月25日，星期天64压迫膈神经右侧膈肌明显升高第64页,共115页，2024年2月25日，星期天65CT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊断。第65页,共115页，2024年2月25日，星期天66第66页,共115页，2024年2月25日，星期天67右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。第67页,共115页，2024年2月25日，星期天68第68页,共115页，2024年2月25日，星期天69第69页,共115页，2024年2月25日，星期天70第70页,共115页，2024年2月25日，星期天71痰细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。痰细胞学检查，找到癌细胞，可以明确诊断，多数病例还可判别肺癌的病理类型。痰检查的准确率为80%以上。起源于较大支气管的中央型肺癌;特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多。临床上对肺癌可能性较大者，应连续数日重复送痰液进行检查第71页,共115页，2024年2月25日，星期天72支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织(或穿刺病变组织)作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查第72页,共115页，2024年2月25日，星期天73支气管镜检查BRONCHOSCOPY第73页,共115页，2024年2月25日，星期天74纵隔镜检查直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况;并可采取组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。中央型肺癌，纵隔镜检查的阳性率较高。检查阳性者，一般说明病变范围广，不适宜手术治疗第74页,共115页，2024年2月25日，星期天75经胸壁穿刺活组织检查对周围型肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，故应严格掌握检查适应证第75页,共115页，2024年2月25日，星期天76转移病灶活组织检查晚期肺癌病例，已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断胸水检查抽取胸水经离心处理后，取其沉淀作涂片检查，寻找癌细胞第76页,共115页，2024年2月25日，星期天77剖胸检查肺部肿块经多种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不能排除时，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术时可根据病变情况或活检结果，给予相应治疗，以免延误病情第77页,共115页，2024年2月25日，星期天78七、鉴别诊断

DIFFERENTIALDIAGNOSIS1.肺结核2.肺部炎症3.结核性胸膜炎4.肺部其他肿瘤5.纵隔淋巴肉瘤肺癌可能和结核、肺炎等同时存在第78页,共115页，2024年2月25日，星期天79肺结核

pulmonarytuberculosis结核球-------------周围型肺癌肺门淋巴结核-------中央型肺癌粟粒性结核---------肺泡细胞癌第79页,共115页，2024年2月25日，星期天80结核球tuberculoma多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。第80页,共115页，2024年2月25日，星期天81肺门淋巴结核常见儿童、青年多有结核中毒症状结核实验阳性抗痨有效第81页,共115页，2024年2月25日，星期天82粟粒性结核miliarytuberculosis常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显第82页,共115页，2024年2月25日，星期天83肺部炎症Inflammation肺炎Pneumonia肺脓肿Lungabscess第83页,共115页，2024年2月25日，星期天84肺炎Pneumonia约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。第84页,共115页，2024年2月25日，星期天85肺脓肿Lungabscess有明显感染症状，痰多，脓性.抗痨无效X线空洞壁较薄，内壁光滑常有出血。第85页,共115页，2024年2月25日，星期天86结核性胸膜炎

Tuberculouspleuritis1.癌肿侵犯胸膜（血性胸水、生长快、抗痨无效、2.抽后迅速长出，胸水检出癌细胞可确诊）。第86页,共115页，2024年2月25日，星期天87肺部其他肿瘤Other良性肿瘤

支气管腺瘤

第87页,共115页，2024年2月25日，星期天88良性肿瘤错构瘤、纤维瘤、软骨瘤病程长，生长缓慢，临床大多无症状，X线密度均匀，多无分叶。第88页,共115页，2024年2月25日，星期天89第89页,共115页，2024年2月25日，星期天90支气管腺瘤Bronchialadenoma发病年龄轻.女性多见.临床表现、X线表现与肺癌相似，鉴别困难.常开胸探查。第90页,共115页，2024年2月25日，星期天91纵隔淋巴肉瘤

Mediastinallymphosarcoma肉瘤生长迅速常有发热浅表淋巴结肿大放疗高敏——照射后迅速缩小第91页,共115页，2024年2月25日，星期天92第92页,共115页，2024年2月25日，星期天93分期分期基于术前评价、手术所见和病理结果。非小细胞肺癌的分期第93页,共115页，2024年2月25日，星期天94TNM分期的重要性在疾病诊断时对解剖范围提供连续性描述。肺癌的统一分期标准是评价治疗的基础。可以确定病人的预后和治疗手段。第94页,共115页，2024年2月25日，星期天95第95页,共115页，2024年2月25日，星期天96TNM分期0期（TisN0M0）IA期（T1N0M0）IB期（T2N0M0）IIA期（T1N1M0）IIB期（T2N1M0，T3N0M0）ⅢA期（T3N1M0，T1-3N2MO）ⅢB期（T4任何NM0，任何TN3M0）Ⅳ期（任何T任何NM1）第96页,共115页，2024年2月25日，星期天97小细胞肺癌分期当前，大多数肿瘤学家将小细胞肺癌分为主要两组：局限性疾病和扩展性疾病。局限性疾病表示肿瘤位于一侧胸腔，远处没有转移。扩展性疾病表示肿瘤已经侵犯对侧胸腔或者存在远处转移。第97页,共115页，2024年2月25日，星期天98八、治疗TREATMENT手术治疗〈首选〉Operation放疗治疗radiotherapy药物治疗chemotherapy免疫治疗Immunotherapy基因治疗

genetherapy第98页,共115页，2024年2月25日，星期天99手术治疗

Operation

第99页,共115页，2024年2月25日，星期天100I,II期非小细胞肺癌若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施由于目前普遍认为手术是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施,所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明手术的有效性根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况,I,II期非小细胞肺癌患者单纯手术的5年生存率为6~42%,远低于手术的5年生存率40%~85%第100页,共115页，2024年2月25日，星期天101第101页,共115页，2024年2月25日，星期天102肺叶切除（袖状切除）Lobectomy第102页,共115页，2024年2月25日，星期天103隆突成型术第103页,共115页，2024年2月25日，星期天104全肺切除pneumonectomy第104页,共115页，2024年2月25日，星期天105楔型切除